ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИ МЕДИКАМЕНТИ, КОИТО МОГАТ ДА БЪДАТ ПОГРЕШНО ПРЕДПИСАНИ ПРИ

65
Ambien, Dalmane, Halcion. Restoril
Безсъние
Cylert, Ritalin
Умора
Diamox, Inderal. Mysoline, Symmetrel
Тремори
Elavil, Neurontin. Tegretol
Схващане и
изтръпване
Фолиева киселина, Folvite, Apo-Folic (често се предписват на алкохолици и пациенти с лошо хранене, както и за намаляване на риска от рак на дебелото черво или за лечение на висок хомоцистеин)
Кръвни аномалии
(уголемени еритроцити)
През 1996 г. хематологът д-р Ралф Кармел изчислява, че в
Съединените щати, над 800000 души над 60 годишна възраст страдат от недиагностицирана и нелекувана пернициозна анемия. [2] Това е само върхът на айсберга, когато говорим за дефицит на B
12
, защото броят на възрастните пациенти с подобен недостиг в резултат на неправилно хранене или проблеми с усвояването вероятно е много по- голям от този на пациентите с пернициозна анемия.
При това новите случаи на дефицит на B
12
се увеличават ежегодно успоредно с нарастването на възрастното население. През
1993 г. д-р Ерик Норман използва изследването на ММК в урина за повторна оценка на 299 души над 65 години, живеещи самостоятелно индивиди, чиито нива на B
12
приблизително година по-рано са били в норма. Изводът според д-р Норман е, че „при 30 млн. граждани в напреднала възраст в САЩ е възможно да имаме 600000 нови случая годишно“. [3] Заключенията му ясно показват, че е необходим ежегоден скрининг на възрастните хора за B
12
Въпреки това съвсем малък процент възрастни пациенти биват изследвани за серумен B
12
и почти на никого не се прави тест за ММК
в урината, който понякога помага за откриването на недостига. Друг проблем е, че повечето възрастни хора с дефицит на B
12
не получават лечение, защото лекарите обикновено не лекуват симптоматични пациенти в сивата зона (серумен B
12
между 200 и 450 pg/ml, виж Глави
1 и 11). Вследствие на това мнозина биват приковани към инвалидната

66
количка или леглото, развиват необратима деменция или страдат от предотвратими инсулти и сърдечни заболявания.
Защо тази очевидна диагноза толкова често се пропуска при по- възрастните пациенти? За това има множество причини, включително недостиг на време, стереотипи и финансови съображения. Ето оправданията, които най-често чуваме от колегите си:
1. „Те просто са стари“. Както вече отбелязахме, твърде много медицински специалисти отъждествяват напредналата възраст с грохване и немощ. Поради това те не отделят достатъчно време и усилия да определят дали болките в краката, затрудненото ходене,
паданията, объркването, загубата на памет, невропатията и други симптоми на възрастните хора са „просто от старост“ или произтичат от лечим недостиг на B
12 2. „Не можем да правим скрининг за всичко“. Лекарите,
изричащи това, не са запознати с високата честота на дефицит на B
12
при по-възрастните пациенти в сравнение с тази на другите проблеми,
за които рутинно се прави скрининг. В една болница, която анализирахме например, лабораторните услуги са използвани от 316
хиляди пациенти през 1999 г., но само 121 са изследвани за B
12
. Иначе казано, лекарите са назначили изследване на B
12
само на 1 от всеки 2 612 пациенти (0,04%) в лабораторията на болницата. В същото време,
както отбелязахме, минимум 15% от хората над 60 години (а може би дори 40%) имат поднормени или гранични стойности на B
12
. (От друга страна, същата болница е назначавала над 600 изследвания на серумен калций седмично, въпреки че едва 10% от пациентите са показали абнормни стойности.)
3. „Това не е моя работа“. Възрастните хора често посещават както личния си лекар, така и множество специалисти, които често приемат за дадено, че някой друг техен колега ще провери пациента за дефицит на B
12
. Лекарят от спешното отделение смята, че това е работа на личния лекар. Личният лекар пък е на мнение, че е задължение на кардиолога, гастроентеролога, ендокринолога, хирурга или невролога. Много често резултатът е, че никой не го прави.
4. „Последният лекар сигурно го е проверил“. В системата на здравните грижи възрастните пациенти често биват прехвърляни от

67
лекар на лекар. Всеки следващ може би приема, обикновено неправилно, че предишният колега е проверил нивата на B
12 5. „Пълната кръвна картина (ПКК) е достатъчна“. Както вече обяснихме в Глава 1, ПКК не е достатъчна. Много пациенти имат неврологични признаци и симптоми, много преди да се появят изменения в кръвната картина. Нещо повече: когато пациентът страда от анемия, лекарите често не мислят за вероятността от дефицит на
B
12
, а само за желязо дефицитна анемия. При наличие на макроцитоза често я пренебрегват. Ако серумният B
12
е над 200 pg/ml или е близо до границата, повечето лекари са на мнение, че са изключили дефицит на B
12
Докъде се разпростира невежеството относно изследването и лечението на дефицита на B
12
? Както отбелязахме по-рано, един от полезните тестове е този за ММК в урина. В споменатото по-горе проучване, което проведохме в болница, лекуваща хиляди пациенти в напреднала възраст и с общ брой на пациентите от всички възрасти
316000, разполагащи със собствена клинична лаборатория, през 1999 г.
лекарите са назначили тестове за серумна ММК за изключване на дефицит на B
12
само 29 пъти за цяла година. Тоест само един на 10 897
пациенти, или 0,01% от всички пациенти, са били изследвани допълнително за потвърждаване или отхвърляне на дефицит на B
12
през годината. Не е направен пито един тест за ММК в урина.
6. Вече имам логично обяснение на симптомите. Възрастните пациенти често имат едно или повече заболявания и новите симптоми лесно могат да бъдат отдадени на тях.
Неотдавна разговарях с някога активен мъж, който преди време,
на 68 години, започнал да страда от изтръпване и безчувственост в краката и стъпалата. Сега той трудно ходи дори до магазина, а когато шофира е опасен, защото не усеща краката си. В продължение на 10
години всички лекари, с които се консултирал, приемали, че симптомите му са страничен ефект на диабета. Ала предвид възрастта му, неправилните хранителни навици, историята му за желязо дефицитна анемия
[1]
и хоспитализацията заради тази тежка,
необяснена анемия, аз знаех, че е възможно симптомите му да се дължат на недостиг на B
12
. Въпреки че бе прегледан от петнадесет

68
лекари само през последните две години, нито един от тях не го бе изследвал за този проблем.
Защо е толкова важно? Защото ако липсата на чувствителност е резултат от дефицит на B
12
, тя е лесно лечима, поне в ранните стадии.
Ако е резултат от диабет, обикновено не е. Това може да не е от значение за лекаря, но е от огромно значение за пациента, който иска да продължи да шофира, пазарува и живее самостоятелно. Нещо повече: невропатията вследствие на дефицит на B
12
е само една стъпка от процес, който, ако не се коригира, може да се превърне в дълго пропадане към тежка инвалидност и дори смърт. Човекът, когото току- що ви описах, се спаси от тази участ. Защото се вслуша в съвета ми,
изследва се и установи, че наистина има дефицит на B
12
. Може би прекалено късно, за да се отърве от изтръпването и болките в краката,
но достатъчно навреме, за да избегне психозата и деменцията, които хроничният недостиг на B
12
може да причини.
Да обвиняваме само едно заболяване за симптомите на пациента,
означава да пренебрегнем факта, че редица от проблемите на хората в напреднала възраст са многофакторни, т.е. причините са повече от една. Дори да е вероятно симптомите на даден пациент да са свързани с диабет или Паркинсон, или друго известно състояние, те могат да бъдат влошени от дефицита на B
12
. Установяването на едно нарушение не е оправдание за пренебрегването на останалите възможни. (Както се казва в старата медицинска пословица: „Ако пациентът има шест нокътя на крака и извадите единия, кракът ще продължи да го боли“.)
7. „Застрахователите няма да платят за това“. Това е често срещана реакция в наше време, когато всички се стремят към намаляване на разходите и щателно се проверява всяко изследване.
Ние имаме два отговора за всички специалисти, загрижени за финансовите аспекти на изследването за B
12
. Единият е, че когато изследването за B
12
се кодира правилно (виж Приложение S),
застраховката го покрива. Вторият е: „Дали пациентите ви не мислят,
че предотвратяването на инсулт, конгестивна сърдечна недостатъчност,
осакатяващо падане, хронична инвалидизация или деменция си струва
90 долара (цената за серумен B
12
) или 150 долара (ММК в урина)
[2]
?“
[3]

69
Гарантираме ви, че пациентите ще кажат „да“. Същото важи за лекарите и застрахователите, ако осъзнаят, че могат да спестят на здравната система и компаниите си огромни суми, като диагностицират дефицита на B
12
, преди да е причинил скъпи хронични заболявания. Д-р Ерик Норман — биохимикът, разработил през 1985 г. теста за ММК в урина за откриване на дефицит на B
12
,
споделя, че широкомащабното идентифициране и лечение на недостига на B
12
ще „помогне на възрастните да запазят своята продуктивност, достойнство и независимост и същевременно ще спести милиарди долари годишно за здравни грижи“. [4]

Изтегляне 3.7 Mb.

Сподели с приятели: