Локални анестетици regional anesthesia

Токсичност на ЛА

Алергия

Повечето пациенти, съобщаващи за "реакция" не са истински алергични. Най-често симптомите са свързани с безпокойство или адреналинова реакция. Най-честия източник на объркване е пациент, който съобщава за предшестващ неприятен инцидент в зъболекарския кабинет. Обикновено анамнеза включва палпитации, безпокойство, изпотяване и коремна болка след инжектиране на локален анестетик. Тези симптоми обикновено се дължан на системна абсорбция на адреналин и трябва да се разграничат от истинска алергия.

Тъканна Невротоксичност

Системна Токсичност

Самите ЛАи не предизвикват перманентна увреда на ЦНС. Депресията, както и при периферните нерви претърпява бързо обратно развитие с намаляването на кръвните нива. Главния риск за пациента идва от мозъчната хипоксия по време на периодите на гърчове и кома. Хипоксемията се развива много бързо, поради силната мускулна активност в съчетание с апнеа. Ацидозата и хиперкалиемията възникват рано.

1. 
   Вентилация и оксигенация
   
   1. 
      Подаване на О₂
      
   2. 
      ЕТ интубация
      
      1. 
         Подпомага оксигенацията на б. Дробове и хипервентилацията
         
      2. 
         Намалява възможността за белодробна аспирация на стомашно съдържимо
         
   3. 
      Лека хипервентилация
      
      1. 
         Намалява постъпването на допълнителни количества ЛА (намалява мозъчния кръвоток)
         
      2. 
         Предизвиканата респираторна алкалоза и намалена калиева концентрация водят до хиперполяризация на нервните мембрани и намаляват ефекта на ЛА.
         
2. 
   Медикаменти за контрол на гърча
   
   1. 
      Диазепам: 0,1 мг/кг
      
   2. 
      Тиопентал: 0,5-3 мг/кг
      
   3. 
      Мускулен релаксант (подпомага интубацията и вентилацията)
      

• 
  Плазмен клирънс
  

• 
  чернодробна недостатъчност при амино-амидните ЛА
  
• 
  Пропранолол и циметидин – намаляват чернодробния клирънс на амидо-амидите
  
• 
  недостатъчност на плазмена псевдохолинестераза при естерните ЛА
  

• 
  Премедикация с барбитурати и бензодиазепини покачва гърчовия праг.
  
• 
  Хиперкарбия и метаболитна ацидоза – намаляват прага
  
• 
  Адитивен ефект (виж по-горе)
  
• 
  Бъбречния клирънс не е съществен фактор
  

Специфична Токсичност

Prilocaine и Benzocaine

• 
  Метхемоглобинемия (цианоза)
  

2-Chloroprocaine

• 
  Невротоксичност на препарата Nesacaine, съдържащ косерванта methylparaben и антиоксиданта bisulfite (невротоксичен в концентрация 0,2%). По настоящем се произвежда нов препарат, съдържащ 0,01% EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid), или 0,07% bisulfite, който не показва невротоксичност. За съжаление препаратите с EDTA се свързват с възникване на синдром на силна болка в гърба при инйектиране на големи количества и прилагането му трябва да се ограничава до обща доза 30-35 мл.
  

Bupivacaine

• 
  Камерни аритмии (или асистолия), най често в условията на ацидоза и хипоксемия, свързани с гърчова активност. Сърдечната депресия може да се появи при плазмени концентрации на ЛА малко над гърчовия праг (за разлика от останалите ЛАи, при които сърдечната депресия се проявява когато нивата са трикратно по-висики от гърчовия праг). Ресусцитацията е трудна, но не невъзможна (описани са случаи на безефектна ресусцитация) и изисква бърза оксигенация, по-високи от нормалните дози адреналин за лечение на електромеханичната дисоциация и употребата на бретилий, а не лидокаин за лечение на аритмиите. Бременните се поддават още по-трудно, поради намаленото венозно връщане и е желателно ранно раждане, ако ресусцитацията на майката продължи по-дълго.
  

Локални Анестетици при Спинална Анестезия

Tetracain 1%.

• 
  Хипербарен разтвор (смесен с еднакво количество 10% глюкоза). Този разтвор гравитира надолу в цереброспиналната течност. Ако блока се изпълни в седнало положение, това води до сакрална анестезия, докато в стандартната позиция по гръб, обхвата на блока достига средноторакалните нерви, които се намират в най-зависимия участък на гръбначния стълб при тази позиция (поради гръдната кифоза и следователно най-ниско разположени).
  
• 
  Изобарен разтвор (без глюкоза). При него има по-малък ефект на гравитацията, което обуславя разпространението му в областта на пункцията независимо от позиционирането на пациента.
  
• 
  Хипобарен разтвор 0.1 до 0.2% (разреждане с дестилирана вода). Има тенденция да се издига над пункционното място. Това се използва в перианалната анестезия в позиция “сгъваем нож” (виж по-долу).
  

Освен баричността на разтвора, разпространението на ЛА в субарахноидалното пространство се влияе и от други фактори.
Фактори, влияещи на субарахноидалното приложение на ЛА

Повлияващи разпространението	Повлияващи продължителността
Главни фактори	Медикамента
Баричността на разтвора	Дозата
Позицията на пациента	Наличие на вазоконстриктори
Дозата и обема на ЛА	Тоталното разпространение на блокадата
С по-малко значение
Ниво на инжектиране
Скорост на инжектиране
Размер на иглата
Физически статус на пациента*
Интраабдоминално налягане
* При по-пълните и по-възрастни пациенти се получава по-високо ниво на блок от очакваното

Ориентировъчно, 6 мг-ов хипербарен разтвор, инжектиран в латерална позиция на пациента на ниво междупрешленно пространство L2 обикновено води до блок на ниво Т6 или по-високо. 10 до 12 мг води до Т2 анестезия.

Локален анестетик	Доза (мг)			Продължителност (Т10 регресия) (часове)
	Седалищен	Т10	Т2-4	Без Адреналин	С Адреналин
Procain	50	75	100	1.0	1.5
Lidocain	40	50	75	1.5	1.75
Tetracain	4	6	8-12	2.5	3
Bupivacain	7.5	15	20	2.5	3

При прибавяне на адреналин (0.2 мг) към тетракаиновия разтвор, блока се удължава с около 40% (от 2 до 3 часа). Додавянето на фенилефрин (2-5 мг) удължава блока с 70% (около 4 часа).

Bupivacain.

Има същата потентност, продължителност и предвидимост на ефекта както тетракаина.

Lidocain.

50 мг (1 мл 5% разтвор) водо до блокада до ниво Т10 и по-високо за 45-60 мин, и до 120 мин в долните крайници. Добавянето на адреналин леко удължава блока.
Продължителност на СА с 50 мг Lidocain.

Разтвор	Височина на блока	Продължителност (мин) ± СО*
		2 сегмента регресия	Т12 хирургич. анестезия	Моторен блок	L1 регресия	S2 регресия
1.5% чист	Т6 (T3-L2)	56 ± 5	20 ± 13	71 ± 8	104 ± 5	130 ± 18
1.5% глюкоза	T3 (T7-L1)	39 ± 5	29 ± 10	30 ± 8	73 ± 10	99 ± 11
5% + глюкоза	T3 (C8-T5)	50 ± 16	49 ± 30	88 ± 20	109 ± 6	150 ± 8
5% + адреналин	T4	56 ± 11	45 ± 30	108 ± 30	96 ± 42	156 ± 43
5% + фентанил	T3	70	75 ± 32	89 ± 31	100 ± 31	157 ± 11
* СО = стандартно отклонение

Procain.

Има краткотрайно действие и е подходящ в амбулаторната хирургия. Трябва да бъде разреден до 5% с равен обем цереброспинална течност (изобарен) или глюкоза (хипербарен).

Локални Анестетици при Епидурална Анестезия

Медикаменти

1. 
   Локални анестетици
   

• 
  Lidocain 1%, 2%
  
• 
  Mepivacain 1%, 1.5%
  
• 
  Bupivacain 0.5%, 0.75%
  
• 
  Ropivacain 0.5%, 0.75%, 1%
  
• 
  Etidocain 1.5%
  

2. 
   Други
   

• 
  Опиоиди
  
• 
  Adrenalin
  
• 
  Натриев бикарбонат 8.4%
  

Адреналина се добавя към разтвора на локалния анестетик с цел удължаване на действието му в съотношение 1 : 200 000 (удължава ефекта на лидокаина до 180 мин.). Поради пълнокръвието на съдовата система в епидуралното пространство, преди инжектиране на анестетичния разтвор се прилага тест-доза с цел изключване на интравенозно инжектиране. Наличието на адреналин спомага за правилното интерпретиране на този тест. Адреналина спомага също за:

• 
  Намалява пиковите кръвни нива на ЛА и така намалява вероятността за възникване на системна токсичност.
  

• 
  Повишава интензитета на блока, което позволява използването на по-ниска концентрация ЛА.
  

• 
  Намалява феномена на тахифилаксия, набл’даван понякога при използване на продължителни техники.
  

• 
  Спомага за запазване на сърдечно-съдовата стабилност, чрез фракцията абсорбирана от системното кръвообръщение. Позитивният му инотропен ефект опонира на вазодилатацията в долните крайници и свързаната с нея хипотензия. Този ефект не е достатъчен обаче, да поддържа перфузията при наличие на хиповолемия.
  

Натриев бикарбонат 8.4% може да бъде добавен за алкализиране на разтвора с цел по-бързото настъпване на анестезията (при лидокаин и бупивакаин) и по-продължително действие на ЛА (при бупивакаин).

Доза

Точното изчисляване на дозата медикамент за ЕА е трудно, тъй като зависи от много фактори, които влияят на разпространението на ЛА в епидуралното пространство и следователно на дозирането му:

1. 
   Главни
   

• 
  Възраст
  
• 
  Пункционно място
  

2. 
   Второстепенни
   

• 
  Телесно тегло
  
• 
  Височина
  
• 
  Позиция
  

3. 
   С минимално значение
   

• 
  Скорост на инжектиране
  
• 
  Посока на скосеността на върха на иглата
  
• 
  Наличие на атеросклероза
  
• 
  Бременност
  

Счита се, че са необходими 1-2 мл анестетик за всеки сегмент, който е необходимо да бъде анестезиран (3 мл. тест-доза + 15 мл. ЛА обикновено води до анестезия до ниво Т4). От тази изходна дозировка трябва да се имат предвид горепосочените фактори и да се направи корекция както следва:

По-малък обем разтвор изискват:

• 
  по-възрастните (стесняване на интервертебралните отвори с възрастта)
  
• 
  по-пълните (по-голямо количество мастна тъкан в епидуралното пространство и затруднен отток на венозната кръв поради притискане от коремните структури)
  
• 
  бременност (затруднен отток на венозната кръв поради притискане от нарастващия плод)
  
• 
  торакална ЕА (по-малък обем на епидуралното пространство в торакалната област)
  
• 
  при използване на разтвори с по-висока концентрация
  

По-голям обем разтвор изискват:

• 
  по-високите
  

ЛАи при Каудална Анестезия

Медикаментите, използвани за каудална анестезия (КА) са същите, описани при ЕА, като се спазват същите правила във връзка с плътността (сензорен-моторен) и продължителността на анестезията. Поради изтичане на ЛА през латералните сакрални отвори, при КА се прилага по-голям обем анестетик. Доза от 15 мл. може да предизвика само сакрална (перинеална) анестезия, докато 25 мл водят до блок на ниво Т10-12. Средно 2-3 мл. анестетичен разтвор е необходим за 1 сегмент. Възрастта и теглото не са предвидими фактори за разпространението на анестезията. Необходимата дози при бременност е леко занижена – 16-18 мл за достигане на блок на ниво Т10.

ЛАи при блок на Plexus Brachialis

• 
  Lidocain 1%, 1.5% - продължителност 3-4 часа
  
• 
  Mepivacain 1% - малко по-продължителна блокада от лидокаина
  
• 
  Bupivacain 0.5% - 4-8 часа
  

Обикновено се прилагат 40-50 мл разтвор

Добавянето на адреналин 1 : 200 000 удължава блокадата и намалява пиковите нива в кръвта.

Периферни Нервни Блокове на Ръката

Всички кратко-, средно- и дилгодействащи ЛА в ниска концентрация, като напр. лидокаин 1% или неговите еквиваленти, в зависимост от желаната продължителност на аналгезията, са подходящи за тези блокове. Изрично е противопоказано използването на адреналин при блок на пръстите, поради опасността за възникване на некроза.

ЛА при Регионална анестезия на Долен Крайник

Всички ЛА, които се използват за регионална анестезия на долния крайник могат да имат по-дълъг ефект в сравнение с еквивалентните им дози за блокада на брахиалния плексус. Лидокаина или другите амино-амиди със средна продължителност на действие в цонцентрации 1% или 1.5% могат да осигурят 3 часа хирургична анестезия и до 10 часа аналгезия. Бупивакаин 0.5% с адреналин може да предизвика анестезия на n. ischiadicus за 24 часа и повече. Подходящи са по-ниски концентрации ако е необходима по-малка моторна блокада.

Каталог: wp-content -> uploads -> 2013
2013 -> Временно класиране „В”-1” рг мъже – Югоизточна България
2013 -> Конкурс за заемане на академичната длъжност „Доцент в професионално направление Растителна защита; научна специалност Растителна защита
2013 -> 1. Нужда от антитерористични мерки Тероризъм и световната икономика
2013 -> Днес университетът е мястото, в което паметта се предава
2013 -> Програма за развитие на туризма в община елхово за 2013 г
2013 -> Йордан колев ангел узунов
2013 -> 163 оу „ Ч. Храбър в топ 30 на столичните училища според резултатите от националното външно оценяване
2013 -> Гр. Казанлък Сугласувал: Утвърдил
2013 -> Подаване на справка-декларация по чл. 116 От закона за туризма за броя на реализираните нощувки в местата за настаняване

Изтегляне 452.03 Kb.

Сподели с приятели: