Наредба №18 от 20 юни 2005 Г. За критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

- от 40 точки (91%) до 44 точки (100%) - отлична оценка за срок пет години;

- от 36 точки (81%) до 39 точки (90%) - много добра оценка за срок четири години;

- от 22 точки (50%) до 35 точки (80%) - добра оценка за срок три години;

- при изпълнени всички задължителни показатели и до 22 точки (50%) - средна оценка за срок две години;

- при липса дори на един задължителен показател - лоша оценка за срок една година.

Приложение № 6 към чл. 21, т. 6
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ТЪКАННИ БАНКИ
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА ДЕЙНОСТ НА ТЪКАННА БАНКА
Направление № 1
За оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравни услуги
Критерий № 1
Управление на тъканна банка
Показатели - всички са задължителни
*1.1. Лечебното заведение изпълнява дейностите си в съответствие с разрешението за осъществяване на дейност, удостоверението от Изпълнителната агенция по трансплантация за дейности по трансплантация съгласно чл. 13 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

*1.2. Лечебното заведение се управлява съгласно нормативната уредба от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване.

*1.3. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение.

*1.4. Разработени са и са въведени в действие правила за координация и взаимодействие между отделните структури на лечебното заведение.

*1.5. Наличие на програма за развитие и управление на лечебното заведение, включваща:

1.5.1. визия, цели и задачи на лечебното заведение;

1.5.2. анализ на дейността на лечебното заведение;

1.5.3. насоки за развитие.

РИОКОЗ съобразно действащите в страната здравни норми и изисквания.

3.2. На наличната апаратура се извършва периодична профилактика и поддръжка.
Критерий № 4
Информационно осигуряване на управлението (к.т. x 4)
Оценъчни показатели - 12
4.1. В лечебното заведение има информационна система, съдържаща данни:

4.1.1. за използваемостта на капацитета;

4.1.2. от физикален преглед на всеки донор;

4.1.3. за основно заболяване, причина за смъртта и патологоанатомична диагноза на донора;

4.1.4. от резултати от параклинични и други изследвания на донора;

4.1.5. за използваната терапия, вкл. и оперативни интервенции;

4.1.6. от резултати от извършени серологични и други изследвания;

4.1.7. за формуляр за съгласие от близките на донора за вида на взетата тъкан;

4.1.8. за формуляр за справка от Изпълнителната агенция по трансплантации за изразената воля за донорство на починалото лице;

4.1.9. за оценката на взетата кръв и начина на обработка, преработка, консервиране и съхранение на тъканта;

4.1.10. за дистрибуцията на съответната тъкан и резултатите от клиничното приложение на тъканта;

4.1.11. за протоколи за бракуване или унищожаване на тъканта, в които са посочени причините за това.

4.2. В лечебното заведение има информация за наличност и технологични данни на медицинската апаратура.
Критерий № 5
Дейности за подобряване на качеството (к.т. x 4)
Оценъчни показатели - 8
5.1. Лечебното заведение притежава, спазва и прилага стандартни оперативни процедури, представляващи последователност от дейности, насочени към качественото осъществяване на цялостния трансплантационен процес от донора до реципиента.

5.2. В лечебното заведение се спазват изискванията за:

5.2.1. вътрешен контрол на дейностите;

5.2.2. външен контрол на дейностите.

5.3. В лечебното заведение се анализират протоколи за инциденти и нежелани странични ефекти, в които са документирани необичайни отклонения в технологичния процес от всякакъв характер.

5.4. В лечебното заведение се анализират:

5.4.1. съответствието на планираните и реализираните донори;

5.4.2. брой донори на милион население на година спрямо средните европейски нива към настоящия момент;

5.4.3. използваемостта и медицинската ефективност на тъканите, клетките или алографт-продуктите в страната;

5.4.4. използваемостта и медицинската ефективност на тъканите, клетките или алографт-продуктите в страните от Европейския съюз.

6.1.1. има план за защита при бедствия;

6.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.

6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд.

6.3. Минимум 80% от персонала е имунизиран срещу хепатит В.

6.4. След информирано съгласие персоналът се изследва веднъж годишно за хепатит В и С и HIV.

6.5. Лечебното заведение изпълнява собствената програма за управление на биологичните отпадъци.

Забележка. Показателите, означени със знак "*", са задължителни.

- от 44 точки (91%) до 48 точки (100%) - отлична оценка за срок пет години;

- от 39 точки (81%) до 43 точки (90%) - много добра оценка за срок четири години;

- от 24 точки (50%) до 38 точки (80%) - добра оценка за срок три години;

- при изпълнени всички задължителни показатели и до 24 точки (50%) - средна оценка за срок две години;

- при липса дори на един задължителен показател - лоша оценка за срок една година.

Приложение № 7 към чл. 21, т. 7
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ДОМОВЕ ЗА МЕДИКО-СОЦИАЛНИ ГРИЖИ ЗА ДЕЦА
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА ДЕЙНОСТ НА ДОМ ЗА МЕДИКО-СОЦИАЛНИ ГРИЖИ
Направление № 1
Оценяване на условията и средствата, с които се оказват медико-социални грижи
Критерий № 1
Управление на дом за медико-социални грижи
Показатели - всички са задължителни
*1.1 Лечебното заведение изпълнява дейностите си в съответствие с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред, Наредба № 29/1999 г., Правилника за устройството и дейността на домовете за медико-социални грижи за деца и Наредба за критерии и стандарти за социални услуги за деца.

*1.2. Лечебното заведение се управлява съгласно нормативната уредба от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване.

*1.3. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение и са съобразени с Етичен кодекс за работещи с деца.

*1.4. В лечебното заведение със заповед на директора има създадени комисии, които работят по утвърдени правилници и отчитат дейността си с протоколи от проведени заседания: медицински съвет, лечебно-контролна комисия, съвет за здравни грижи, комисия за борба с вътреболничните инфекции.

*1.5. Разработени са и са въведени в действие правила за координация и взаимодействие между отделните структури на лечебното заведение.

*1.6. Наличие на програма за развитие и управление на лечебното заведение, включваща:

1.6.1. визия, цели и задачи на лечебното заведение;

1.6.2. анализ на дейността на лечебното заведение;

1.6.3. насоки за развитие.
Критерий № 2
Управление на човешките ресурси
Показатели - всички са задължителни
*2. Програма за специализация на лекарите и за продължително обучение.
Критерий № 3
Съответствие на материално-техническата база и инструментариум с вида и предмета на дейност (к.т. x 2)
Оценъчни показатели - 2
*3.1. Наличие на заключения от органите на

РИОКОЗ съобразно действащите в страната здравни норми и изисквания.

3.2. Съответствие на наличната медицинска апаратура и оборудване:

3.2.1. с минималните изисквания по медицински стандарти;

3.2.2. при липса на медицински стандарти се спазват изискванията за изпълнение на дейностите по собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми), доказано с документирани проверки на лечебно-контролната комисия.

3.3. На наличната медицинска апаратура се извършва периодична профилактика и поддръжка.

4.1.1. използваемостта на капацитета на лечебното заведение;

4.1.2. оптимизиране на дейностите - медицински, профилактични, рехабилитационни, педагогически, икономически;

4.1.3. качествените резултати от дейността;

4.1.4. складовата наличност и движението на храни, лекарства, консумативи и други материали;

4.1.5. наличност и технологични данни на медицинската апаратура - модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство, амортизируема стойност.

4.2. Анализираната информация за дейността на цялото лечебно заведение и отделните й структури се обсъжда всяко шестмесечие на заседание на Медицинския съвет, последвано от управленски решения.
Критерий № 5
Дейности по медицински стандарти и изисквания за осъществяване специфични грижи за деца (к.т. x 2)
Оценъчни показатели - 3
5.1. Дейността в лечебното заведение се осъществява съгласно:

5.1.1. минималните изисквания на медицинските стандарти;

5.1.2. на собствените диагностично-терапевтични алгоритми и технически фишове.

5.2. Социалната дейност в ДМСГД се осъществява съобразно изискванията на Стандарти за социални услуги за деца.

5.3. Участието в процедурата по осиновяването на децата се извършва съгласно законоустановения ред и са въведени мерки за спазване на тайната на осиновяването.
Критерий № 6
Дейности за подобряване на качеството (к.т. x 2)
Оценъчни показатели - 5
6.1. Директорът на дома анализира, контролира и предприема действия относно: вида и обема на осъществяваните медицински дейности; специфичните грижи за деца; участието в процедурата по осиновяване.

6.2. В лечебното заведение се осъществява:

6.2.1. преглед и обсъждане на клиничните случаи;

6.2.2. анализ на смъртността;

6.2.3. анализ на обема и качеството на съпътствуващите специфични здравни грижи;

6.2.4. анализ на резултатите от педагогическата и психологическата работа.

7.1.1. има план за защита при бедствия;

7.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.

7.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд.

7.3. В лечебното заведение:

7.3.1. директорът ежегодно утвърждава програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;

7.3.2. всички работещи са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;

7.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от началници на отделения, а периодичният - от комисия за борба с вътреболничните инфекции.

7.4. Лечебното заведение изпълнява собствената програма за управление на болничните отпадъци.

7.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.

Направление № 2
Оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравни услуги и специфични грижи за деца
Критерий № 1
Достъп до дома за медико-социални грижи
Оценъчни показатели - 3
*1.1. Лечебното заведение информира потребителите за:

1.1.1. видовете и спецификата на административните и други услуги, които предлага лечебното заведение;

1.1.2. условията и реда за извършване на медицинските и социалните дейности.

1.2. Лечебното заведение осигурява възможност на гражданите за получаване на информация по телефон и/или чрез web страница.

1.3. Лечебното заведение информира потребителите на медицински услуги за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели.

1.4. Лечебното заведение осигурява удобен транспорт до масовите детски заведения и лечебните заведения за консултативна извънболнична и болнична помощ.

*2.2. Приемът на деца в жилищния блок се извършва съгласно условията и реда, определени с нормативните актове.

*2.3. В дома за медико-социални грижи е утвърдена писмена инструкция за условията и реда за прием на деца, нуждаещи се от продължително медицинско наблюдение, лечение, рехабилитация, специфични грижи за хронично болни и за отглеждане на деца в социален риск.

2.4. В заведението се извършва (при необходимост) по време на приема на детето частична, съответно пълна, санитарна обработка, като за целта са осигурени необходимите съоръжения, дезифенкционни и обезпаразитяващи препарати, подсушаващи материали и др.

2.5. Приемът на рискови деца задължително се предшества от настаняване в приемно-изолационен сектор.

2.6. Приемът на деца за алтернативни на институционалния тип грижи (в дневни центрове,седмична грижа) се извършва по ред, определен от Правилника за вътрешния ред на лечебното заведение.

3.1.1. лицата, които участват в изследванията, лечението на заболяването му и в прилагането на свързаните с тях общи и специфични сестрински грижи;

3.1.2. лицата, които участват в отглеждането, възпитанието и рехабилитацията на детето.

3.2. Заведението информира родителите или законните представители на детето за:

3.2.1. реда, който трябва да спазват при посещения;

3.2.2. задълженията им за спазване на изискванията за чистота, тишина и забрана на тютюнопушенето на територията на лечебното заведение.

3.3. Лекуващият лекар дава подходяща информация за здравословното състояние на детето, за вида и обема на лечебните и рехабилитационните процедури, които трябва да му се приложат, и за резултата от тях, за физическото му и психомоторно развитие:

3.3.1. родителите или законния представител, ако има такъв;

3.3.2. социалната служба, настанила детето.

3.4. Домът за медико-социални грижи има и изпълнява ясно разписани правила за получаване на информирано съгласие от родителя или законния представител на детето относно провеждането на предстоящи диагностични, лечебни процедури, за ползите и рисковете от тях и за съществуващи алтернативи.

*3.5. В определените с нормативен акт случаи заведението взема писменото съгласие на родителя на детето или законния му представител за извършване на съответните процедури и интервенции.
Критерий № 4
Планиране на индивидуални грижи, диагностични и лечебни процедури
Показатели - всички са задължителни
*4. Домът за медико-социални грижи изпълнява утвърдени от директора правила за съставяне на индивидуален проект за развитие на детето. Правилата включват:

4.1. системно организиране на педагогическа и психологическа дейност, общуване с децата с цел оптимална социализация и психо-социална рехабилитация при прилагане на принципа за индивидуален подход;

4.2. планиране на предстоящи диагностични изследвания и лечебни въздействия, общи и специфични съпътстващи грижи за всяко дете;

4.3. поименния състав на екипа, който извършва медицински процедури и съпътстващи грижи;

4.4. координацията на медицинските процедури и съпътстващите ги общи и специфични грижи;

4.5. съставяне на диференциално-диагностичен план;

4.6. график за извършване на диагностичните изследвания и консултации с други специалисти;

4.7. очакван резултат от планираните медицински действия.

5.2. Резултатите от изпълнението на тази политика се подлагат на анализ, съпроводен с решения за оптимизирането им от: мултидисциплинарния екип; медицинския съвет, лечебно-контролната комисия, комисията за борба с вътреболничните инфекции и съвета по здравни грижи - всяко шестмесечие.

*5.3. В дома се извършват и оценяват следните медицински дейности:

5.3.1. профилактични прегледи - степен на обхващаемост;.

5.3.2. диспансеризация - степен на обхващаемост;

5.3.3. специфична имунопрофилактика чрез обхващане със задължителни имунизации - степен на обхващаемост;

5.3.4. оценка на нервно-психическото развитие и резултатите от възпитателната дейност;

5.3.5. прилагане на допълнителни диагностични и скринингови изследвания - видове и обхващаемост;

5.3.6. лечебното заведение отчита резултати от рехабилитация на деца с увреждания;

5.3.7. лечебното заведение отчита лечение на деца с хронични заболявания по:

5.3.7.1. изход от заболяването;

5.3.7.2. леталитет;

5.3.7.3. съвпадение на предварителната с окончателна клинична диагноза;

5.3.8. лечебното заведение отчита:

5.3.8.1. заболеваемост от чревни инфекции;