Наредба №18 от 20 юни 2005 Г. За критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

6.1.2. провежда практически упражнения от организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.

6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд. (А)

6.3. В медико-диагностичната лаборатория:

6.3.1. има програма за профилактика на вътреболничните инфекции и Правила за дезинфекция, стерилизация, дезинтоксикация и деструкция на биологични материали, утвърдени от управителя;

6.3.2. всички работещи в медико-диагностичната лаборатория са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;

6.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от ръководителя.

6.4. Медико-диагностичната лаборатория има разработени мерки при възникване на инцидент в лабораторията.

6.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.

Направление № 2
Оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Достъп до пациентите
Оценъчни показатели - 3
1.1. Медико-диагностичната лаборатория осигурява възможност на гражданите за получаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видовете медицинска дейност, реда и условията, при които я предоставя.

1.2. Медико-диагностичната лаборатория информира потребителите на медицински услуги за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели.

1.3. В медико-диагностичната лаборатория съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания.
Критерий № 2
Информираност на пациентите
Оценъчни показатели - 7
*2.1. Медико-диагностичната лаборатория предоставя на пациента информация за:

3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;

3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията;

3.1.3. вътрешния ред в медико-диагностичната лаборатория, с който следва да се съобразява пациентът и неговият придружител;

3.1.4. други медико-диагностични лаборатории, които предлагат медицински дейности, които не се извършват в лечебното заведение.

2.2. Лабораторният лекар информира:

2.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да се приложат;

2.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за резултатите от проведеното изследване.

2.3. Медико-диагностичната лаборатория е създала условия за зачитане правата и достойнството на пациента, като:

2.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;

2.3.2. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се иска неговото съгласие;

2.3.3. се уважава религията му;

2.3.4. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването на прилаганите му диагностични услуги, след като бъде писмено информиран за рисковете.

2.4. В медико-диагностичната лаборатория има вътрешен ред за проучване удовлетвореността на пациентите.

*3.2. В определените с нормативен акт случаи пациентът (и/или неговият законен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), който разполага с необходимата информация, изразява своето писмено съгласие за извършване на съответните диагностични процедури.

4.1.1. получава указания за други услуги, от които се нуждае;

4.1.2. получава препис от резултатите от извършените изследвания с референтните стойности на лабораторията.

4.2. Получаването на резултатите от извършените изследвания се осъществява по писмено установен ред.

(*) Забележки:

1. Показателите, означени със знак "*", са задължителни.

- от 40 точки (91%) до 44 точки (100%) - отлична оценка за срок пет години;

- от 36 точки (81%) до 39 точки (90%) - много добра оценка за срок четири години;

- от 22 точки (50%) до 35 точки (80%) - добра оценка за срок три години;

- при изпълнени всички задължителни показатели и под 22 точки (50%) - средна оценка за срок две години;

- при липса дори на един задължителен показател - лоша оценка за срок една година.

Приложение № 5 към чл. 21, т. 5
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ДИАЛИЗНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИАЛИЗНИ КЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ) КЪМ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ДИАЛИЗНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИАЛИЗНИ КЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ, СЕКТОРИ) КЪМ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Направление № 1
Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Управление на лечебното заведение
Показатели - всички са задължителни
*1.1. Извършваната дейност от диализния център съответства на дейността, вписана в разрешението за дейност. (А)

*1.2. Фактическата структура отговаря на посочената в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред и е в съответствие с правилника за устройството и дейността на диализните центрове, издаден от министъра на здравеопазването.

*1.3. Диализният център се управлява съгласно Търговския закон и ЗЛЗ от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. (А)

*1.4. Диализната клиника (отделение) се управлява от лице, което отговаря на нормативните изисквания за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. (Б)

*1.5. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи.

*1.6. Разработени са и са въведени в действие правила за координация и взаимодействие между диализната и другите структури.

*1.7. Наличие на програма за развитие и управление на диализния център, включващ (А):

1.7.1. визия, цели и задачи;

1.7.2. анализ на дейността;

1.7.3. насоки за развитие.

*1.8. Диализна структура, която не извършва съдов достъп и лечение на усложненията му, осигурява извършването на тези дейности по договор, с лечебни заведения за болнична помощ, които извършват тези дейности.
Критерий № 2
Управление на човешките ресурси
Показатели - всички са задължителни
*2. Програма за курсовете на специализиращите лекари и за продължително обучение. (А)
Критерий № 3 (к.т. x 2)
Съответствие на материално-техническата база, медицинската апаратура и инструментариум с вида и предмета на дейност
Оценъчни показатели - 6
*3.1. Наличие на заключения от органите на

РИОКОЗ съобразно действащите в страната здравни норми и изисквания.

*3.2. Наличие на минимални оборудване, апаратура и инструментариум:

3.2.1. при трисменен режим - един диализен апарат на 5 пациента, при двусменен режим - на 3,5 пациента;

3.2.2. диализните апарати са с обемен контрол на ултрафилтрацията;

3.2.3. стерилизация на диализната апаратура след всяка диализна смяна;

3.2.4. вода за диализа: обработка с обратна осмоза;

3.2.5. диализни концентрати: ацетатни разтвори;

3.2.6. консумативните материали за диализа се използват еднократно;

3.2.7. диализните мембрани са с висока биосъвместимост и пропускливост;

3.2.8. продължителна амбулаторна перитонеална диализа: периодично тестуване на функцията на перитонеалната мембрана;

3.2.9. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, на отделни апарати, на HIV - на отделни апарати и в отделни помещения.

3.3. Наличие на допълнителни оборудване, апаратура и инструментариум:

3.3.1. резервен диализен апарат на 8 - 10 диализни поста;

3.3.2. профилиране на ултрафилтрация и електролитен състав на диализния разтвор и антибактериален филтър на диализния път;

3.3.3. диализни концентрати: бикарбонатни разтвори;

3.3.4. перитонеална диализа: разтвори с глюкозни полимери при нужда;

3.3.5. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, в отделни помещения.

3.4. На наличната медицинска апаратура се извършва периодична профилактика и поддръжка.
Критерий № 4
Информационно осигуряване
Показатели - всички са задължителни
*4. В диализната структура има информация за:

4.1. използваемостта на капацитета;

4.2. наличност и движение на лекарствата и консумативите;

4.3. продължителност на живота при поддържаща диализа;

4.4. смъртност на пациентите на поддържаща хемодиализа с клинична и патологоанатомична диагноза за причината на смъртта;

4.5. инфекции на централни венозни катетри и PTFE протези;

4.6. наличност и технологичните данни на медицинска апаратура - модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство, амортизируема стойност.
Критерий № 5
Дейности за подобряване на качеството
Оценъчни показатели - 2
5.1. Ръководителят на диализната структура анализира, контролира и предприема действия относно: вида и обема на осъществяваната дейност; процент болни, лекувани с бикарбонатна диализа; случаите с необичайни отклонения в процеса "хемодиализа" от клинично и техническо естество; адекватност на диализата на всеки пациент (степен на намаление на уреята над 65% и хемоглобин над 110); еднократната употреба на диализните консумативи; постоянен контрол на качеството на водата и на всички системи за сигурност в диализните апарати.

5.2. Ръководителят или главната (старшата) медицинска сестра осъществява контрол по качеството на общите и специфични грижи, извършвани от медицинските специалисти.

6.1.1. има план за защита при бедствия;

6.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.

6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд. (А)

6.3. В диализната структура:

6.3.1. ръководителят ежегодно утвърждава програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;

6.3.2. се отчитат референтни стойности на регистрираните ВБИ - 10% ± 5;

6.3.3. всички работещи са запознати срещу подпис със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;

6.3.4. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от ръководителя, а периодичният от комисия за борба с вътреболничните инфекции.

6.4. Пациентите след писмено информирано съгласие се изследват за:

6.4.1. хепатит В и С - на шест месеца;

6.4.2. HIV - веднъж годишно.

6.5. При отказ на пациентите от изследване на хепатит В и С лечебният подход към тях е като към инфектирани.

6.6. Пациентите на диализно лечение да са ваксинирани срещу хепатит В.

6.7. Персоналът, който работи в контакт с пациенти, апарати и материали:

6.7.1. се ваксинира срещу хепатит В (минимум 80% е ваксиниран);

6.7.2. се изследва веднъж годишно за хепатит В и при показания за хепатит С, при информирано съгласие за HIV.

6.8. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.

Направление № 2
Оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Достъп на пациентите
Оценъчни показатели - 5
1.1. Диализната структура информира пациента относно:

1.1.1. видовете и спецификата на медицинските, административните и други услуги, които предлага;

1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните дейности.

1.2. Диализната структура осигурява възможност на гражданите за получаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видовете медицинска помощ, реда и условията, при които я предоставя.

1.3. Диализният център информира пациентите за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели. (А)

1.4. В диализната структура съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания.

2.2. Диализните предписания се определят от нефролог или началника на диализната структура.

2.3. Диагностично-лечебната дейност на пациенти в диализната структура е обезпечена с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния.

2.4. Диализната структура разполага с помощни средства за трудноподвижни пациенти.

3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;

3.1.2. вътрешния ред в диализната структура, с който следва да се съобразяват пациентът и неговият придружител.

3.2. Лекуващият лекар информира:

3.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за здравното му състояние, предимствата и недостатъците на отделните видове диализни методи;

3.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.

3.3. Диализната структура е създала условия за зачитане правата и достойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като: