В началото на 21 век развитието на техниката, генетиката, фармацията и др частни науки увеличават възможностите на медицината

124
започне проучването, тя гледа безизразно/неразбираемо и
изглежда, че няма представа за какво се говори.


ЕТИЧНИ ПРОБЛЕМИ НА ДОНОРСТВОТО И
ТРАНСПЛАНТАЦИЯТА

Трансплантацията е съвкупност от медицински и други
дейности, свързани с вземане на органи, тъкани и клетки от
човешки труп или от живо лице и присаждането им на друго лице
с лечебна цел.
Клиничната трансплантация на органи е призната като еднo от най- значителните медицински постижения на века, тъй като дава шансове за живот на пациенти в терминално състояние.
Трансплантацията е процес, който изисква участието на други човешки същества и на обществото като цяло, във връзка с даряване на органи от починали или живи хора.
Според изнесените данни по време на националната седмица на донорството (07. Октомври 2013 г.) към момента в България 1024 души имат нужда от животоспасяваща трансплантация на органи.
Най-голям е броят на пациентите, чакащи за бъбрек – 938. От трансплантация на сърце имат нужда 33 души, от черен дроб - 47 души, от тънко черво един човек и от бял дроб - шест човека. Още над хиляда пациенти чакат за трансплантация на костен мозък, а около 500 - за трансплантация на очна роговица.
Един от основните проблеми при донорството са честите откази на семействата да дарят органите на близките си след края на живота им. Годишно 80% от донорските ситуации остават нереализирани поради подобни откази. Причина за това е ниската степен на информираност, недоверието и предразсъдъците по отношение на донорството.
Нарастващата честота на случаите, нуждаещи се от жизненоважни органи и недостатъчното предлагане на органи, особено от трупове, създава голямо разминаване между предлагането и търсенето на органи. Това от своя страна води до

125 много дълги периоди на изчакване за получаване на орган, както и увеличаване на броя на смъртните случаи в периода на изчакване.
Тези събития повдигат редица етични, морални и социални въпроси, свързани с доставките, методите за разпределяне на органи, използването на живи донори като доброволци, включително малолетни и непълнолетни.
Това позволява разгръщането на практика за продажба на органи от предприемачи в някои части на света чрез експлоатация на бедните и в полза на богатите.
Настоящият напредък в имунологията, тъканното инженерство и използването на животински органи (ксенотрансплантация) също повдигат допълнителни етични и медицински проблеми, които трябва да бъдат разгледани от медицинските специалисти, както и обществото.
Общоприето е, че най-същественият проблем в сферата на трансплантациите е липсата на донори. Общият брой донори се определя от няколко фактора:дейността на координатора по трансплантации, организационните системи, здравните системи, културни фактори, социален консенсус и др. Но това, което води до наличие на донори и в голяма степен определя крайния резултат е броят пациенти, които изпадат в мозъчна смърт и могат да дарят поне един орган за трансплантация. С други думи, установяването на мозъчната смърт, определянето й като такава и оценката на всички случаи на мозъчна смърт като възможни донори следва да бъдат сред основните източници за намиране на донори. Поради това настоящите задължения на агенцията за координация на трансплантациите са свързани с установяване на всички случаи на мозъчна смърт в болниците, както и причините, поради които съответните лица не са станали донори.
При класическите методи на лечение констатирането на смъртта означава прекратяване на медицинските грижи. Този отказ от помощ означава поражение в борбата с болестта. Присаждането на органи коренно променя ценностното значение на момента на смъртта. От този миг завършва лекарската грижа за донора и започва борба за живота на реципиента. Точното установяване на

126 момента на смъртта цели да избегне посмъртното увреждане на трансплантата.
Неизбежно моралните дискусии поставят въпроса възможно ли е лекарят да определи момента на смъртта преждевременно от желание да помогне на реципиента и как да се формулират гаранциите за взимане на органи от действително мъртъв човек.
Трансплантацията е невъзможна без такива гаранции - морални и юридически. При присаждането на сърце лекарската дилема води до лоша безкрайност - ако взимането на биещо сърце е незаконно, това не удовлетворява медицината и т.н. Следователно има два основни етични въпроса, свързани с определянето момента на смъртта.
1. Кой установява смъртта?
2. Кога да започне вземането на органи?
Въвеждането и прилагането на клинични критерии за мозъчна смърт поражда дискусии в лекарското съсловие и в обществото като цяло. Становището относно определянето на смъртта (22
- ра
Световна медицинска асамблея, Сидни 1968 г.) констатира, че два нови медицински метода налагат разискването на въпроса за определяне момента на смъртта: възможността да се поддържа по изкуствен начин циркулацията на кръв, обогатена с кислород, през тъканите на тялото, което може да е необратимо увредено; употребата на трупни органи като сърце и бъбреци за трансплантация.
Качествените промени в дефинирането на смъртта са предизвикани от лекарската практика в периода 1965-1968 г. Те се изразяват в установяването на необратима мозъчна смърт, независима от другите органи и тъкани. До този момент смъртта се е свързвала със спиране на дишането и сърдечния ритъм.
Конфликтният извод от новата дефиниция се състои в това, че ако мозъкът е загинал, изкуственото удължаване на живота няма никаква хуманна или социална стойност. Сърдечният ритъм е символ на виталност. С наложената нова дефиниция медицината претендира, че биенето на сърцето е признак на клетъчна функция

127 на тъканта и нищо повече. Тази функция може да бъде изкуствено поддържана, но това не би съживило вече мъртвия мозък.
Мозъчната смърт е описана за пръв път в 1959 г. от П. Моларет и
M.
Гуолон с термина comma depasse (задпределна или надмината кома). Тя представлява необратима загуба на съзнанието при запазена сърдечно-съдова дейност и изкуствено дишане.
Причините най-често са черепно-мозъчна травма, инсулт, тумор и др.
Критериите за сигурно установяване на мозъчна смърт са прецизно формулирани през 1968 г. от авторитетния Харвардски медицински университет (Харвардски критерии).
Българското законодателство урежда този въпрос в Наредба
№14/ 15.04.2004 г. на МЗ за вземане на органи от трупове за присаждане, според която мозъчна смърт е настъпила при наличието на следните клинични критерии:
1.
Пълна и трайна липса на съзнание.
2.
Церебрална арефлексия — липса на всички рефлекси, чиято дъга се осъществява в мозъчните структури над първия шиен гръбначно-мозъчен сегмент, както следва: зенични, корнеални, конюнктивални, фарингеални, кашлични и окуло-вестибуларни рефлекси.
3.
Двустранна мидриаза на зениците и липса на зенична реакция на светлина.
4.
Трайно апное, изискващо изкуствена вентилация на белите дробове.
5.
Липса на всички видове реакции на болкови дразнения в областите, инервирани от черепно-мозъчни нерви.
6.
Мускулна атония.
Наличието на тези критерии се следи в срок от 24 часа. Този срок на наблюдение може да бъде съкратен с 12 ч., ако чрез електроенцефалографско изследване (ЕЕГ) се установи липса на мозъчна дейност за не по-малко от 30 минути.
В България е възприето мозъчната смърт да се доказва също и инструментално, като комисия назначава две електроенцефалограми, които трябва да покажат липса на мозъчна

128 активност, и втори инструментален метод (напр. сцинтиграф,
“контраст”), който пък ще установи дали наистина отсъства мозъчно кръвообращение.
Наредба №14 изрично посочва, че доказването на мозъчната смърт се установява най-малко от трима лекари (с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение, неврология, неврохирургия или рентгенология), които не влизат в състава на екипите за експлантация или трансплантация на органите. Така се гарантира тяхната психологическа и професионална непредубеденост.
Декларацията относно трансплантация на човешките органи (39- та Световна медицинска асамблея, Мадрид 1987 г.) препоръчва никой лекар да не поема отговорност за присаждане без да са защитени едновременно правата и на дарителя и на приемателя.
Вероятната трансплантация на орган не може да бъде основание за пренебрегване на обикновените стандарти на медицинската помощ.
Те трябва да се прилагат независимо дали пациентът е потенциален дарител или не.
Морални, психологически и юридически затруднения възникват не само при очертаване границата между живота и смъртта, но и от последвалата необходимост от аутопсия или взимане на органи за целите на трансплантацията.
В България Наредба № 14 забранява вземането на органи от лица в състояние на агония, хипотермия, клинична смърт, от трупове на деца до 18-годишна възраст, както и от трупове на лица с опасно заболяване или неустановена самоличност.
Органи могат да се вземат и присаждат само в специализирани публични заведения и от подготвени специалисти (Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки). По законов ред могат да се използват такива органи за научни и учебни цели.
Установяването на мозъчна смърт задължително поставя проблема за собствеността върху тялото на починалия, което поставя въпроса за т. нар. предполагаемо съгласие за донорство. В европейските страни декларирането на желанието за дарителство е уредено по различен начин. В Белгия, Румъния и Холандия се

129 изисква съгласие от лицето приживе за взимане на органи. В Дания и Швеция се декларира несъгласието на близките на починалия за взимане на органи. В Австралия, Чехословакия, Унгария и България се използва липсата на възражение от лицето приживе, т.е. отсъствието на несъгласие е презумпция за дарителство след смъртта.
В България според Наредба №12/20.04.2007 г. за донори се използват лица, в чиято здравноосигурителната книжка не е вписано несъгласие за вземане на органи, тъкани и клетки след неговата смърт. Задължително близките на починалия се уведомяват за предстоящото вземане на органи, тъкани или клетки и липсва представен писмен отказ в разумно кратък срок от тях.
Въпреки съществуващата законодателна регламентация, в световен мащаб не спират дискусиите за това, доколко при трансплантацията на органи интересите на обществото стоят над интересите на индивида (трупен донор или реципиент).
Значителни етични и деонтологични проблеми възникават при присаждане на органи от живи донори. Този вид трансплантация изисква от медицинския екип да оперира здрав човек и да извадят здрав орган, което противоречи на основополагащия принцип на медицината „Първо не вреди!”. За трансплантация може да се вземе само един от чифтните органи (бъбрек, тестис, яйчник, надбъбрек) или част от самовъзстановяващ се орган (черен дроб, костен мозък).
Вземането на органи, тъкани и клетки от донор се извършва само при условие, че не представлява опасност за живота му и е получено нотариално заверено писмено информирано съгласие от него, след като предварително са му обяснени на достъпен език рисковете, които поема. Физическото и психическото здраве на донора се установява от комисия, назначена от директора на лечебното заведение, извършващо вземане на органи и състояща се най-малко от трима лекари, които не участват в състава на екип по вземане или присаждане.
Донор може да бъде само лице, което е съпруг или роднина на реципиента (приемател на клетки, тъкани или органи от донор при

130 трансплантация, на кръв при кръвопреливане.) по права линия
(родители, деца, внуци) или по сребърна линия (братя, сестри, братовчеди).
Не се допуска вземането на органи за трансплантация от лице до
18- годишна възраст (с изключения, описани в Закона за трансплантация) и от лице под запрещение (лица, които са зависими от обществото). Въпреки това според Закона за трансплантация може да се извърши трансплантация на бъбрек от непълнолетен на негов брат или сестра. Съгласието в този случай се взима от родителите, но решението на донора трябва да е напълно доброволно, да не е под натиск на близките.
Вземането на амниотична тъкан и хемопоетични стволови клетки от пъпна връв на плацента се извършва след получаване на информирано съгласие от бременната или родилката, като донор може да бъде всяко дееспособно лице.
Друго основно изискване залегнало в закона за трансплантация е, че човешките органи, тъкани и клетки не могат да бъдат предмет на възмездна сделка (Чл. 5.).
Днес медиите непрекъснато съобщават за случаи на закупуване на органи за трансплантация от живи донори, като най-често това са хора в изключително тежко финансова състояние и на практика търгуват със своето тяло.
Известно е, че са били отнемани насилствено органи от хора в
Азия, Латинска Америка и Африка. И че за един бъбрек се е заплащало по 8700 евро, а впоследствие нуждаещият се от трансплантация е заплащал 82000 евро.
Все по-често в изобилието от обяви за продажба на различни стоки по интернет, може да се срещнат и стряскащи оферти за бъбреци, кръв или костен мозък от български граждани.
Друг вид злоупотреба е свързана със списъците на чакащите за трансплантация. През 2012 г. става известно, че в университетските клиники в Гьотинген и Регенсбург, пациентите са си плащали, за да прередят тези от списъка на нуждаещите се.
През 2013 г. Германия е разтърсена от трансплантологичен скандал: лекарите от клиника в Лайпциг поставяли на своите

131 пациенти по-тежки диагнози, за да ги избутат по-напред на опашката за получаване на донорски бъбрек. Не е известно каква е причината за тези решения: корупция или, според предположенията на ръководителя на клиниката, съчувствие на лекаря към пациента.
Днес, поради недостига на донорски органи, се правят опити за използване на органи от животни (сърце, черен дроб, бъбреци) като алтернатива на ограничените човешки органи. Известно е, че най- голяма съвместимост с човешките тъкани имат тъканите на прасето. Въпреки продължаващите опити и изследвания по ксенотрансплантацията не са постигнати съществени резултати поради две причини: имунно отхвърляне на животински органи от човешкото тяло - световният опит показва, че максималният период, за който човек е живял с животински орган е девет месеца (1964 г. присаден бъбрек на пациент от шимпанзе); риск от предаване на животински инфекции на хора – опасност от поява на "изкуствени" пандемии, каквато например смятат някои учени е пандемията от СПИН.
В последните години като най-подходящ обект за трансплантация се налагат така наречените „стволови клетки”. Това са „резервните части” на човешкия организъм. Стволовите клетки са недиференцирани, бързоделящи се клетки, способни при нужда да се развият в различни видове клетки и тъкани.
Намерили са приложение при лечение на различни заболявания
(атеросклероза, заболявания на кръвта, болест на Паркинсон, диабет).
Основният етичен въпрос за използване на стволови клетки е свързан с въпроса за източника на получаването им. Получаване на стволови клетки от възрастни тъкани и органи на тялото, кръвта от пъпната връв и плацентата не повдигат етични възражения.
Морално неприемливо е използването на човешки ембриони, получени от ин витро оплождане, абортирани ембриони и ембриони, създадени от терапевтично клониране. Използването на човешки ембриони като суровина за получаване на стволови клетки е нарушение на първия принцип на Декларацията, приета от

132
Световната медицинска асоциация през 1983 г.: "Основното

Изтегляне 1.16 Mb.

Сподели с приятели: