Наредба №18 от 20 юни 2005 Г. За критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

Приложение № 9 към чл. 22, ал. 1, т. 4

*2. Осигуреност с персонал:

2.1. началник със специалност по профила на клиниката (отделението);

2.2. броят на лекарите с придобита специалност и общият брой на лекарите в структурата съответстват на изискванията за съответното ниво на компетентност, определено в разрешението за дейност;

2.3. съотношението на лекари към медицински специалисти съответства на изискването в медицинския стандарт.

*3. Оборудване за лечение на критични нарушения в жизненоважните функции на пациенти и набор с лекарства за спешни състояния според спецификата на клиниката (отделението).

*4. Спазва се правилник за устройството и вътрешния ред на клиниката (отделението).

*5. Спазват се правила за взаимовръзка и комуникация с диагностичните и лечебните структури в лечебното заведение.

*6. Има сигнализираща система за осигуряване на бърз контакт с медицински специалисти и лекари при възникнали спешни състояния.

7. В клиниката (отделението) се събира и анализира информация и управлението на структурата се извършва на базата на данните за:

7.1. движението на пациентите (постъпили, приведени в други медицински структури, приведени в други лечебни заведения и причините за това, изписани, починали);

7.2. използваемостта на капацитета;

7.3. средната продължителност на болничния престой (отнася се за структури с легла);

7.4. предоперативен престой и оперативна активност (отнася се за медицински структури с хирургически профил), структура на операциите по вид и обем;

7.5. резултатите от проведеното лечение и периодичен анализ на настъпилите усложнения по време на болничния престой;

7.6. повторен прием на пациенти и причините за него.

*8. В клиниката (отделението) има създаден ред за спазване правилата на лечебното заведение за:

8.1. прием на пациентите и информирането им за техните права и задължения;

8.2. получаването на писмено съгласие преди извършване на лечебни и оперативни дейности;

8.3. водене, съхраняване и защита на пациентното досие и информацията в него;

8.4. реда за снабдяване с лекарства, консумативи, кръв и кръвни съставки;

8.5. провежданата антибиотична политика;

8.6. изправност на техниката и поддържане на нивото на персонала за безопасна практика и сигурност на пациентите.

*9. Клиниката/отделението има осигурени допълнителни условия (други диагностични структури) съгласно изискванията на медицинския стандарт за осъществяване на дейността си. Има ясно разписани правила за осъществяване на взаимодействието с тях.

*10. Структурата разполага с минимална апаратура съгласно изискването на медицинския стандарт.

*11. Съгласно предмета на дейността си клиниката (отделението) има създаден ред за изпълнение на дейностите съобразно изискванията на медицинските стандарти.

12. Имат разработени собствени алгоритми, съобразени с особеностите и възможностите на структурата.

13. В клиниката (отделението) се регистрират ВБИ съобразно изискванията на медицинския стандарт за ВБИ/проверка на изискванията за % на регистрирани ВБИ за вида отделение - препоръчителни граници за клиника (отделение) по анестезия и/или интензивно лечение - 30 % ± 10; за рискови клиники (отделения) - хирургични, хематологични, урологични, АГ, неонатология, хемодиализа - 10 % ± 5; за останалите отделения - 1 %.

14. Има човешки ресурси (брой и квалификация) над минималните изисквания по медицински стандарт.

15. Има медицински специалисти над минималното съотношение лекари:медицински специалисти в съответния стандарт.

16. Има създаден ред за ограничаване на антибиотичното лечение без етиологично уточняване (разписани са правила за изключенията), отразява се процентът на лекуваните с антибиотик след етиологично уточняване.

17. Броят на лекарите с придобита специалност и общият брой на лекарите в структурата са над изискванията за съответното ниво на компетентност, определено в разрешението за лечебна дейност.

18. Има дейност над изискванията за минимален обем по медицински стандарт за определеното им ниво на компетентност в разрешението за лечебна дейност.

19. Една от структурите, които са допълнително условие за фукционирането на структурата (други диагностични структури) съгласно изискванията на медицинския стандарт, е от по-високо ниво на компетентност (не се прилага показателят за трето ниво на компетентност).

20. Другите структури, които са допълнително условие за фукционирането на структурата (други диагностични структури) съгласно изискванията на медицинския стандарт, са от по-високо ниво на компетентност (не се прилага показателят за трето ниво на компетентност).

21. Една от структурите, които се допуска да са разположени "на територията на населеното място" и са допълнително условие за фукционирането на структурата (други диагностични структури)съгласно изискванията на медицинския стандарт, е разкрита на територията на лечебното заведение.

22. Всички структури, които се допуска да са разположени "на територията на населеното място" и са допълнително условие за фукционирането на структурата (други диагностични структури) съгласно изискванията на медицинския стандарт, са разкрити на територията на лечебното заведение.

23. Възникнали септични странични реакции и усложнения при извършване на диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури се документират.

24. Лечебното заведение разполага със собствена микробиологична лаборатория.
Специфични задължителни показатели за дейности, отнасящи се за центрове за психично здраве, центрове за кожно-венерически заболявания, комплексни онкологични центрове и при осъществяване на дейности по диспансеризация на болни с психични заболявания, кожно-венерически заболявания, онкологични заболявания и пневмо-фтизиатрични заболявания в специализирани болници и медицински центрове.
*1. Лечебното заведение осъществява анализи съгласно предмета на дейност, които включват:

1.1. характеристика на обслужваното население;

1.2. оценка на заболеваемостта;

1.3. оценка на болестността;

1.4. оценка на смъртността;

1.5. оценка на профилактичните и скрининговите дейности;

1.6. оценка на дейности по ранна диагностика на заболяванията;

1.7. оценка на целия обем от консултативна и лечебна дейност;

1.8. оценка на диспансерното наблюдение на болните.

*2. В лечебното заведение работи по утвърдени правила комисия/комитет, осигуряваща комплексен подход при диагностиката и лечението на пациентите.

*4. Диагностичната дейност гарантира окончателна диагноза, включваща характеристика и стадий на заболяването.

*5. Извършва се на всяко тримесечие аналитична оценка на диспансеризацията, включваща:

5.1. регистрирани нови случаи със заболявания общо и по диагнози;

5.2. диспансеризирани болни общо и по диагнози;

5.3. наблюдение на диспансеризираните болни;

5.4. снети от диспансерно наблюдение по причини;

5.5. изпълнение на писмено установени правила за водене и съхранение на документацията по диспансерното наблюдение на болните;

5.6. регистрация (воденето на регистъра) на диспансеризираните болни.

Оценъчни показатели - 12

2. Звеното разполага със следните зони:

2.1. зона за получаване и складиране на чист нестерилен материал;

2.2. зона за получаване на употребявани материали, осигурена със средства за предварителната им дезинфекция;

2.3. зона за измиване;

2.4. зона за подготовка и опаковка на материалите, подлежащи на стерилизация;

2.5. склад за стерилни материали;

2.6. зона за предаване и изпращане на стерилния материал;

2.7. съблекалня, баня, тоалетна и помещение за отдих на персонала.

3. Звеното за централна стерилизация разполага с апаратура, задоволяваща нуждите на всички звена със стерилни материали 24 часа в денонощието.

4. Осъществява се на място или чрез договаряне с друго лечебно заведение газова стерилизация на термолабилни материали.

5. В звеното се изпълняват писмени правила, отнасящи се до вида на обработката, на която се подлага материалът, системата за опаковка на хирургичния и другия стерилен материал, датата на извършената стерилизация и системата за химичен и микробиологичен контрол на стерилизационния процес.

6. Персоналът, ангажиран с процеса на стерилизация, притежава документ за правоспособност.
Специфични показатели за дейността на аптека на лечебно заведение

Оценъчни показатели - 16

2. Организацията на дейността в аптеката осигурява възможност за осъществяване на следните функции:

2.1. изработване и актуализиране на списъка с основните лекарствени продукти, с които работи лечебното заведение;

2.2. управление и разпределение на лекарствата;

2.3. съхранение на лекарствата в съответствие с условията, определени в разрешението за употреба;

2.4. осигуряване на необходимата лекарствена и терапевтична информация за всички медицински специалисти от лечебното заведение.

3. Аптеката притежава и изпълнява утвърдени писмени правила, отнасящи се до:

3.1. условия и ред за работа;

3.2. закупуване, получаване и приготвяне на лекарствата;

3.3. съхранение на лекарствата;

3.4. получаване и разпределение на лекарствата в отделенията;

3.5. определяне и разпределение на лекарствата;

3.6. контрола на сроковете на годност и спазване на условията за съхранение;

3.7. контрола на лекарствата, които съдържат отровни вещества и вещества от приложения 2 и 3 към чл. 3 ЗКНВП;

3.8. получаване, съхранение и изразходване на лекарства, получени от хуманитарна помощ.

4. Аптеката провежда контрол върху попълнението на спешните медицински шкафове в медицинските структури на лечебното заведение с необходимите лекарствени продукти, начина на съхраняването и сроковете им за годност.

5. Управителят на аптеката е член на комисията по лекарствена политика.

6. Поне веднъж годишно се осигурява посещение на съответни курсове, свързани с повишаване професионалната квалификация на работещите в аптеката и познаването на нормативната база, свързана с дейността им.

7. В лечебното заведение се провеждат най-малко един път на тримесечие клинико-фармакологични срещи между лекарите от медицинските структури и фармацевтите от аптеката по тематично подбрани въпроси на лекарствената терапия.

*8. В лечебното заведение се извършва веднъж на три месеца проверка на съхранението и срока на годност на лекарствата, намиращи се в отделенията.

Оценъчни показатели - 11

2. Административно-стопанският блок осъществява дейности по:

2.1. икономическо, бюджетно и финансово управление;

2.2. актуализация на щатно разписание и лични досиета на служителите;

2.3. водене на входяща и изходяща кореспонденция;

2.4. поддръжка и ремонт на материално-техническа база;

2.5. спазване на правилата за безопасност и сигурност на пациенти и персонал;

2.6. водене и осчетоводяване на приходи по източници на финансиране и разходи по икономически елементи за лечебното заведение и за всяка клиника (отделение);

2.7. координация на процесите за предоставяне на общи услуги на пациентите и персонала.

3. Обучение и квалификация на персонала от административно-стопанския блок.

4. Административно-стопанският блок изготвя годишен отчет за състоянието на човешки, финансови и материални ресурси на лечебното заведение.

5. Административно-стопанският блок осъществява своевременно доставки на материали, енергия, вода.

6. Административно-стопанският блок изготвя текущи и периодични статистически отчети за цялостната медицинска и финансово-икономическа дейност на лечебното заведение и за всяка клиника (отделение).

Приложение № 10 към чл. 28, ал. 2

Попълва се таблицата за оценяване по съответните приложения № 1 - 8.

Оценяването се извършва в следната последователност:

1. Оценяване (проверка за изпълнението) на задължителните показатели.

При неизпълнение на един задължителен показател се поставя лоша оценка за цялостната медицинска дейност на лечебното заведение (за отделната медицинска дейност на медико-диагностичните лаборатории на лечебните заведения, диализните клиники (отделения) и клиниките (отделенията) по трансфузионна хематология) и последващо оценяване не се извършва.

2. Оценяване (проверка) на изпълнението на оценъчните показатели.

3. Изчисляване в проценти на съотношението между броя на изпълнените оценъчни показатели и общия брой оценъчни показатели в рамките на всеки критерий.

4. Броят точки на всеки критерий се изчислява в съответствие с таблица № 1.

5. Оценката на критерия се формира, като определеният брой точки се умножи по предвидения коефициент на тежест в съответната таблица за оценяване.

6. Крайната оценка представлява сбор от оценките на всички критерии и се определя в съответствие със скалата за оценяване по съответните приложения № 1 - 8.

II. Оценяване на отделни дейности

При оценяване на показателите се вземат предвид само тези показатели, които са относими за съответния вид структура.

Оценяването на отделни медицински дейности се извършва на отделения (клиники) без оглед на неговия клиничен профил, без диализни клиники (отделения) и клиники (отделения) по трансфузионна хематология.

Оценяването на медицински дейности на отделения (клиники) се извършва по показателите от приложение № 9 в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на задължителните показатели за отделение или клиника; при неизпълнение на един задължителен показател на отделението (клиниката) се поставя лоша оценка за срок една година;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на оценъчните показатели;

в) оценката представлява процентното изпълнение на броя на изпълнените оценъчни показатели спрямо общия брой оценъчни показатели, изчислено в проценти; при максимален брой изпълнени показатели процентното изпълнение е 100 %;

г) оценката за дейността на отделение (клиника) се изчислява съобразно приложената сборна скала за оценяване:

- при изпълнени всички задължителни показатели и под 50 % от останалите оценъчни - средна оценка за срок две години;

- от 50 до 80 % - добра оценка за срок три години;

- от 81 до 90 % - много добра оценка за срок четири години;

- от 91 до 100 % - отлична оценка за срок пет години.
III. Оценяване на центрове за психично здраве и центрове за кожно-венерически заболявания.

Оценяването се извършва в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на оценяване (проверка на изпълнението) на специфични задължителни показатели по приложение № 9 при неизпълнение на един задължителен показател се поставя лоша оценка за срок една година и оценяване по приложения № 1 или № 2 не се извършва;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на задължителните показатели от приложения № 1 или № 2; при неизпълнение на един задължителен показател се поставя лоша оценка за срок една година;

в) оценяване (проверка за изпълнението) на оценъчните показатели по приложения № 1 или № 2;

г) изчисляване на съотношението между броя на изпълнените оценъчни показатели и общия брой оценъчни показатели в рамките на всеки критерий в проценти;

д) броят точки на всеки критерий се изчислява в съответствие с таблица № 1 (т. I);

е) оценката на критерия се формира, като определеният брой точки се умножи по предвидения коефициент на тежест в съответната таблица за оценяване;

ж) крайната оценка представлява сбор от оценките на всички критерии и се определя в съответствие със скалата за оценяване по приложение № 2.
IV. Оценяване на комплексни онкологични центрове

Оценяването се извършва в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на специфични задължителни показатели за дейности, отнасящи се за комплексни онкологични центрове по приложение № 9: при неизпълнение на един задължителен показател на лечебното заведение се поставя лоша оценка за срок една година и последващо оценяване не се извършва;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на задължителните показатели от приложение № 1; при неизпълнение на един задължителен показател на дейността се поставя лоша оценка за срок една година;

в) оценяване (проверка за изпълнението) на оценъчните показатели по приложение № 1;

г) изчисляване в проценти на съотношението между броя на изпълнените оценъчни показатели и общия брой оценъчни показатели в рамките на всеки критерий;

д) броят точки на всеки критерий се изчислява в съответствие с таблица № 1 (т. I);

е) оценката на критерия се формира, като определеният брой точки се умножи по предвидения коефициент на тежест в съответната таблица за оценяване;

ж) крайната оценка представлява сбор от оценките на всички критерии и се определя в съответствие със скалата за оценяване по приложение № 1.
V. Оценяване на отделната медицинска дейност на отделение/клиника при осъществяване на дейности по диспансеризация на болни с онкологични заболявания, психични заболявания, кожно-венерически заболявания и пневмо-фтизиатрични заболявания в специализирани болници:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на оценяване (проверка на изпълнението) на специфични задължителни показатели при осъществяване на дейности по диспансеризация по приложение № 9; при неизпълнение на един задължителен показател се поставя лоша оценка за срок една година и оценяване по показатели, приложими за клиника (отделение) без оглед на неговия клиничен профил по приложение № 9, не се извършва;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на задължителните показатели за отделение или клиника без оглед на неговия клиничен профил по приложение № 9; при неизпълнение на един задължителен показател на отделението (клиниката) се поставя лоша оценка за срок една година;

в) оценяване (проверка на изпълнението) на оценъчните показатели за отделение или клиника без оглед на неговия клиничен профил по приложение № 9;

г) оценката се формира съгласно т. II (букви "в" и "г").
VI. Оценяване на изпълнението при осъществяване на дейности по диспансеризация на болни с онкологични заболявания, психични заболявания, кожно-венерически заболявания и пневмо-фтизиатрични заболявания в медицински центрове:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на специфични задължителни показатели при осъществяване на дейности по диспансеризация по приложение № 9; при неизпълнение на един задължителен показател се поставя лоша оценка за срок една година и оценяване по показатели по приложение № 2 не се извършва на медицински център;

б) оценяване по приложение № 2.
VII. Оценяване изпълнението на отделните медицински дейности на структури на диагностично-консултативни центрове, медицински центрове, медико-дентални центрове, центрове за психично здраве и центрове за кожно-венерически заболявания, които осъществяват дейности по образна диагностика и физикална терапия

1. Оценяването се извършва по приложимите показатели от приложение № 9 за оценяване на клиника/отделение без оглед на неговия клиничен профил в последователност съгласно т. II.

2. Оценката представлява съотношението на броя на изпълнените оценъчни показатели спрямо общия брой оценъчни показатели, изчислено в проценти.

3. Оценката за дейността на структурата се изчислява съобразно приложената сборна скала за оценяване:

- при изпълнени всички задължителни показатели и до 50 % от останалите - средна оценка за срок две години;