|
1784 София
бул.”Цариградско шосе” 127-Б
сграда 2,партер
|
тел. 02/971 2097,факс: 02/462 3835
e-mail: office@tbocbg.com www.osteocentre.org
|
|
Форма за проследяване на алографт продукт
Попълването на тази форма е за дължително условие при употребата на алографт продукти според Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки (Наредба 22 чл.11 от 3.05.2007г. и Наредба 21 чл. 13(1)т.3 от 03.05.2007г) и според Европейските регулации и Международните стандарти на Тъканните банки от 23.08.2002 (глава B 6.2.00). Необходимо е да върнете формуляра на ТБ „Остеоцентър България” с писмо или по факс.
Болница (Hospital, Surgical/Dental Оffice): __________________________________
Адрес (Address):
Град (City): ____________________ Държава (Country): _________________________
Лице за контакт (Contact person): ____________________________________________
Реципиент (Recipient)
Име (Name) _______________________________________________________________________
Дата на раждане (Date of birth) _______________________
(дд.мм.гггг)/(dd.mm.yy)
Адрес: (Address) __________________________________________________________________
П
a quote from the document or the summary of an interesting point. You can position the text box anywhere in the document. Use the Text Box Tools tab to change the formatting of the pull quote text box.]
ол (Sex) М (Male) Ж (Femalе)
Диагноза (Diagnosis)_______________________________________________________________
Декларация за съгласие от реципиента (или родителите му) за трансплантиране на костно-мускулен алографт продукт.
Consent from recipient (or parents) for transplantation of bone & assoc.tissues allografts
Долуподписаният ______________________________________________, ЕГН _______________
The undersigned име, презиме, фамилия / (Names) ID #
Давам съгласието си за трансплантация (или на детето ми) на костно-мускулен алографт.
Give my consent for bone&assoc.tissues alografts transplantation for me
(or for my children)
Подпис __________________
Signature
Операция
Дата на операцията _______/____/___________ (дд.мм.гггг) /(dd.mm.yy)
Date of operation
Вид операция ________________________________________________________________
Operative procedure
Име на хирурга _____________________________ Специалност____________________
Surgeon name Specialty
Клиника (Стом. Кабинет) __________________________________________________________
Surg. Department (Dental Office)
Подпис __________________
Signature
Графт
Моля попълнете следната информаця или залепете стикерите на използваните алографт продукти.
Please fill in form next information or stick a stamp from used allograft products.
Необходима информация за всеки алографт продукт използван при трансплантацията:
П
DIZG,Германия
роизводител: Вид графт: Код на продукта:
Manufacturer Description Product Code
Сериен номер: Срок на годност:
Serial # Exp. Date
1 2
3 4
5 6
Бележки (Notes):
□ Без усложнения: □ С усложнения:
Without complications With complications
Описание на усложненията: __________________________________________________
Description of complications __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Забележки (нарушена опаковка,увреден етикет и др.)_________________________________
Comments (packaging defect, damage label __________________________________________
Моля попълнете и върнете на: ТБ „Остеоцентър България” ЕАД, 1784 София
бул.Цариградско шосе 127-Б, сграда 2
тел. 02/971 2097, Fax: 02/462 3835
Благодарим за съдействието!
___________________________________________________________________________________
Моля изпратете информация на посочения адрес незабавно при възникване на сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент чрез попълване и изпращане на форма по образец съгласно Приложение 4 на Наредба №10 от 30.03.2007г. за условията и реда за съобщаване, регистриране, докладване и предаване на информация за сериозните нежелани реакции и сериозните инциденти и за блокиране, изтегляне и унищожаване на органите, тъканите и клетките, в сила от 28.08.2012г.
Сподели с приятели: |
