ПОПЪЛВА СЕ САМО ПРИ КРАЖБА ИЛИ ГРАБЕЖ –

1. 
   Дата на събитието: ……/……/…………… год. ……. час
   

2. 
   Място на събитието: ………………………………………..
   

3. 
   Вид застрахователно събитие:
   

• 
  злополука
  

• 
  заболяване
  

4. 
   Подробно описание на обстоятелствата и причините за настъпване на застрахователното събитие.
   

5. 
   Какви са последиците за здравето на застрахования в момента на настъпване на застрахователното събитие? Точно описание на получените увреждания:
   

6. 
   Кога, къде и от кого е оказана първа помощ? Ако е закъсняла – защо?:
   

7. 
   Кога, къде и от кого е проведено лечението на последиците от събитието?
   

8. 
   Претърпявал ли е пострадалият по-рано злополука; кога и какви повреди е получил; има ли определен % на загубена трудоспособност и ако има какъв е той?:
   

9. 
   Прилагам следните документи: /верния отговор се зачертава и се посочва броят на приложените документи/:
   

• 
  Болничен лист: …………………..…... бр.
  

• 
  Рентгенови снимки: ..…………………. бр.
  

• 
  Служебна бележка
  

• 
  Амбулаторен лист: ………………….. бр.
  

• 
  Резултат от рентгенографско изследване
  

• 
  Декларация за трудова злополука
  

• 
  Епикриза: ……………………………… бр.
  

• 
  Компютърна томография
  

• 
  Разпореждане от НОИ за тр. злополука
  

• 
  Фактура:… бр. с касова бележка: …. бр.
  

• 
  Магнитно-резонансна томография
  

• 
  Протокол от разследване на тр. злополука
  

• 
  Медицинско удостоверение: ……….. бр.
  

• 
  Резултат от лабораторни изследвания
  

• 
  Протокол за ПТП
  

• 
  Медицинско направление: ………….. бр.
  

• 
  Други изследвания: …..………………. бр.
  

• 
  Сведение от полицията: …..………. бр.
  

• 
  Медицинско свидетелство: ………..... бр.
  

• 
  Протокол от ЛКК: …..…………………. бр.
  

• 
  Съдебно решение: …..…………….. бр.
  

• 
  Медицински талон / бележка: …….… бр.
  

• 
  Решение на ТЕЛК /НЕЛК: …..……….. бр.
  

• 
  Препис-извлечение от акт за смърт
  

• 
  Личен амбулаторен картон
  

• 
  Решение на ЗМК
  

• 
  Удостоверение за наследници
  

• 
  Рецепта: …..……………………...…. бр.
  

• 
  Съдебно медицинска еспертиза
  

• 
  Друго
  

10. 
    Извършените разходи за “Медицински разноски и разходи за репатриране” са дължими на /ако има такива/ :
    

• 
  Здравното заведение
  

• 
  Застрахованото лице
  

11. 
    Моля, застрахователното обезщетение да ми бъде изплатено:
    

• 
  в брой от касата на компанията
  

• 
  по банков път
  

1. 
   Декларирам, че отговорите на всички въпроси и дадените от мен или от упълномощения да попълни Предложението за застраховане данни са изчерпателни и съответстват на действителността. Известно ми е, че при невярно посочени данни, Застрахователят има право да откаже изплащането на обезщетение, да прекрати договора и да задържи премията.
   
2. 
   Декларирам, че съм съгласен всеки лекар, медицинско лице и/или други трети лица / вкл. работодател/ да дават информация относно здравословното ми състояние във връзка с настъпилите застрахователни събития.
   
3. 
   Декларирам, че съм съгласен личните ми данни да бъдат ползвани във връзка с сключването, действието и прекратяването на застрахователния договор на застрахованите лица във връзка с настъпилите застрахователни събития.
   

Подпис на пострадалия или негов близък: ……………………………….

Застрахователят се задължава да третира предоставената му от кандидата за застраховане информация като конфиденциална и да я използва само за целите на застраховката.

• 
  от злополука
  

• 
  от заболяване
  

• 
  Разходи за медикаменти ………………………………………………..при самоучастие:
  

• 
  Разходи за хирургично и болнично лечение…………………………при самоучастие:
  

• 
  Разходи за репатриране и погребение: ……………………………………………………………………………..………………….
  

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

За решаване на преписката, в зависимост от вида на застрахователното събитие са необходими следните документи: епикризи, болнични листове, амбулаторни листове, медицински изследвания, медицински удостоверения, направления, медицински свидетелства, искане за рентгенологично изследване и рентгенови снимки, резултати от рентгенографските изследване, резултати от лабораторни и/или други изследвания, ЛАК, решение на ТЕЛК/НЕЛК, декларация за трудова злополука и разпореждане от НОИ, протокол за ПТП, сведение от полицията, съдебни решения, акт за смърт, удостоверение за наследници, съдебно-медицинска експертиза, фактури с касови бележки, платежни документ за медицински разходи и други документи допълнителни изискани от Застрахователя във връзка със случая.

По него е заведена щета №………………………………../……….……..г.

Подпис на представител на Застрахователя: …………………………….