Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
Изтегляне 2.67 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Анти-EGFR терапия
- ЛЪЧЕВИ ТЕХНИКИ
- КАРЦИНОМ НА ОРОФАРИНКСА
Хиперфракционирано лъчелечение – Данните от клинични проучвания не доказват достоверно подобряване на общата и безрецидивна преживяемост при назофарингеалния карцином. |
Неконвенционално фракциониране на дозата /ускорено ЛЛ/: свърхдозирането в КМО3 може да се извърши като втора фракция в края на всяка седмица или в последните 2-3 седмици.
Допустими дози в критичните органи:
1/ Гръбначен мозък: ≤ 45 Gy или 50 Gy в ограничени обем
2/ Хиазма оптикум и очните нерви: ≤ 54 Gy или 60 Gy в ограничен обем.
3/ Мандибула: ≤ 70 Gy или 75 Gy в ограничен обем.
4/ Темпоралните лобове: ≤ 60 Gy или 65 Gy в ограничен обем.
ХИМИОТЕРАПИЯ
-
индукционна : 2-3 курса Цисплатина / Карбоплатина + таксани и Цисплатина/; Карбоплатина + 5- ФУ. -
едновременна : „ЕСХИЛ” / едновременно химиолъчелечение/ - Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1-ви до 5-ти ден в три-часови инфузии едновременно с лъчелечението.
-Цисплатина 100мг/м2 1-ви , 22-ри и 43-ти ден по- време на лъчелечението.
-
адювантна : 3-5 курса - Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1-ви до 5-ти ден в три-часови инфузии .
Анти-EGFR терапия:
- Комбинира се с ЛЛ при локално-авансирало заболяване.
- комбинира се с ХТ, базирана на платина, при рецидив и/или метастатично заболяване.
ЛЪЧЕВИ ТЕХНИКИ
В зависимост от наличната лъчетерапевтична апаратура се прилагат разнообразие от лъчеви техники, оценени индивидуално за всеки пациент:
-
Две странични (срещулежащи предушни) лъчеви полета и едно директно назално за зоната на първичния тумор (КМО1). -
Две срещулежащи лъчеви полета с екраниране на миелона и белодробните върхове за облъчване на шийните лимфни басейни двустранно (КМО2).
-
При големи шийни метастази, непозволяващи разделянето на КМО1 и КМО2 две срещулежащи лъчеви полета с екраниране на критичните органи: очи /при липса на ангажиране на ретробулбарното пространство и очните структури/, средно и вътрешно ухо и церебелум/, устната кухина /при липса на туморна инвазия в орофаринкса/.
За хомогенизиране на лъчевата доза в КМО се налага използуването на редица приспособления, подобряващи нейното разпределение като клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други.Т
ХХтттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттХХХ
II. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-оптимална съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.
III. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Основни изисквания са:
-
Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства. -
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациентката, аплицирана доза за всяко поле.
IV. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се чрез:
-
с контролни рентгенови снимки на симулатора или нови локализационни КТ или обикновенни рентгенови графии, -
по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.
V. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО:
-
Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението. -
Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани -
Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
Фракц
VI. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО; ОЦЕНКА НА ЛЪЧЕБНИТЕ РЕЗУЛТАТИ
фракции дневно през 6 ЧАСА ДО 76,8 GY В 64 ФРАКЦИИ.
VІІ. ДЪЛГОСРОЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ:
-
от 1-я до 3 месец ежемесечно -
от 4 до 24 месец на всеки 3 м -
от 24 до 60 месец на всеки 6 м-
аса до 76,8 Gy в 64 фракции.
-
Препоръчителни изследвания:
-
контролен УНГ статус -
рентгенография на белите дробове, КТ, МРТ по индикации -
оценка на гълтането, говор и слух -
грижа за зъбите -
изследване на функцията на щитовидната жлеза чрез TSH
КАРЦИНОМ НА ОРОФАРИНКСА
ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на орофаринкса (КО) в България достига честота 1,2/100000 ( Български раков регистър, 2006). Най-често се засяга възрастта между 4-то и 6-то десетилетие. През 2006 г са диагностицирани 45 мъже и 8 жени с новоткрити заболяване Съотношението мъже/жени е 5,6:1. Починали са 31.
Около 70% от всички болни се диагностицират в късен клиничен стадий (III- IV), въпреки директната възможност за оглед и ранна диагностика.
Анатомичното разположение на орофаринкса (с горна граница - мекото небце и долна - хиоидната кост) включва следните структури:
-
Меко небце -
Тонзиларна област -
База на езика -
Фарингеална стена
ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ
Лъчелечението (ЛЛ) играе водеща роля при пациентите с карцином на орофаринкса. В ранните стадии, ЛЛ се прилага самостоятелно и/или в комбинация с хирургия, а при напредналите стадии се съчетава с химиотерапия (ХТ) /индукционна, едновременна или адювантна/. Целта е радикално лечение с постигане на локо-регионален туморен контрол (ЛРТК).
Обширните рандомизирани проучвания показаха, че съчетаната лъчехимиотерапия (ЛХТ) няма алтернатива при лечението на авансиралите карциноми на орофаринкса ( ІІІ и ІV кл. стадий).
Над 90% от злокачествените новообразувания на орофаринкса са с епителен произход с различна степен на диференциация (G1-3). Срещат се редки хистологични варианти като: аденокарциноми (с произход от малките слюнчени жлези), и некарциноми - лимфоми /5%-10%/, саркоми и меланоми.
|
Необходима е подробна информация за изложените в таблицата прогностични патохистологични характеристики, отнасящи се до първичния тумор и лимфните метастази. |
-
Първичен тумор:
Лимфни метастази:
Хистологичен вариант
Големина
Обем (размери)
Брой на метастатичните лимфнивъзли
Степен на диференциация-G
Съответното ангажирано ниво на лимфните възли
Дълбочина на инвазия*
Капсулна инвазия*
Резекционни линии*
Инфилтрация на съседни органи
Периневрална инфилтрация*
Съдова инвазия*
* само патохистологични критерии
Карциномите на орофаринкса се характеризират с висока лъчечуствителност.
60% от пациентите се диагностицират с метастатични лимфни възли (субклинично и/или клинично изявени).
Хематогенните метастази при КО се наблюдават твърде рядко. Най-често лимфоепителиом на Regaud-Schmincke метастазира в белия дроб.
|
При всички пациенти с КО съществуват инидикации за лъчелечение. |
Българските лъчелечебни стандарти препоръчват стадиране по TNM ( Приложение1 )
Стадирането по ТNM е основно изискване за определяне на лечебното поведение. Лечебното поведение се определя съобразно стадий по UICC1 /AJCC2 /Приложение 1/
Необходими изследвания :
-
Анамнеза на заболяването и локален УНГ статус с биопсия -
Рентгенография на белите дробове. -
КТ/ЯМР на първичния тумор и РЛБ. -
При N+ се налага КТ/ЯМР на горния медиастинум. -
Ехография на коремни органи. -
Лабораторен минимум: ПКК, СУЕ, тромбоцити, АЛАТ, АСАТ, АФ, креатинин, общ билирубин, кръвна захар. При лимфоми - ЛДХ, фибриноген, бета2 микроглобулин. Изследване на урина. -
HPV вирусологичен статус */при пациенти ≤ 35г/ -
Зъбен статус / включва саниране и лечение/. -
Костно-мозъчна пункция за стадиране на лимфомите и по преценка при плоскоклетъчните карциноми G2 и G3.
* Откриването на HPV онкогенни типове чрез полимеразна верижна реакция (PRC) или ин ситу хибридизация (ISH) е препоръчително поради асоциацията им с по-добра прогноза, от тези с негативен тип.
Съвременните стратегии са насочени към оптимално взаимодействие на различните лечебни методи и към намаляване на лечебната токсичност. Общата лечебна стратегия се преценява индивидуално от мултидисциплинарен екип в зависимост от стадия на заболяването.
ЛЕЧЕБНИ АЛГОРИТМИ
Използват се следните лечебни алгоритми:
-
Самостоятелно перкутанно лъчелечение – На радикално (дефинитивно) ЛЛ подлежат всички болни в клинични стадии І и ІІ. -
Комбиниране на ЛЛ и ХТ – Едновременно лъче-химиолечение е „златен стандарт” при клиничните стадии – ІІІ, ІVа и ІVв -. -
Химиотерапия – прилага се като, индукционно и/или адювантно лечение при големи пакети шийни метастази (N2-3) и/или локално авансирали тумори с обхващне на други анатомични области.
|
Наличието на придружаващи заболяванания трябва да бъде задължително уточнено. Известно е, че тяхното наличие може сериозно да компрометира изпълнението и резултатите от лечението. Придружаващите заболявания (бъбречни, чернодробни, сърдечни) са независим прогностичен фактор за неонкологичен леталитет при туморите на главата и шията. |
-
Брахитерапия – прилага се за радикално леченеие при Т1-2 с или без перкутанно ЛЛ на РЛБ и при локални рецидиви. -
Хирургия:-
С радикална цел - радикална ексцизия при начални (Т1) тумори на мекото небце, придружена от модифицирана радикална шийна дисекция.
-
5. 2. С диагностична цел - тонзилектомия при неизвестно първично огнище .
5. 3. За редукция туморния обем:
-
Селективна шийна дисекция при персистиращи лимфни метастази след проведена ЛХТ.
-
Шийна лимфна дисекция при операбилни метастази ( N2-3 ) последвана от ЛХТ.
-
Палиативно перкутанно лечение- Индикации при наличие на хематогенни метастази /М1/ за подобряване качеството на живот.
|
При напредналите карциноми на орофаринкса (нерезектабилни, рецидиви или метастатични лезии) се препоръчва включване на болните в клинични проучвания. Целта при локорегионално авансиралите карциноми е постигане на ЛТК, при рецидивите – рядко излекуване, но палиация, а при метастатичните стадии – продължаване на живота с приемливо качество. |
Лъчелечебна стратегия
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ КАРЦИНОМ НА ОРОФАРИНКСА
І и ІІ Стадий
(Т1 N0 М0, Т2 N0 М0)
В начални стадии КО подлежи на самостоятелно лъчелечение.
За тумори на мекото небце (<2см.) радикалната операция е метод на избор (при спазване на онкологичната доктрина – ексцизия в здраво с негативни резекционни линии).
При Т1 карциноми на мекото небце се допуска оперативно лечение. При данни за Rх и R1 резекция се провежда следоперативно ЛЛ по радикална програма.
Тонзилектомията при карцином на тонзилата се приема за биопсия, дефинитивното ЛЛ е задължително.
При селектирани болни с карцином на фарингеалната стена (Т2 N0 М0) и базата на езика (Т2 N0 М0), поради повишен риск от лимфно метастазиране се налага едновременно химио-лъчелечение в следните случаи:
-
Млада възраст. -
Повишен риск от субклинично лимфно метастазиране (6-7% при N0 ) . -
Неблагоприятни патохистологични критерии /G3, периневрална и съдова инвазия (в малки кръвоносни съдове).
|
Началните КО ( І и ІІ стадий) подлежат на самостоятелно ЛЛ. |
|
Интерстициалната брахитерапия е метод на избор с много добри лечебни и функционални резултати . |
КМО и дози на облъчване са дефинирани в Приложение 4
ІІІ Стадий
(Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0)
Терапевтичното поведение в този стадий е дискутабилно. От рандомизираните проучвания се установи, че комбинирането на хирургично лечение с следоперативно ЛЛ не подобрява значимо лечебните резултати.
Едновременната ЛХЛ при КО Т1-3 N1 подобрява лечебните резултати в сравнение със самостоятелното ЛЛ по отношение локо-регионалния туморен контрол, свободната от заболяване и общата преживяемост.
|
Стантартите препоръчват дефинитивно ЛЛ при Т1N1M0 и Т3N0M0 и едновременна едновременно лъче-химиолечение - при T2N1M0 и T3N1M0. |
Поносимост на едновременно лъче-химиолечение (ЕХЛЛ)
Комбинирането на два лечебни фактора засилват токсичността на лечебния режим. Наложително е внимателно балансиране на индикациите с придружаващите заболявания. Не са подходящи за ЛХТ
-
пациенти със бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, декомпенсиран диабет, ХОББ, сърдечна недостатъчност.
-
напреднала възраст (над 75год) и тежко общо състояние
(лош перформанс статус / Приложение 1/)
|
Акцелерираното и хиперфракционираното ЛЛ подобрява ЛТК с над 10% в сравнение с конвенционалното ЛЛ. |
|
Модулираното по интензитет лъчелечение (IMRT) все още не е доказало чрез фаза III на клинични проучвания достоверно намаляване на лъчевите усложнения. |
|
При персистиращи шийни лифни метастази след проведено ЛЛ се препоръчва консервативна шийна дисекция. |
Следоперативното ЛЛ при оперирани болни в ІІІ кл. стадий е задължително.
КМО и дози се дефинират в Приложение 4.
ІVа Стадий
(Т4а N0-N1M0, T1-4a N2 M0 )
ІVв Стадий
(T4b всякоN M0, всяко Т, N3 M0 )
Оперираните болни в тези стадий подлежат на ЕЛХЛ и/или последваща адювантна химиотерапия /3-5 курса/.
При иноперабилните пациенти с Т4 и N3, поради наличие на големи туморни маси, лечението може да започне с индукционна ХТ /2-3 курса/, последвана от ЕЛХЛ и 3 курса адювантна ХТ.
Големи рандомизирани проучвания доказаха влияние на индукционната ХТ само върху намаляване честотата на хематогенните метастази, без влияние върху общата преживяемост.
Пациентите в тези стадии могат да се включват в клинични проучвания с ХТ със и без комбинация от прицелно лечение /Cetuximab –Erbitux/.
При персистиращи след ЛЛ лимфни метастази се препоръчва шийна дисекция.
|
Хиперфракционираното и акцелерираното ЛЛ в тези стадии подобрява ЛТК при селектирани групи с добър перформанс статус. |
КМО и дози се дефинират в Приложение 4.
ІVс Стадий
( всяко Т, всяко N M1 )
|
Стандартът препоръчва ХТ. |
|
При добър отговор, ЛЛ на първичния тумор и метастатичния лимфен басейн влиза в съображение по палиативна програма. |
Лечебни резултати
Обща 5-годишна преживяемост при КО:
|
Орофаринкс |
Обща 5-годишна преживяемост |
І |
ІІ |
ІІІ |
ІV |
|
Тонзила |
45 |
90 |
60 |
40 |
15 |
|
База на езика |
30 |
60 |
40 |
20 |
8 |
|
Фарингеална стена |
20 |
50 |
30 |
20 |
10 |
|
Меко небце |
50 |
85 |
60 |
30 |
15 |
Лечение на рецидивиращи тумори
1/ Лечение на локални рецидиви ( в областта на първичния тумор):
-
Повторно облъчване след радиобиологична преценка на остатъчната реализирана доза в КМО и тази в критичните органи.
-
Брахитерапия- поради липса на подходяща апаратура няма приложение в България към днешна дата.
- Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002Изтегляне 2.67 Mb.
Сподели с приятели: