Неравномерното развитие на здравната реформа продължава

Неравномерното развитие на здравната реформа може да се проследи в няколко насоки. Тук искаме да обърнем внимание на един от основните баланси на здравната система – между превантивни и лечебни дейности.

Независимо от общото забавяне, настъпилото след 1997 г. интензивно развитие на реформения процес обхваща преди всичко лечебните аспекти на медицинските дейности. Това се изразява не само в частичната структурна реформа на профилактичната мрежа, но и в неясните очертания на превантивната функция на лечебния сектор. В Националния рамков договор и в платежните схеми на НЗОК превантивните дейности не заемат място, адекватно на тяхното значение.

България е страна с висока смъртност, която се дължи главно (близо 90% за 2004 г.) на четири групи причини: заболявания на органите на кръвообращението, онкологични заболявания, заболявания на дихателната система и травми и отравяния. С изключение на последната (но в която се включват и самоубийствата), споменатите групи заболявания имат сложна (и не напълно позната) етиология и патогенеза (свързана и с трайни битови навици) и хронично начало (това се отнася и за самоубийствата).

Заедно с други фактори, тези особености на посочените заболявания затрудняват специфичната и първичната профилактика. Ето защо, заедно с промоцията на здравето и първичната профилактика (които все пак имат отдалечен ефект), от изключително значение е развитието на ранната медицинска помощ (диагностика, лечение и рехабилитация), които имат близък ефект при тези заболявания. Създаването и поддържането на баланса между лечебните и превантивните дейности е един от основните фактори за намаляване на високата смъртност.

Неравенствата се запазват

През 1980-2004 г. смъртността в повечето европейски страни намалява, в ограничен брой от тях бавно нараства, но в България нарастването е с такива темпове, които предизвикват най-големия в Европа отрицателен прираст на населението. Раждаемостта в България е по-ниска, но все пак съизмерима с раждаемостта в другите европейски страни, които нямат или имат значително по-малък отрицателен прираст на населението⁸⁶⁹. Отрицателният демографски прираст в нашата страна се обуславя главно от несъизмеримо по-голямата смъртност, в сравнение с другите (без Русия и Украйна) европейски страни. Сред активните възрастови групи смъртността се задържа на сравнително високо равнище. Смъртността от болестите на органите на кръвообращението и онкологични заболявания – две причини, на които се дължат повече от 80% от умиранията в България – продължава да расте. През 2001 г. смъртността от остър инфаркт на миокарда (на 100 000 население) в България е 79,6, докато в Германия е 18,0, в Италия – 17,5, във Франция – 16,2⁸⁷⁰. Незначително и колебливо се понижава леталитетът от основните причини за смърт. Силно изразеното неравенство между населението в градовете и селата по отношение на здравето не беше намалено и “ножицата” продължава да се разтваря.

Няма съмнение, че неблагоприятните тенденции в здравното състояние на населението и по-специално – високият леталитет и смъртност – се развиват, заедно с негативните характеристики на здравната система, в общите условия на бавното стабилизиране на националната икономика. Най-важната социална последица от това е бедността на населението. Връзката между бедността и влошеното здраве е доказана отдавна и няма да я коментираме. Изследването на жизненото равнище в България (извършено от УНСС през 2003 г.) показва, че при приетата “линия на бедност” 102 лева месечен разход, в страната ни бедните са 1 113 000 (14% от населението). Не е случайно съвпадението, че според различните публикации приблизително такава е числеността и на гражданите, които имат неизплатени вноски към задължителното здравно осигуряване.

Характерно е обаче крайно неравномерното разпределение на бедността по територията на страната. От всичко 262 общини, в 19 (с население 2 250 800 души) бедните са до 10%, в 40 общини (с население 633 100 души) бедните са от 20 до 25%, а в 30 общини (с население 397 600 души) бедните са над 25% от населението. В 13 общини бедността достига смайващи размери – общините Бойница (53,0%), Макреш (31,3%), Ракитово (34,4%), Белица (34,5%), Якоруда (33,4%), Сатовча (33,8%), Доспат (30,6%), Опака (30,1%), Омуртаг (31,0%), Котел (30,7%), Върбица (32,7%), Никола Козлево (30,2%), Кайнарджа (30,6%). Над 25% е бедността и в редица други общини в Силистренска, Търговищка, Кърджалийска, Смолянска и Благоевградска област⁸⁷¹. Както личи от изследването, най-тежко е положението в планинските и селски райони, където има висока безработица, голяма част от населението е без или с ниско образование, инфраструктурата, индустрията и услугите са слабо развити, достъпността до медицинска помощ е недостатъчно осигурена. В тези райони най-често на член от семейството се падат не повече от 60 лева на месец. Разпределението в “Картата на бедността” до голяма степен обяснява и различията в здравното състояние на градското и селското население, както и между отделните географски райони.

Твърде дълго време (в сравнение с биологичната давност на човешкия живот) българската здравна система е “под шапката” на здравната реформа. Казваме “под шапката”, защото доминиращото влияние върху здравната система беше и продължава да бъде резултат на здравната реформа. Здравната система се запътва в една или друга посока, нейното развитие спира или продължава, приема едно или друго съдържание или ускорение в зависимост от реформената политика на държавата.

От всички предишни страници се вижда, че за седемнадесет години, с цената на значителните усилия на медицинските и други професионалисти и съществени разходи, в развитието на здравната реформа са направени редица необходими стъпки, но през тези години те са допринесли само за частично решаване на нейните основни задачи. Здравната реформа остава недовършена. Здравната система не беше преобразувана като достатъчно демократична и достатъчно стабилна, за да бъде и достатъчно резултатна. Поради това сега здравната система у нас не задоволява нито гражданите, нито професионалистите в здравеопазването.

Ще взаимстваме от един чуждестранен, но близък източник (А. Г. Вишневский и съавт., 2006) едно алегорично сравнение. Сегашното състояние на здравната реформа в нашата страна може да се оприличи на автомобил, зареден донякъде с гориво, но със снети колела и волан. Шофьорът е запалил двигателя, а пътникът в колата (гражданин или пациент, може и лекар или сестра) вижда, че тя прилича на автомобил, моторът бръмчи, нещо шуми, но тя не мърда от мястото си. Докато се чуди – кому е нужна тази кола, пътникът започва да се изкушава от мисълта, дали пък изобщо да не мине и без този автомобил.

Една обобщена диагноза на актуалното състояние на здравната система в България може да се изведе от анализа на развитието на здравната реформа и резултатите от нея, отразени и в становищата на професионалисти, граждани, ръководители, представители на местното самоуправление и медийни източници.

От цялата налична информация подчертано изпъква заключението, че здравната система е дестабилизирана и в състояние на рисково неравновесие. Състоянието на дестабилизация понижава функционалния капацитет на системата и значително намалява нейната ефективност.

С оглед на нейната мисия и цели, перспективата на една дестабилзирана здравна (и не само здравна) система може да се вижда в две алтернативни посоки: или към използване на възможностите за нейното стабилизиране, или към нейната финална деструкция. Необходимостта от една реформирана здравна система изключва втората алтернатива.

7.3. Продължаване на здравната реформа

Продължаването на здравната реформа и нейното извеждане до реални - и обществено осезаеми - положителни резултати може да се разгледа, имайки предвид нейните задачи и подходите за тяхното решаване.

Решаването на тази задача, която продължава да доминира в общата логика на здравната реформа, би трябвало да се съчетава с организационното, икономическото и моралното стабилизиране на здравната система. То е необходимо, за да подкрепи и поддържа процеса на подобряване здравето на нацията. Едновременно със стабилизирането е необходимо да се подготвят и условията за развитието на здравната система (“стабилизиране чрез развитие”) в нейните структурни, количествени и качествени параметри.

Както показва историческата практика и досегашният опит, следва да се има предвид, че този процес изисква време. Той не може да се завърши в пределите на един или два парламентарни мандата. Ето защо, той трябва да се основава на научно доказани приоритети, твърдо закрепени в една дългосрочна политика на държавата, а не на примитивно-ефектни, но ефимерни решения.

За да бъде устойчива, политиката на държавата по отношение на здравето и здравната система следва да бъде предмет на законодателни решения. Общонационалното значение на здравната реформа изисква решенията да са творба на възможно най-широк кръг от обществеността. Необходимата, желаната и очакваната промяна трябва да се обоснове и определи и от гражданските организации, синдикатите, съсловните организации, общините, научната общественост.

Резултатът на промените трябва да бъде здравна система, която да задоволява по приемлив начин здравните потребности на гражданите, обществото и държавата (най-общо казано – превантивни и лечебни) с наличните (и доказано очакваните) ресурси, т.е. чрез реформата здравната система трябва да се оптимизира спрямо ресурсите. Това означава да се постигне по-голяма продуктивност (производителност) на системата.

Във връзка с това, по-нататъшното протичане на здравната реформа според нас изисква осъществяване на промени в определени насоки, които до известна степен условно разглеждаме като качествени и количествени промени.

Необходимите качествени промени са предназначени да създадат качествено нови и по-добри движещи сили и условия за дейностите в здравната система и нейното взаимодействие в обществената среда. Тези промени са: развитие на либерализирането на здравната система; създаване на нови икономически отношения в системата с оглед на нейната икономическа стабилност; промяна на обществените отношения, за да се създадат условия за нейното морално стабилизиране.

За да може здравната система да работи ефективно в тези качествено нови аспекти, са необходими количествени промени. Те трябва да обхванат четирите основни елементи в устройството на здравната система – нейните функции, активи, структури и компетентности. Те трябва да бъдат рационално разпределени с оглед на потребностите.

В следващите редове предлагаме онези идеи, за които смятаме, че могат да послужат при формулирането на целесъобразни решения за развитието на здравната реформа в България. Според нас, те трябва да бъдат ориентирани в пет синхронизирани направления:

• 
  ефективен контрол на здравето на гражданите за ограничаване на предотвратимата смъртност и намаляване на неравенствата в здравното състояние на населението;
  
• 
  либерализиране на здравната система;
  
• 
  икономическо стабилизиране на здравната система;
  
• 
  морално стабилизиране на здравната система;
  
• 
  балансирано разпределяне на функциите, структурите и компетентностите в здравната система.
  

Ефективният контрол на здравето следва да се разбира като осъществяване на системно (периодично) наблюдение и регистрация на здравното състояние на гражданите, с цел ранното откриване на латентни нарушения, изостряне на хронични състояния, проблеми с болен член на семейството, възможности за възстановяване и подобряване на здравето. Този контрол би следвало да включва всички възрастови, полови, социални, етнически и професионални групи.

Осъществяването на такъв контрол би следвало да бъде задача на семейния (общопрактикуващия) лекар. Тъй като, според нас, в страната ни не би трябвало да има здравно неосигурени граждани и семейства, изпълнението на тази задача би следвало да е включена в договора и съответно заплатена от осигурителната организация. Тя трябва да бъде договорно задължение и отговорност на семейния лекар. Тази функция и сега е законово разпоредена и договорно предвидена. Обаче анкетите сред граждани показват, че 35-39% от осигурените лица през изминалата година не са посетили своя избран лекар. Обаче общопрактикуващите лекари отчитат 100% обхващане с профилактични прегледи. Това разминаване показва, че ефективен контрол на здравето на всички осигурени не се извършва. Отговорността е на здравноосигурителната организация.

При осъществяването на този контрол особено внимание се налага към здравето на децата (до 18-годишна възраст). Спрямо тази група контролът на здравето трябва да се извършва при регламентирано разпределяне на функции и отговорности между семейния лекар и училищната здравна служба, за която ще стане дума по-нататък.

Ограничаването на предотвратимата смъртност трябва да се насочи преди всичко към нейната най-голяма честота. От една страна – това е смъртността сред децата до 1-годишна възраст (детска смъртност), а от друга страна – към контингентите, които могат да бъдат засегнати от онези причини за смърт, обуславящи грамадната част от умиранията – болестите на сърцето и кръвоносните съдове и новообразуванията, както и болестите на дихателната система и травмите и отравянията.

Детската смъртност у нас е значително по-висока, отколкото в западноевропейските и редица централноевропейски страни. Характерно е нейното крайно неравномерно разпределение – от една страна между градското и селското население, а от друга – между отделните райони в страната. През 2004 г. на 1000 живородени деца тя е 10,2 за градовете и 15,3 за селата, но в пет области (Благоевградска, Бургаска, Кърджалийска, Пазарджишка, Софийска) е по-висока сред градското население, макар и с малка разлика. В други области обаче разликата между град и село е впечатляваща – например за Варненска област съответно 7,6 и 16,6; Видинска област – 7,9 и 18,8; Габровска област – 4,7 и 10,6; област Монтана – 19,0 и 31,0; Пернишка област – 6,2 и 17,7; Плевенска област – 7,1 и 22,8; Силистренска област – 6,2 и 23,0; Смолянска област – 3,4 и 12,3; Шуменска област – 8,1 и 16,5. Значителни са и разликите между областите – от една страна области с детска смъртност, която е съизмерима с европейските страни (например Русенска област – 3,3 на 1000 живородени; София-град – 6,0; Смолян – 7,0), а от друга – области със значително над средната за страната детска смъртност (Сливенска област – 27,5; област Монтана – 23,2; Ямболска област – 21,5). Основните причини, които предизвикват повече от две трети (68,6%) от умиранията на децата до 1 г. (на 100 000 живородени), са “Някои състояния, възникващи през перинаталния период” (362,0, около една трета са недоносени), “Вродени аномалии” (247,5, около една втора от тях са вродени аномалии на сърцето), “Болести на дихателната система” (188,9)⁸⁷².

Географското разпределение и причинната обусловеност са основни ориентири на подходите за намаляване на детската смъртност. Вероятно ще бъде наложително да се извърши преглед на изпълнението на съществуващата програма по майчино и детско здравеопазване и да се оцени нейната ефективност.

Голямото значение на първичната профилактика спрямо тези заболявания, както вече отбелязахме, е извън всякакво съмнение, но тя има отдалечен ефект. Не по-малко съществени, но и с по-близък ефект са мерките за своевременно овладяване на настъпило заболяване.

Ето защо смятаме, че успоредно с първичната профилактика следва да се обърне изключително внимание към възможната ранна диагностика и лечение на посочените четири групи заболявания. Вероятно ще бъде необходимо да се направи и оценка на изпълнението на програмите за борба със сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания и техния принос за намаляване на заболяемостта, смъртността и леталитета от тези заболявания.

Първостепенно значение има да се сведе на практика до нула броят на гражданите, които сега са лишени от задължителната здравна осигуровка (на този въпрос ще се върнем малко по-нататък). Решаването на въпроса за здравно неосигурените граждани има изключително както медицинско, така и социално и морално значение.

Ранната диагностика и лечение изискват сериозни и системни организационни мерки по отношение на:

• 
  подобряването на достъпността на първичната и специализираната консултативна извънболнична помощ, включително и с участието на мобилни медицински екипи;
  
• 
  профилактичните прегледи от страна на общопрактикуващите лекари, с необходимите диагностични изследвания и консултации със специалисти;
  
• 
  качественото диспансеризиране на откритите заболели, с участието, под контрола и отговорността на съответния общопрактикуващ лекар;
  
• 
  трайно решаване (и по законодателен път) на продължително отлагания въпрос за неотложната медицинска помощ в извънболнични условия;
  
• 
  капацитета на Центровете за спешна медицинска помощ и възможностите за своевременна хоспитализация;
  
• 
  капацитета на отделенията (секторите) за интензивно лечение.
  

• 
  системно информиране на гражданите относно необходимостта от профилактични прегледи и търсене на медицинска помощ при определени признаци и състояния;
  
• 
  създаване на стимули за явяване на профилактични прегледи;
  
• 
  обучение на пациентите относно режима и поведението им след дадено заболяване;
  
• 
  стимулирано повишаване на квалификацията и подобряване на професионалното поведение на лекарите и другия медицински персонал, особено спрямо пациенти с някое от споменатите групи заболявания;
  
• 
  подобряване на снабдяването с лекарства за извънболнично лечение на пациентите от същите групи заболявания.
  

Необходимостта от предприемане на каквото и да е организационно или оперативно-тактическо действие в здравната система, сега и в близкото бъдеще, трябва да се преценява именно с оглед на непосредственото му влияние върху стабилизирането и подобряването на здравето на нацията.

Либерализирането на здравната система е ключов елемент за нейната стабилност и развитие.

Либерализирането е процес, при който се поддържа целесъобразна и приемлива мяра между пазарно и непазарно (държавно-административно) регулиране на здравната система. В него се включва разработването и използването на пазарни и непазарни инструменти за въздействие, с цел осигуряване на развитието и устойчивостта на здравната система. В този процес проникват и се съчетават частната собственост и дозираното присъствие на публичния сектор, свободната инициатива и пазарните отношения с държавната намеса. Държавата създава предписания и общи рамкови правила и процедури, които създават определени зависимости и улесняват свободната инициатива и конкуренцията. Формираната по този начин пазарно-конкурентна среда, доминирана от частната собственост и подчинени на съответни правила икономически отношения, се отличава с предсказуемост, умереност, прозрачност, внушава доверие и притежава перспектива за развитие.

Процесът на либерализиране на здравната система означава и е предназначен да осигури възможност за максимално проявяване на творческия потенциал на професионалистите и гражданите за непрестанно подобряване на личното и общественото здраве. Ето защо, този процес следва да се развива в две насоки – към гражданина (като личност, а не само като пациент) и към медицинския професионалист (като личност и като гражданин).

Опорните точки в процеса на либерализиране на здравната система според нас са следните:

Децентрализацията и деконцентрацията на управлението

Децентрализацията в контекста на здравната реформа се отнася главно до ограничаване ролята на държавата (изпълнителната власт), прехвърляне на управленски правомощия на по-ниските равнища и засилване на тяхната компетентност за самоуправление. Процесът на децентрализация в развитието на здравната реформа у нас до сега се развива фрагментарно, епизодично, непоследователно и бавно.

Ролята на държавата за реформата и развитието на здравната система е безусловно необходима и важна.

На първо място това се отнася до необходимото нормативно, в известни отношения и административно, регулиране на здравната система и изпълняваните функции в нейната цялост, както и на получаваните резултати. Държавата (парламент, правителство, министър) трябва да регулира здравната система чрез създаване и обновяване на законодателство и подзаконови актове (специално ще отбележим създаването на ясни и трайни правила за икономическите отношения на системата в пазарна среда и за координирането на дейностите в нея) и да контролира изпълнението на нормативните актове.

Друга важна функция на държавата е свързана с финансирането. Държавата трябва да въведе ясен и устойчив правен и финансов статут на заведенията за контрол на общественото здраве и лечебните заведения като икономически субекти. Държавата нормативно трябва да осигури своето финансово участие в здравното осигуряване за онези от нейните граждани, които доказано сега не са задължително здравно осигурени. Тя трябва да създаде условия за стратегически инвестиции в здравеопазването.

На трето място – задача на държавата е опазването на общественото здраве и увеличаването на здравния потенциал на нацията. В тези три направления органите на държавата би трябвало да носят и съответната отговорност.

Ако държавата е създала добра нормативна основа и контролира нейното спазване, осигурила е съответните финансови ресурси и е формирала организация за опазване на общественото здраве, тя е поела и изпълнила своята отговорност. Изпълнението на нормативните разпореждания, спазването на правилата и ефективното използване на човешките, материалните и нематериалните ресурси е задача на здравната администрация в областите, общините и здравните и лечебните заведения.

Регионален център по здравеопазване (РЦЗ)

Необходимо е ясно да се прецизира необходимостта (според нас тя е несъмнена) и на тази основа функциите и задачите на РЦЗ. През десетте години, откакто са създадени, това остава една недовършена работа.

За да бъде пълноценен фактор в процеса на децентрализация, като орган на държавата РЦЗ следва да притежава значително по-широки правомощия, управленска компетентност и отговорности, отколкото разпоредените в Закона за здравето (чл. 10, ал. 1) елементарни административно-бюрократични задължения. Посоченото в чл. 29 на Закона е съвсем общо и повърхностно. Липсва според нас една от най-съществените управленски функции – планиране на националната здравна система и регулиране развитието на цялостния здравеопазен процес на регионално равнище. Липсват икономическите анализи на дейността на здравните и лечебните заведения, включително и в сравнителен аспект (форма на собственост, капацитет и т.н.), които са от изключително значение за регулативните мерки от страна на държавата.

Местното самоуправление

Органите на местното самоуправление (общинските съвети) трябва да притежават пълна отговорност за здравето и здравните дейности в съответната община. Те са най-близо до здравните проблеми на жителите на общината и до техните първопричини, а следователно най-добре могат да определят – ако не конкретните мерки, то подходите за тяхното решаване. В това отношение те имат правомощия, достатъчно подкрепени от Закона за местното самоуправление и местната администрация. Липсват обаче материалните условия за пълноценното упражняване на притежаваните правомощия.

Общинските съвети трябва да бъдат реални собственици на собствените си лечебни заведения и съсобственици на лечебните заведения, от капитала на които притежават съответен дял. Те трябва да решават проблемите на своите лечебни заведения – инвестиции, икономически резултати, отдаване под наем, пълна или частична приватизация.

Заведения за контрол и опазване на общественото здраве и лечебни заведения

Децентрализацията безусловно включва и осигуряването на необходимото самоуправление (и съпътстващата го отговорност) на заведенията за опазване и контрол на общественото здраве и лечебните заведения.

Заведенията за опазване и контрол на общественото здраве (по смисъла на чл. 21-25 на ЗЗ) и органите на Държавния здравен контрол (по смисъла на чл. 15-20 на ЗЗ) са органи на държавата и се финансират от нея. Поради това, тяхната автономия сега е предпоставено ограничена и могат да имат само частична самостоятелност. Едно възможно разширяване на тяхната самостоятелност може да се постигне чрез обособяването на техните лабораторни звена в самостоятелни институции (търговски дружества), може би и след целесъобразно агрегиране на лабораторните звена в някои от РИОКОЗ.

Относно лечебните заведения съществуват значително по-големи възможности за развитие на тяхното самоуправление. Някои от възможностите ще намерят радикално решение и осъществяване чрез промяната на собствеността на болниците с 51% държавно участие (капиталът да стане 100% собственост на общините-акционери) или по пътя на приватизацията (пълна или частична) на лечебните заведения. Във всички случаи обаче е необходимо да се обърне много сериозно внимание на вътрешната децентрализация и разширяване автономията и отговорностите на отделните единици в лечебното заведение.

Либерализирането на здравната система е органически несъвместимо с какъвто и да е вид (държавен, корпоративен) монопол. Монополът е пречка за държавното (освен ако е държавен) и пазарното регулиране, за свободната инициатива и за развитието икономически отношения в системата. Демонополизирането е важна стъпка за осъществяване на либерализираната здравна система.

Най-важният монопол е в областта на здравното осигуряване. Той се създава от законово установения за задължителното здравно осигуряване монополен статут на НЗОК и съсловните организации на лекарите и стоматолозите. Достатъчно обоснована (и от социологичните анализи) е категоричната необходимост от премахване на това положение. Съществува широк спектър от вариантни възможности за отменяне на монополните отношения в здравноосигурителната система.

Организация и режим на здравното осигуряване

С оглед на режима на здравното осигуряване преди всичко стои въпросът за заплащането на осигурителните вноски на 7 761 049 (2004 г.) български граждани. Според ЗЗО всички български граждани задължително са здравно осигурени. На практика, държавата заплаща осигурителните вноски на около 4 млн. граждани, а длъжници на осигурителни вноски са 1 123 306 граждани (2005 г.), приблизително колкото са и бедните в страната ни (1 113 000 през 2003 г.). Гражданите, които със собствени (и на работодателя) средства заплащат осигурителни вноски, са 2 637 743 души. Молби за разсрочване на задълженията им към НЗОК са подали 37 649 души (към 31 декември 2005 г.). От съпоставянето на тези числа се вижда, че вероятно е налице един краен брой (около 1,1 млн.) бедни граждани, за които, както личи, заплащането на осигурителни вноски е значително бреме. За известна част от тях (по чл. 40, ал. 2, т. 4 от ЗЗО – социално слаби с право на социално подпомагане или настанени в домове за социални грижи) осигурителните вноски и сега се заплащат от републиканския бюджет. Тук става дума за останалите, които са бедни, но нямат право на социално подпомагане и не са в домове за социални грижи.

Ето защо, според нас, първият въпрос, който следва да се реши (другите са производни от него), е именно въпросът за заплащането на осигурителните вноски на тези 1,1 млн. граждани.

Във връзка с него предлагаме два варианта: (1) създаване от държавата на “Изравнителен фонд” (“изравнителен” в смисъл изравняване на възможностите), от който да се изплащат осигурителните вноски на тези 1,1 млн. граждани или (2) създаване на “общински изравнителни фондове” за тази цел, с възможност да бъдат субсидирани и от бюджета на държавата. Вероятно вторият вариант е по-подходящ, тъй като общинските власти най-добре познават материалното състояние на своите жители, а заедно с това – той съответства на тенденцията към децентрализация. Така или иначе, в нашата страна трябва да се сложи край на това абсурдно нарушение на Конституцията, законите и моралните норми на обществото – при законово разпореденото задължително здравно осигуряване да съществуват вече седем години повече от милион здравно неосигурени граждани.

Наред с този фундаментален въпрос, следва законодателно да се решат въпросите за демонополизиране на организацията на задължителното здравно осигуряване. Основно значение има премахването на най-съществения монопол - по отношение на задължителното здравно осигуряване. Монополният статут е несъвместим с пазарността и пазарното регулиране в здравната система. Всяка лицензирана здравноосигурителна организация трябва да има право да извършва както задължително, така и доброволно допълнително здравно осигуряване.

Във връзка с това подлежи на законодателно решаване и въпросът за децентрализирането на системата на задължителното здравно осигуряване. Според нас изравняването на правата и възможностите на публичния (НЗОК) и частния (акционерните дружества) сектор за задължително и доброволно здравно осигуряване е в основата на демонополизацията. Това ще създаде добри условия за конкуренция и развитие на здравноосигурителния пазар. Рискът (последиците от който обаче може да бъдат предотвратени) е свързан с прехвърлянето на значителен контингент задължително здравноосигурени лица от системата на НЗОК в частния сектор, което ще намали финансовия капацитет на НЗОК. Възможно е и едно радикално, но до известна степен рисково решение (предложено от д-р И. Семерджиев), като съществуващите 28 РЗОК се трансформират в самостоятелни (акционерни) търговски дружества. Запазвайки своята самостоятелност, според нас, те могат да придобият по-голяма финансова устойчивост чрез доброволно обединяване в своеобразен “рисков пул” (разбира се, може и да не е един). При реализация на такъв вариант по-нататъшното развитие и бъдеще на съществуващите РЗОК ще се определя от притежаваните пазарни позиции. Вероятно впоследствие ще се премине към сливане, “поглъщане” и т.н., като при всички случаи трябва законово да се гарантират правата на осигурените лица. Възможно е да се имат предвид и други вариантни решения.

Демонополизирането е свързано с приватизация на задължителното здравно осигуряване. Приватизацията в тази област има редица положителни страни, разгледани от Н. Павлов в общия контекст на социалното осигуряване⁸⁷³. Обаче, според нас, пълната приватизация на задължителното здравно осигуряване сега и в близко бъдеще не е уместна. От една страна тя е в известно противоречие с конституционни задължения на държавата и не е популярна в европейските практики и българските традиции. В международен план тя се споделя и лансира от експертите на Световната банка и Международния валутен фонд. От друга страна, пълната приватизация не води непосредствено и автоматично до положителните ефекти (като повишаване на продуктивността на труда, благосъстоянието, устойчивото развитие, увеличаване на данъчните постъпления, увеличаване на инвестициите, намаляване на заетостта в “сивата” икономика, увеличаване на търсенето на труд във формалния сектор).

Ето защо, по-уместно е възприемането на модел на частична приватизация на задължителното здравно осигуряване. При този модел ще се запази икономическото пространство за функционирането на публична схема и ще се образуват два сегмента – разходопокривен (за публичната схема) и капиталопокривен (за акционерните здравноосигурителни организации). Разходопокривният сегмент, например може да поеме задължителното здравно осигуряване на гражданите, чиито вноски се заплащат от държавата. Неудобството е, че тези граждани се лишават от избор на здравноосигурителна организация. Капиталопокривният сегмент ще извършва задължителното здравно осигуряване на гражданите, които ще могат да избират между публичната и другите здравноосигурителни организации.

Във всички случаи обаче, за задължителното здравно осигуряване следва да бъде запазено централизираното събиране и отчитане на осигурителните вноски (най-добре в системата на НАП и НОИ), а средствата да се разпределят по определен метод и показатели между здравноосигурителните организации (каквито модели съществуват в някои държави).

В контекста на демонополизирането е и въпросът за ролята на застрахователните компании в развитието на здравното осигуряване. Няма съмнение, че навлизайки в здравноосигурителния пазар със своите големи финансови възможности (включително и за инвестиции в лечебни заведения и аптеки), те ще се оформят като най-сериозния конкурент на здравноосигурителните дружества. Ако застрахователните компании придобият права в областта на здравното осигуряване, тяхното присъствие на здравноосигурителния пазар ще зависи изключително от придобитите пазарни позиции. Друга възможност е те да запазят само своите застрахователни функции, като разширяват условията за осигуряване на гражданите по пътя на здравното застраховане, като особен “трети стълб”, заедно със задължителното и доброволното здравно осигуряване.

В същия контекст изпъква и ролята на абонаментната система за медицинска помощ, която (без изрично да е регламентирана) се практикува от редица лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ, а неин своеобразен израз са и дейностите на службите по трудова медицина. Имайки предвид автономията на лечебните заведения като пазарни субекти, не би било възможно тази тяхна дейност да бъде забранена. При тези условия тя би могла да се ограничи единствено с пазарни механизми, по-специално конкуренция на основата на цени и качество на медицинските услуги.