Локални анестетици regional anesthesia
Изтегляне 452.03 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- 2-Chloroprocaine
Специфични Медикаменти
CocaineКокаина има изразена локална невротоксичност. Той все още е популярен топикален анестетик, поради присъщото му вазоконстрикторно качество. Това се дължи на обратното поемане на катехоламини в симпатикусовите нервни окончания, което контрастира на директната вазодилатация, свързана с клиничните концентрации на всички останали локални анестетици. Главното приложение на кокаина е в назофарингса преди назална интубация или хирургия. 4%-я разтвор предизвиква анестезия след 4-5 мин, но времето може да се скъси с използване на по-високи концентрации. Максималната препоръчителна доза е 200 мг, или 5 мл 4% разтвор. Състемната токсичност на локалните анестетици е адитивна, така че често срещаната практика с използване на кокаин в носа, последвано от свободни дози лидокаин или тетракаин за фарингеална или трахеална анестезия увеличава опасността от системна реакция. За щастие ситемната абсорбция от лигавиците е сравнително слаба и системните реакции са редки въпреки практиката на игнориране на адитивните токсични дози. Поради проблемите, свързани със неговата злоупотреба, се препоръчва заместването му с лидокаин плюс вазоконстриктор. BenzocaineПървият синтетичен ЛА. Въпреки сходството си с кокаина, като дериват на бензоената киселина, бензокаина не е клинично ефективен. Той е изключение на общата форма на молекулата на локален анестетик, поради отсъствието на третична аминна група. Това ограничава съединението до незаредено състояние. Въпреки, че тази форма може добре да прониква през липидните обвивки, тя е слабо разтворима в вода, което означава че много малка част от медикамента постъпва в аксоплазмата. Въпреки че е способен да достигне до натриевите канали чрез директна дифузия през клетъчната мембрана (друго изключение от локалните анестетици), той е клинично слабо ефективен. Употребата му днес се ограничава в анестезия на лигавиците и (във високи концентрации) кожата. Съобщава се за възникване на метхемоглобинемия при абсорбция на високи дози през кожата. ProcaineКато първия търговски-успешен синтетичен десцендент на кокаина, прокаина беше за много години стандартния локален анестетик. Неговата бърза хидролиза от плазмени холинестерази го прави един от най-безопасните медикаменти, що се касае за системни кръвни нива. Неговата ефективност се ограничава от лошо тъканно проникване и кратка продължителност. Не е ефективен като топикален агент и дава ненадеждна епидурална анестезия. Прокаина се използва обикновено за подкожна инфилтрация, където 1%-Яя разтвор е много ефективен. Безпокойството при употребата на прокаин, както и при другите естери, е възникването на сензибилизация и алергия, обикновено към метаболита парааминобензоена киселина (PABA). Честотата на този проблем не е документирана, но тази алергична чувствителност (заедно с по-голямата химична стабилност на амидните медикаменти) може да е достатъчна за да доведе до по-голяма популярност на амино-амидните локални анестетици пред прокаина. Област на приложение с предполагаемо предимство на прокаина е регионалната анестезия при пациенти с анамнеза за малигнена хипертермия. Прокаина е за предпочитане пред амидните медикаменти, поради предполагаемата тригерна активност на последните. Напоследък, амидите са използвани безопасно в няколко клинични студия на МН пациенти и изглежда, че няма причина да бъдат избягвани при тази болест. Прокаина е използван като диагностичен медикамент за спинална анестезия, където "диференциален спинален блок" със стъпаловидно увеличаване на концентрацията е понякога полезно в разграничаване на различните компоненти (симпатикусов, соматичен) на болката. Ниски концентрации водят само до симпатикусова блокада и премахване на болката с тази техника предполага симпатикусова дистрофия. Малко по-високи концентрации идентифицират болка, дължаща се на провеждане от сензорните нервни влакна. Ако плътен моторен блок не успее да доведе до аналгезия, се предполага централен механизъм за болката. Прокаина може да възвърне по-широката си клинична употреба като спинален анестетик при амбулаторни пациенти, където кратката продължителност е предимство. Търговския 10% разтвор трябва да се разреди или до хипо- или до хипербарен 5% разтвор, който ще даде приблизително 45-60 минутна спинална анестезия. TetracaineДруг естерен дериват на бензоената киселина. Високата му рКа е свързана с бавно настъпване, но тя осигурява по-голямата продължителност на анестезия, която липсва на прокаина. Въпреки, че е по-потентен, пропорционално е увеличена и неговата токсичност. До навлизането на дълго-действащите амиди, той бе медикамента на избор (в 0,25% или 0,5% концентрация) за дълго-действащи периферни нервни блокове. Максималната доза от 100 мг и бавното начало на действие ограничава употребата му. Понастоящем остава медикамента на избор за спинална анестезия, където малки милиграм дози са твърде ефективни. Популярността на тетракаина за този блок идва от употребата му в няколко големи проучвания, обхващащи над 50000 пациента. Тетракаина се използва и като отличен топикален анестетик, предимно за око и горни дихателни пътища. Абсорбцията от мукозата осигурява бърза анестезия, но възможността за системна токсичност е голяма. 2-ChloroprocaineПоследен от естерите въведен в практиката, хлоропрокаина е един от най-безопасните от всички локални анестетици, що се касае за системна токсичност. Бързата му хидролиза от плазмени естерази позволява инфилтрация до 1000 мг без белези на токсичност. Тази безопасност е очевидно отсъстваща при пациенти с неефективна плазмена холинестераза. Продължителността на епидуралната анестезията е 45-60 мин (възможно предимство в амбулаторната анестезия). 2% и 3%-вите разтвори водят до добра епидурална анестезия. Това ниво на потентност е по-голямо от очакваното от лабораторните и физикохимичните качества и предполага по-голяма тъканна пенетрация. Бързото настъпване на анестезията е направила хлоропрокаина популярен за амбулаторни процедури и в акушерството. В последния случай, бързата хидролиза го прави медикамента с най-малка вероятност за преминаване през плацентата и причиняване на невроповеденчески ефекти на новороденото. В съчетание с бързото начало на действие, той се характеризира и с бързо спиране на ефекта, което може да доведе до рязко начало на дискомфорт преди края на операцията или раждането. Хлоропрокаина се използва също за периферни нервни блокове, но приложението му се ограничава от краткотрайното му действие. Употребата му за RIVA се ограничава от случаите на тромбофлебит (приблизително при 10% от пациентите). Хлоропрокаина се намесва в действието на гръбначномозъчните опиати. Когато се приложи, дори в малки количества, потентността и продължителността на mu опиоидните агонисти намаляват.
DibucaineТози локален анестетик е вероятно най-известен в USA с употребата му като инхибитор на плазмената холинестераза при тестуване на пациенти за дефект в този ензим. В тази страна се произвежда само за топикална употреба, въпреки че извън USA намира употреба и като спинален анестетик (в хипобарна форма). Представлява амиден медикамент с относително висока потентност. LidocaineПървият ЛА с амидна връзка (началото на 50-те години). Има по-голяма продължителност на действие от прокаина и е по-широка безопасна зона от тетракаина. При него няма алергична сензибилизация, наблюдавана при естерите. Истинска алергия към амино-амидния клас анестетици е рядка. Лидокаин 1% и 1,5% се превърна в стандартния медикамент за периферна нервна блокада, както 1,5% и 2% концентрации станаха нормата за епидурална анестезия. Надеждността на лидокаина в епидуралното пространство е по-голяма от тази на прокаина. Феномена на честотно-зависимия блок (виж по-горе) води до по-голяма сензорна блокада в пропорция към моторна блокада, от тази наблюдавана при тетракаина. Лидокаина представи такова значимо подобрение, че всяко последващо развитие в областта на локалните анестетици представлява модификация на неговата амино-амидна структура и всички ЛАи се сравняват с него като стандарт. Лидокаина се резорбира добре топикално (в по-високи концентрации - 4%) и често се употребява за анестезия на горните дихателни пътища и трахеята. Използва се за локална инфилтрация и периферна нервна блокада. В 0,5% разтвор е ефективен за RIVA. Приложен в субарахноидалното пространство, води до 45-90 мин спинална анестезия. Тук 2% разтвор е изобарен. Търговския хипербарен препарат (5% лидокаин в 7,5% декстроза) се използва нашироко от години, но са получени лабораторни данни, че тази концентрация, инжектирана директно върху нерви може да бъде невротоксична. Въпреки тези лабораторни данни, единствения клиничен проблем при лидокаинова спинална анестезия е наблюдавания феномен на преходна болка в долната част на гърба, радиираща към бедрата (предполага се преходно радикуларно дразнене). Отсъствието на значима клинична токсичност предполага, че инжектирането в цереброспиналната течност на стандартен разтвор води до незабавно разреждане, което предотвратява този локален ефект. До получаване на по-обстойна информация може би е благоразумно да се разрежда този търговски препарат с ликвор преди инжектирането. На разположение е значителен опит със системните токсични ефекти на лидокаина, натрупан с широката му употреба като антиаритмично средство чрез продължителна инфузия. Неподходящото му инфузионно дозиране е показало възникването и прогресията на токсичност на ЦНС, особено при наличието на намален чернодробен клирънс като резултат от хепатоцелуларна дисфункция, или нарушен чернодробен кръвоток. Анестетичните дози на амино-амидните медикаменти в такива случаи трябва да бъдат намалени. Трябва да се отбележи, обаче, че лидокаина има своите и своите слаби страни в сравнение с останалите ЛАи. Той е с по-бавно начало на действие от хлоропрокаина и спо-кратка продължителност от бупивакаина. Опитите да се ускори началото доведе до карбонацията на медикамента (виж по-долу), а опитите да се удължи действието доведоха до синтеза на следващото поколение локални анестетици, чрез модификация на оснобната лидокаинова молекула. EMLAТопикален крем от лидокаин и прилокаин. Като смес от основи, тя съдържа по-висок процент активна основна форма, способна за дифузия през кожата. Началото на действие е забавено (45-60 мин.), но препарата е много ефективен в предизвикването на топикална анестезия на кожата (прилага се под оклузивна превръзка). Прилага се предимно в педиатрията за обезболяване на кожата преди канюлиране на периферна вена. MepivacaineАлифатната част на това съединение представлява цикличен третичен амин, но липидната му разтворимост и други характеристики са много близки с тези на лидокаина. Клинично, действието му също наподобява това на лидокаина. Мепивакаина е по-слаб вазодилататор и от тук има малко по-голяма потентност и продължителност на действие от лидокаина. При епидурално приложение, 1,5% мепивакаин има продължителност на действие 4 часа, сравнено с 3 часа за 1,5% лидокаин. Употребява се за епидурална анестезия, периферен нервен блок и локална инфилтрация. Не се употребява топикално (слаба абсорбция). Метаболизирането му от плода и новороденото е бавно, и по тази причина е неподходящ за използване в акушерството. Съобщава се за акумулирането му в плазмата като резултат от свързването му с белтъци, и за това може би е неподходящ за продължително интермитентно епидурално приложение. PrilocaineПредставлява опит да се подобри лидокаина, но има смесен успех. Той е най-бързо метаболизирания амино-амиден ЛА. Това намаляване на токсичния потенциал е засенчено от уникалната токсичност на метаболита, орто-толуиден пръстен, който предизвиква метхемоглобинемия. Клинично, прилокаина е подобен на лидокаина, с изключение на малко по-голямата му продължителност и латентност. Поради бързия му клирънс от кръвта, прилокаина се препоръчва като най-безопасния амино-амиден препарат, със специфични предимства в RIVA. BupivacaineСтруктурата му представлява добавянето на 3-въглеродна алифатна странична верига към молекулата на мепивакаина. Полученото драматично увеличаване на липидната разтворимост и белтъчно свързване води до много по-голяма продължителност на действие в сравнение с предишните амидни ЛАи.Въвеждането му представлява първата значима промяна в този клас ЛАи. Увеличаване на продължителността е постигнато с цената на скоростта на настъпване на анестезия (латентност от 15 до 20 мин), но това се счита за приемлива цена за драматичното увеличаване на продължителността. Клинично, той се прилага в концентрации от 0,05 до 0,75%. Най-ниските концентрации се използват за епидурални инфузии за аналгезия (или потенцииране на опиоидна аналгезия) за постоперативно обезболяване. 0,125 и 0,25% предизвикват само частична епидурална аналгезия и незначителна моторна блокада и са особено подходящи в акушерството. Добра сензорна анестезия може да се постигне с локална инфилтрация на 0,25% разтвор. 0,5% осигурява отлична анестезия за периферни нервни блокове и епидурална анестезия. 0,75% - отлична епидурална анестезия с бързо начало и изразена моторна блокада. По-високите концентрации увеличават възможността за токсичност и употребата им не се препоръчва в акушерството и за реинжектиране на епидуралното пространство. Бупивакаин 0,75% е също и отличен спинален анестетик. Въпреки, че обикновено към всички тези концентрации се добавя адреналин за намаляване на системната абсорбция и за подобряване на блокадата, ефекта му върху (и самостоятелно голяма) продължителността на бупивакаина е минимален. Бупивакаина има значителни честотно-зависими блокиращи качества (виж по-горе), което е особено полезно при аналгезията в акушерството. Главното безпокойство с бупивакаина е неговата кардиотоксичност, свързана с непреднамерени високи системни кръвни нива. EtidocaineДобавянето на по-дълга, по-липидно разтворима странична верига към молекулата на лидокаина, значително увеличава липидната разтворимост и белтъчно свързване и като резултат продължителността му е подобна на тази на бупивакаина. За разлика от последния, етидокаина има бързо начало на действие. Въпреки че потентността му би трябвало (по физикохимични качества) да е подобна на тази на бупивакаина, той изисква двойно по-голяма концентрация за клинично приложение. Предполага се, че поради увеличената му липидна разтворимост води до абсорбция на по-голяма част от медикамента в епидуралната мастна тъкан. При него няма честотно-зависим блок и следователно отсъствие на сензомоторна дисоциация. Поради това не е подходящ в акушерството и постоперативното обезболяване. При Епидурална анестезия, етидокаина има свойството да прониква в самия гръбначния мозък и блокира дългите нервни трактове. Клинично това означава, че етидокаиновата епидурална анестезия ще наподобява спинална анестезия с предизвикване на дистална (долен крайник и перинеум) анестезия, както и класическа сегментна епидурална блокада.
RopivacaineБезпокойството за кардиотоксичността на бупивакаина доведе до разработването на ропивакаин, междинно (химически и клинично) съединение между мепивакаин и бупивакаин. Страничната му верига е пропилова група (сравнена с метилова за мепивакаин и бутилова за бупивакаин). Той е с малко по-слаба потентност и по-къса продължителност от бупивакаина когато се прилага за епидурална анестезия и периферен нервен блок. Ролята му в хирургията и постоперативната аналгезия подлежи на доуточняване. Каталог: wp-content -> uploads -> 2013 2013 -> Временно класиране „В”-1” рг мъже – Югоизточна България 2013 -> Конкурс за заемане на академичната длъжност „Доцент в професионално направление Растителна защита; научна специалност Растителна защита 2013 -> 1. Нужда от антитерористични мерки Тероризъм и световната икономика 2013 -> Днес университетът е мястото, в което паметта се предава 2013 -> Програма за развитие на туризма в община елхово за 2013 г 2013 -> Йордан колев ангел узунов 2013 -> 163 оу „ Ч. Храбър в топ 30 на столичните училища според резултатите от националното външно оценяване 2013 -> Гр. Казанлък Сугласувал: Утвърдил 2013 -> Подаване на справка-декларация по чл. 116 От закона за туризма за броя на реализираните нощувки в местата за настаняване Изтегляне 452.03 Kb. Сподели с приятели:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||