Монополът на касата остава

С това решение уп­равляващите на практи­ка се отказват от първо­началните си намере­ния, които включваха из­граждане на трети стълб на здравното осигурява не. Макар че не се гово­ри директно за доплаща не при ползване на ме дицинска помощ, реализирането на идеята всъщност ще го регла ментира. И въпреки че осигуряването ще е доброволно, по-болните па циенти ще са принудени да плащат вноски в час­тен фонд, за да имат дос­тъп до по-евтина здрав­на грижа. В противен случай ще вадят повече пари от собствения си джоб.

Новите правила те­първа ще бъдат разпи­сани в Закона за здрав­ното осигуряване и съ­образени с новото ос тойностяване на клинич­ните пътеки. Ще бъдат предвидени и по-високи парични наказания за хората, които не плащат редовно здравните си вноски. „Трябва да сме много строги, за да има ред", категорична бе ми нистър Борисова.


Лекарства по мярка... като за бюджета
Не е истина, че финансовата криза вече си отива. Истинският шок тепърва предстои, защото държавата разполага с все по-малко средства и единствените счетоводни операции, с които се занимава, включват... хамалско орязване на разходи. След като безскрупулно посегнаха на парите за болниците, принуждавайки и лекари, и пациенти да избират между лечението и отказа от него, чиновниците се канят да сложат ръка и върху лекарствата. Промените в позитивния лекарствен списък, които Министерството на здравеопазването подхвана още през февруари, а след това без причина изостави, отново са "на линия". Но не за да се сложи ред в административния хаос около средствата за медикаменти, а за да получи властта право сама да избира за кои продукти да харчи парите си.

На пръв поглед, в подобна политика няма нищо осъдително - държавата така или иначе е длъжна добре да си прави сметката, за да осигурява оптималното количество безплатни или частично платени лекарства за болните в страната. Странен обаче е начинът, по който възнамерява да подреди финансите си този път, защото упражнението отново ще е за сметка на всички останали - болни, здрави, лекари, болници, производители... Спорните моменти се съдържат в проекта за промени в наредбата, регламентираща включването или изключването на медикаменти от позитивния лекарствен списък. Експертите на здравното ведомство и представители на фармацевтичния бранш вече ги обсъждат. Текстовете бяха публикувани на сайта на министерството в първия ден на септември, за да могат всички да се запознаят с тях, преди да бъдат утвърдени от Министерския съвет. Сред тях внимание и коментар заслужава една чисто нова алинея, която е напът да създаде

пълна анархия в снабдяването с лекарства

Проекторазпоредбата позволява на Националната здравна каса и на Министерството на здравеопазването по свое усмотрение да предлагат изключване на продукти от листата, като се мотивират единствено с недостига на средства. Което означава, че досегашните критерии за терапевтична ефикасност и социална значимост вече няма да имат значение. Ясно е, че поправката е въведена заради продънения бюджет на касата. Едва ли някой се съмнява, че първи от листата ще изхвърчат най-скъпите медикаменти, които имат по-евтини генерични заместители. Това обаче не е в интерес на иновативните чуждестранни компании с представителства у нас, защото ще провалят бизнеса им в страната. А точно те няколко пъти обявиха, че не са съгласни с лекарствената политика на правителството и заплашиха, че ще изтеглят продуктите си от нашия пазар. Случи ли се това, държавата вероятно ще разполага с повече средства, но... няма да има какво да купи с тях за лечението на гражданите си. Или поне няма да е със същото качество.

По този повод Асоциацията на научноизследователските фармацевтични производители ("АрФарма") настоява държавата да не упражнява толкова силен административен контрол върху бранша и добре да мотивира не само включването, но и изключването на медикаменти от позитивния списък. "В момента комисията се занимава с разпределение на ограничен бюджет между лекарства в различни терапевтични групи въз основа на тяхната ефективност и социален ефект. С други думи: касата не може да каже - нямаме пари, и с този мотив да изключва продукти от листата. Необходима е комплексна оценка, само така всички ще имат доверие в системата", коментира пред в. "БАНКЕРЪ" председателят на "АрФарма" Деян Денев.

Здравните чиновници обаче имат съвсем други планове и грижливо са си вързали гащите с допълнителни промени, този път в наредбата, засягаща стойностите на продуктите в лекарствената листа. Новите текстове позволяват на Комисията по позитивния списък до 30 ноември да насрочи служебна проверка за настъпили промени в утвърдените цени и ако открие разминавания (в отделните терапевтични групи на позитивния списък или в стойността на продуктите в референтните за България страни), да предприеме

служебна актуализация на цените

По закон притежателите на разрешения за употреба на лекарствени продукти на територията на страната са длъжни сами да подават заявление за промяна на цени, когато комисията открие несъответствия. Това обаче в повечето случаи не се прави, защото е свързано с намаляване на съответните стойности и не е в интерес на производителите, тъй като постъпленията им намаляват. И докато бизнесът се ослушва, касата дава парите си за по-скъпи медикаменти. "Проблемът се появи при служебната пререгистрация преди две години, когато някои притежатели на разрешения за употреба не подадоха заявления за нова цена и по този начин "узакониха" старата" - разказа изпълнителният директор на Българската генерична фармацевтична асоциация (БГФармА) Росен Казаков. Типичен пример е медикаментът изопринозин, който в Гърция струва няколко евро, а тук стойността му в позитивната листа е 33 лева.

За да сложи ред в този хаос, държавата просто ще си осигури правото да не се съобразява с бизнеса и ако той продължава да се ослушва, сама да пререгистрира лекарствените цени, за да освободи свеж ресурс в бюджета на здравната каса. Друг е въпросът дали браншът е в състояние да понесе поредно намаляване на цените, при положение че те и бездруго са обвързани с най-ниските стойности в Европейския съюз и по думите на самите производители вече няма накъде да падат. Вярно е, че новият регламент ще дисциплинира бизнеса, но е истина и че с този ход държавата само увеличава административния си контрол.

Допълнително се усложнява и включването на нови продукти

в позитивния списък, особено ако са иновативни и все още са под патентна защита. В най-добрия случай процесът ще се забави с година, през която чуждестранните производители ще имат ангажимента да съберат доказателства за терапевтичния опит на съответния медикамент от поне пет области на страната и чак след това да кандидатстват за включване в листата. "Всъщност никой не знае какво се крие зад това нововъведение. Ако целта е да не се включват иновативни медикаменти в позитивния списък, има други начини това да се постигне - чрез цялостна оценка. Министерството трябва по-добре да разясни какво има предвид", коментира Деян Денев от "АрФарма". По думите му асоциацията е готова да води диалог с ведомството, но не е съгласна с начина, по който държавата се опитва да ограничава достъпа на пациентите до лечение, като осигурява терапия не за всички, които имат нужда, а за онези, за които й стигнат парите. "Говори се за лечение в рамките на бюджета, но доколко адекватен ще е той догодина?", пита риторично Денев.

Чуждестранните производители са още по-притеснени и от поправка в Наредба №34 за скъпоструващото лечение, което се осигурява от Министерството на здравеопазването чрез обществени поръчки. Текстът задължава фирмите да правят 10% отстъпка на държавата за да бъдат допуснати до участие в търговете. "Това означава да свалят цените с 10 на сто под най-ниската стойност, на която предлагат продуктите си в Европа, тъй като за България тези нива са на дъното. И тъй като страната ни е референт за Гърция, Испания и Румъния, това автоматично ще свали цените и на техните пазари. Сами можете да се сетите каква ще е реакцията оттам", подсказа Денев. Според него сложната ситуация може да се избегне, ако страната ни въведе принципа, който неотдавна възприе Гърция - цената на лекарствата, които се купуват с публични средства, да е средната от трите най-ниски стойности в 22 европейски страни. Така няма да се налагат коренни промени в цените на медикаментите у нас и зад граница. "Не сме съгласни да работим на принципа "най-ниски цени", което не означава, че искаме да вдигаме стойностите изкуствено. Има достатъчно механизми, чрез които държавата да лекува същия брой пациенти с ограничените си ресурси, като се договаря с вносителите например. Тя и досега винаги се е възползвала от тази възможност", допълва Денев становището на асоциацията.

Очевидно експертите в здравното ведомство не са готови да допуснат в позитивния списък нови скъпи медикаменти, но за сметка на това възнамеряват да го отворят за генеричните продукти, като не само опростяват критериите, но и могат да влязат в листата за по-кратък срок. В момента административната процедура отнема минимум 90 дни, през които Комисията по позитивния списък оценява ефикасността и терапевтичната ефективност на всеки кандидатстващ продукт, анализира безопасността, фармацевтичните и икономическите му показатели и чак тогава определя процента на реимбурсацията му. Занапред ще бъде осигурен бърз достъп на медикаменти до листата

тъй като сложната процедура не се изисква. В наредбата за позитивния списък е добавен текст, според който "когато един или повече лекарствени продукти със същото международно непатентно наименование вече са включени в позитивния списък, не се извършва оценка по ал. 1, т.1 и 2", т.е. оценка за ефективност и безопасност. В този случай срокът се намалява наполовина - до 45 дни, а държавата си спестява средствата за процедури по оценяване.

"Облекчението се въвежда по предложение на БГФармА и асоциацията приветства решението на министерството, тъй като то ще опрости разглеждането на генерични лекарствени продукти и ще намали наполовина срокове за произнасяне на комисията", коментира Росен Казаков. Предлаганите изменения са съобразени и с окончателния доклад на Европейската комисия и главна дирекция "Конкуренция", според който "държавите членки трябва да ускорят съществено процедурите за одобряване на генеричните лекарства". Реализирането на промените би означавало повече спестени средства от бюджета и от джоба на пациентите за по-кратко време, убедени са от фармацевтичния бранш. И тъй като здравното ведомство и касата нямат нищо против да оптимизират харчовете си, вероятно поправката бързо ще стане реалност.

Оттук нататък администрацията има две седмици да умува дали новите текстове в наредбите я устройват. След това се захваща с промените в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. По този начин ще скрои нова дреха на позитивния списък и лекарствената политика, изцяло по мярка на държавния бюджет.

"Моя работа е откъде ще се намерят парите", лаконичен бе Дянков, когато ножът опря до кокала, след като лично премиерът Бойко Борисов го натовари със задачата да търси средства, с които да предотврати есенните лекарски протести. Докторите искат 200 млн. лв., за да останат в кабинетите си, но на този етап получиха само обещание, че догодина дейността на болниците ще бъде финансирана с толкова средства, колкото имаха през тази. Това обаче едва ли ще им свърши работа, ако касата запази делегираните бюджети на болниците и продължи да им заплаща по 60% от предвидените средства. Затова въпреки спешната среща между премиера, съсловните организации и синдикатите готовността за протести остава в сила.

Очевидно е, че кабинетът или не разполага с налични средства, или не желае да си признае, че ги крие. За втори пореден път в рамките на няколко месеца мнозинството не се съгласи да приеме предложението на опозицията за създаване на работна група, която да провери какъв излишък е натрупала здравната каса от началото на годината и как са изразходвани средствата. Отказът на депутатите от ГЕРБ се чу в първия ден от есенната парламентарна сесия на депутатите, въпреки че според представителите на левицата и десницата управляващите дължат обяснение на обществото за това какво се случва със събираните от хората пари за здравни вноски. "Особено след като лично премиерът Борисов обеща да плати на болниците, е важно да знаем с какъв ресурс разполага системата. Иначе къде да търси тези пари Дянков, под бюрото си ли?", опита се да убеди своите опоненти Михаил Миков от "Коалиция за България", но без успех.

Питанията около средствата на касата ще продължат, докато не се появи човек, който да внесе яснота по темата. Както в. "БАНКЕРЪ" вече писа, осигурителното ведомство разполага с две сметки в БНБ - разплащателна и депозитна. С първата покрива текущите си разходи и плаща на изпълнителите на медицинска помощ за извършената от тях дейност, а във втората съхранява т. нар. резерв. Тегленето на пари от разплащателната сметка извършва счетоводният отдел на касата според подадените отчети на лекари и болници и в зависимост от планираните административни харчове. Средствата в депозитната сметка обаче може да се пипат само с решение на Народното събрание.

Според Дянков в края на юли по сметките на НЗОК в БНБ има 1.23 млрд. лева. От тях по текущи сметки са 884.7 млн. лв., а останалите са на депозит. По думите на директора на касата Нели Нешева от 2001-ва насам в депозитната сметка има една-единствена сума - 350 млн. лева. Това означава, че всички пари, които според депутатите отиват в резерва на касата по депозита в БНБ, просто постъпват в разплащателната му сметка и се изяждат като текущи разходи.

Парадоксът е, че на фона на този хаос правителството за пореден път потвърди, че здравеопазването ще е сред трите му основни приоритета през новия политически сезон наред с образованието и съдебната система. С две думи, реформите продължават, но без пари. Да му мислят пациентите и болниците. Валутният борд със сигурност няма да падне, а пък какво като се срине здравеопазването...

Въпреки че са изпълни­ли искането на осигурител­ното ведомство и още в на­чалото на юли са издали фактури за дължи­мите суми, които покриват разликата от 1.40 лв. за прег­ледите на жените над 60 и мъжете над 63-годишна възраст, личните лекари все още не са получили дължимото. Докто­рите чакат парите си вече осем месе­ца и настояват те бързо да им бъдат преведени, защото в противен случай ще бъдат принуде­ни да изоставят практиките си, твър­дят от сдружението. Джипитата не са съгласни и с усло­вието касата да им се издължава сре­щу предоставянето на касов бон, тъй ка­то те така или ина­че всяка година подават копия на съкратени­те месечни отчети от фис­калната памет на касовите си апарати в Национална­та агенция за приходите. Те­зи данни по закон са търговска тайна, а освен това служителите на касата и на районните й структури ня­мат право да обработват и съхраняват данъчна инфор­мация. Списъкът с лицата,оторизирани даработят с подобни данни, е описан в чл. 12 и чл.73 от Данъчноосигурителния процесуален кодекс, където оси­гурителното ведом­ство не фигурира. Това поставя под въпрос защитата на информацията и ле­карите се опасяват от злоупотреби. „В случая е тревожен фактът, че служите­лите на НЗОК не са задължени по за­кон да не разглася­ват тази информа­ция и на практика не носят персонал­на отговорност за нейното опазване", се казва в мотиви­те на сдружението, с които то настоява Наредба №6 да не се променя.

Промененият норматив противоречи и на Закона за здравното осигуряване, според който потребителс­ката такса се дължи не за издадена касова бележка, а за извършена медицинс­ка дейност. Тя пък се удос­товерява с амбулаторен лист, върху който пациен­тът се подписва. „Ако паци­ентът заплати своя 1 лев потребителска такса, тряб­ва да получи касова бележ­ка. Ако държавата заплати своята част от 1.40 лв., ще получи фактура от изпъл­нителя на медицинска по­мощ. Основанието, за да платят и двете страни сво­ята част, е амбулаторният лист. Затова тук не може да става въпрос за „сива" икономика и след като дър­жавата е поела ангажимент да подпомопне частично па­циента и това е уредено в закон, не е уместно чрез подзаконови актове да се търсят начини това да не се случи", посочват още личните лекари.

Още по-абсурдни са сроковете, в които джипи­тата ще получат парите си, ако наредбата влезе в си­ла. Според текстовете й дължимите средства за първото и второто триме-

сечие на тази година ще се изплатят най-рано през но­ември, а сумите за третото и четвъртото тримесечие -някога през 2011 -а. Според докторите това на практи­ка означава, че социални­те привилегии на възраст­ните хора, свързани с дос­тъпа до медицинска дей­ност, остават за сметка на личните лекари, въпреки че няма закон, който да ги за­дължава да финансират ле­чението им. Медиците при­помнят чл.52 от Конститу­цията на България, според който „Здравеопазването на гражданите се финанси­ра от държавния бюджет, от работодателите, от лич­ни и колективни осигурител­ни вноски и от други източ­ници при условия и ред, оп­ределени със закон".

В тази ситуация все по-сигурно изглежда, че сеп­тември ще се запомни като месеца на лекарските про­тести. Освен ако правител­ството не преосмисли фи­нансовата си политика в об­ластта на здравеопазване­то.

При това положение не е трудно да си представим колко работа се отваря тепърва за лекарите, чиято помощ ще търси криминалният контингент. Както е известно, в България лекарят е по-добър защитник за престъпниците от адвоката - факт, с който станахме известни по света. Предстоящите медицински "събития" бяха загатнати, когато съдът гледаше миналата седмица мярката за неотклонение за Янко Попов-Туци и за Васил Костов-Кеца от бандата на "Килърите". Адвокатите на Туци представиха заключението на ТЕЛК, че страховитият килър едва се държи жив, поразен от 95 на сто инвалидност и дори получава 150 лв. пенсия. За Кеца пък бяха представени

19 амбулаторни листове

според които излиза, че той не е болен единствено от хронично възпаление на капачката на дясното коляно, както би казал писателят Джером Джером. Шуменският окръжен съд пренебрегна всички тези сериозни медицински аргументи и реши да остави в ареста изброените бандити. Подобно нещо отдавна не беше се случвало, тъй като магистратите обикновено се съобразяват с аргументите на лекарите, колкото и съмнителни да са те. Сега интригата е дали на 7 септември, когато мярката за неотклонение ще се гледа от по-горната инстанция - Варненския апелативен съд, той ще зачете медицинските аргументи.

Дали този случай ще остане прецедент, или ще даде начало на нова практика може само да се гадае. Друг случай, който ни кара да смятаме, че съдиите вече започват - вероятно и под натиска на изпълнителната власт, да се отнасят по-взискателно към резултатите от медицинските експертизи, представени в съдебната зала, е случаят със Златомир Иванов-Златко Баретата от миналия месец.

На 2 август Софийският апелативен съд (САС), когото МВР засипа с критики заради освобождаването на знакови арестанти напоследък, реши да назначи нова медицинска експертиза за здравословното състояние на Баретата. Причината бе, че четирима от общо петимата експерти... не са прегледали лично Иванов. Пред съда експертите обясниха, че не са били допуснати от охраната в ареста да извършат преглед. Техните заключения в предишната експертиза са базирани единствено на документацията за здравословното състояние на Иванов. По тази причина съдът отложи гледането на мярката за по-късна дата, за да има време да се изготви ново лекарско заключение.

За сравнение може да припомним как в делото на Маргините един от докторите обясняваше по какъв начин стигнал до заключението, че Малкия Маргин страда от епилепсия - не го е преглеждал, дал заключението си, базирайки се

на разкази на самия пациент

Малко след това медицинско заключение въпросният пациент се записа като център нападател в брациговския футболен отбор. Бившият депутат и подсъдим Фидел Беев също разиграва години наред Темида с неговите хемороиди, преди съдията по делото да нареди да го арестуват и да го закарат насила в съда...

Системата трудно се поддава на реформиране, но все пак напоследък има някои сигнали, че процесите са поели в положителна посока. В борбата срещу съмнителните болнични листове здравното министерство удари рамо на правосъдното. Наскоро директорът на Изпълнителна агенция "Медицински одит" доц. Златица Петрова заяви, че общопрактикуващите лекари няма да имат право да издават болнични листове на хора, привлечени в съдебни дела от особен обществен интерес. Болничните на участващите в такива дела ще се издават от ТЕЛК и НЕЛК по образец, който е подписан от двама министри - на здравеопазването и на правосъдието. Новата процедура ще бъде описана в Наредбата за медицинската експертиза, както ни препоръчва Европейската комисия (ЕК) в последния си мониторингов доклад от края на юли тази година, позовавайки се на бавенето на делата по еврофондовете заради "заболявания" на подсъдими. Агенция "Медицински одит" ще участва в контрола върху издаването на тези болнични листа.

Тук не е зле да припомним, че бе предвидено да се въведе

нов вид на медицинските документи

предназначени за съда. Това бе една от петдесет и осемте мерки от екшън плана на правосъдното министерство, които трябва да изпълни в периода август -декември 2010 година. В плана на правосъдното министерство е записано следното: "Одобряване на образец на медицинско удостоверение за възможността за явяване пред разследващите органи и органите на съдебната власт". Крайният срок бе 10 август - дата, която отдавна отмина. Досега това не бе фатално, тъй като през август заради ваканцията не се водиха дела по същество, гледаха се само мерки за неотклонение.

В цитираната по-горе "Наредба за медицинската експертиза на работоспособността", приета през 2005 г., е записано, че ако болният е на свободен режим или му е определено домашно лечение, той трябва да се яви пред магистратите. През 2007 г. - след продължително настояване от страна на Съюза на съдиите, е направена промяна в наредбата, която предвижда в болничния лист изрично да се впише дали състоянието на болния позволява да се яви пред органите на съдебната власт.

В анализите на Висшия съдебен съвет (ВСС) след проверките по движението на знаковите процеси пише, че постоянното отлагане на делата в крайна сметка има една очевидна цел - изтичане на срока на давност на даденото дело. Последователното редуване на отлагания заради болест на подсъдими и адвокати, в комплект с натовареността на съдилищата води до това, че много

дела са прекратени поради изтекла давност

Един от най-фрапиращите примери в това отношение е начинът, по който бе осъден прочутият бандит Боян Петракиев-Барона през 2009 година. Миналата година Барона уреди сметките си с Темида със споразумение, след като медиите алармираха, че абсолютната 15-годишна давност за едно от най-шумните му престъпления - бандитската сага край язовир Братушково, изтича. Делото за държането и малтретирането на заложник беше "висяло" седем години в досъдебната фаза и още толкова в съдебната заради постоянно неявяване на "болни" участници в процеса, за неизпълнение на съдебни поръчки и смърт на съдебен заседател. От няма накъде съдът утвърди наказание от три години и седем месеца лишаване от свобода точно два дни преди да изтече давностният срок по това дело. Всичко се оказа просто една гимнастика, защото присъденото наказание се оказа равно на времето, което Петракиев е излежал в следствения арест. В крайна сметка Барона не влезе и за ден в затвора.

Остава да видим как на практика ще заработи новият механизъм и ще има ли очаквания ефект. Ако въпреки тези мерки т.нар. знакови процеси продължат да буксуват по "медицински причини", не остава нищо друго освен... да започнем да внасяме доктори от чужбина. Такава идея имаше, тя не бе възприета, но както се казва - никога не е късно да станеш за смях.

Надявам се, че в мое лице моите събеседници виждат спасителната лейди. Монополът на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) ще остане. Няма да се въвежда задължително осигуряване във втори здравен фонд. Това ще бъде регламентирано в новия Закон за здравното осигуряване. Задължителният фонд си остава - задължително трябва да се осигуряваме там и трябва да има наказание, когато не се прави това. Трябва да бъдем много строги, за да има ред. Този задължителен фонд трябва да покрива, да кажем, 60-70%, а разликата до 100% - това ще бъде доброволният фонд, който всеки, ако желае, ще го направи това осигуряване и има правото да се осигури на малък, на среден, на голям пакет. По този начин този, който има на 100% осигуряване, когато отиде на консултация или в болница, той няма да плати нищо, но ако аз имам само задължителния - то отивайки в болница, аз ще трябва да доплатя разликата. Сумата за малкия пакет ще е приемлива.

Родителите на министър Борисова Стефка и Борис са от Бяла Слатина, но веднага след раждането й се преселили в столицата. "Беше ми много приятно да им гостувам, в дома им цареше пълна хармония" - сподели племенницата на министерската майка. "Родителите на Ани бяха главни счетоводители на Съюза на композиторите и на Софийската филхармония, не знам защо дъщеря им се увлече по медицината" - казва доайенът на аптекарите в Бяла Слатина. Но според нея братовчедка й нямала проблеми както с точните, така и с хуманитарните науки. Била отличничка по всичко. "Ани беше и много подредена, всичко правеше както трябва, за бели просто не се сещам", вдига рамене Райна Драшанска. Според нея братовчедка й е била обгрижвано дете, отгледано с много любов, но малката Ани не е създавала никакви проблеми на родителите си. "Беше много кротка и изпълнителна, дори когато идваше през лятото при баба и дядо в Бяла Слатина, не правеше пакости" - издава аптекарката, която от суета не пожела да бъде снимана за вестника.