Образец № 4
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 3, т. 8 и чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици
Подписаният/ата: …………………………………………………………………………………………..,
(трите имена)
притежаващ документ за самоличност № от г. изд. от МВР гр. …
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на лице по чл. 54, ал. 2 от ЗОП, а именно: на
(посочва се качеството на лицето-съдружник, неограничено отговорен съдружник, управител, член СД или УС и др.)
.
(наименование на юридическото лице, физическото лице и вид търговец- участник /подизпълнител)
регистриран/ вписан в Търговския регистър при Агенция по вписванията с ЕИК/БУЛСТАТ ,
при възлагане на обществена поръчка с предмет „Доставка на лекарствени продукти, медицински изделия и медицински консумативи за „МБАЛ-Свети Иван Рилски” ЕООД, град Елхово”, Обособена позиция № 1 - Лекарствени продукти – общ списък и Обособена позиция № 7 - Лабораторни реактиви и консумативи
ДЕКЛАРИРАМ,ЧЕ:
1. Представляваното от мен дружество не е/ е (ненужното се зачертава) регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим1, а именно: ....................................... (посочете името на юрисдикцията).
2. Представляваното от мен дружество не е/ е (ненужното се зачертава) свързано с лица2, регистрирани в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно с: ....................................... (посочете името на лицата и юрисдикциите с преференциален данъчен режим, където са регистрирани)
3. Представляваното от мен дружество попада в изключенията по чл. 4, т. ............. от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици (ЗИФОДРЮПДРСЛТДС).
Декларатор: ……………………
(подпис )
………………………г. …………………………………………….
(дата на подписване) (име и фамилия)
Сподели с приятели: |