Наредба №24 от 7 юли 2004 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "психиатрия"
Изтегляне 2.04 Mb.
|
|
В досегашните дефиниции лечението с опиеви агонисти и парциални агонисти се нарича субституиращо (заместващо) лечение. Лекарствените продукти - опиеви агонисти и парциални агонисти - се предписват в намаляващи дози за лечение на абстинентния синдром и в относително стабилни дози за дълъг период (обикновено над 6 месеца) при поддържащо лечение. 7.2. Цели на лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти: 7.2.1. Да се намали или преустанови употребата на нелегални наркотици и непредписани психоактивни вещества. 7.2.2. Да предотвратят абстинентните симптоми. 7.2.3. Да се намали желанието за употреба. 7.2.4. Да се подобри здравното, психологичното и социалното функциониране на пациента и семейството му. 7.2.5. Да се улесни социалната реинтеграция на пациента. 7.2.6. Да се намали разпространението на кръвнопреносими болести, свързани с инжекционната употреба. 7.2.7. Да се намали рискът от свръхдоза и смъртността, свързана с употребата на наркотици. 7.2.8. Да се намали криминалното поведение сред употребяващите наркотици. 7.3. Принципи на лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти: 7.3.1. Зачитане на човешките права на зависимите индивиди. 7.3.2. Осигуряване на качество на услугите. 7.3.3. Комплексност. 7.3.4. Мултидисциплинарен подход. 7.3.5. Системен подход. 7.3.6. Интегрален подход. 7.3.7. Базиране на решенията в терапевтичния процес на най-добрите налични научни доказателства и клинични практики. 7.3.8. Отчетност и оценка на ефективността на лечебните програми. 7.3.9. Спазване на всички етични принципи и правила на добра медицинска практика. 7.4. Индикации за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти: В лечебните програми могат да бъдат включвани лица, които отговарят най-малко на следните условия: а) доказана зависимост към опиеви агонисти и/или агонист-антагонисти съгласно критериите на Международната класификация на болестите - 10; б) навършени 18 години, а за лечение с бупренорфин хидрохлорид и бупренорфин/налоксон (субоксон) - навършени 16 години; в) история на редовна употреба на опиати с давност минимум една година. Препоръчително е при включване в поддържащо лечение лицето да е преминало през лечение, ориентирано към въздържание от употребата на наркотични вещества. Изключение се допуска за лица от затворени общности с повишена болестност и заболеваемост от ХИВ/СПИН. Случаите на лица, зависими от наркотични вещества, които не отговарят на посочените критерии, се разглеждат и разрешават от Експертен съвет по лечение на зависимости към министъра на здравеопазването. В лечебните програми с приоритет се приемат лица, при които са налице някои от следните медицински показания: бременност, заразяване с вируса на СПИН, заболяване от хепатит В и/или С. В случаите на бременност или заразяване с вируса на ХИВ се осигурява незабавен прием, без да се чака установеният в програмата ред. Диагностичната оценка и преценката на целесъобразността за включване в такива програми се извършва от лекар-психиатър. За приема на всеки пациент се изготвя протокол. 7.5. Контраиндикации за лечение Включването в лечебни програми не е подходящо за лица, които: а) не отговарят на критериите за опиоидна зависимост по МКБ-10; б) не приемат правилата на лечебните програми; в) не са в състояние да дадат информирано съгласие; г) пациенти, които са показали чувствителност/алергични реакции към предлагания лекарствен продукт. 7.6. Детоксикация с опиеви агонисти или агонист-антагонисти Лечението на абстинентното състояние представлява лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти в намаляващи дози за облекчаване на физиологичните и психологичните симптоми на абстиненция и е метод за преход на пациента към последващо лечение или живот без вещества след периода на лечение. Според нейната продължителност детоксикацията се разделя на: краткосрочна - до 1 месец, и дългосрочна - с продължителност до 6 месеца. Средство на избор за лечение на абстинентното състояние е метадонът. Освен него за краткосрочна детоксикация може да се използва бупренорфин и комбинираният препарат субоксон, съдържащ бупренорфин и налоксон. Морфин сулфат пентахидрат не е подходящ за детоксикация поради липсата на таблетарни лекарствени форми със съдържание под 120 мг. Краткосрочната детоксикация с метадон, извършвана в извънболнични условия, изисква активно и ежедневно наблюдение на пациента. През първия ден лекарственият продукт обикновено се назначава в два приема по 20 мг. Пациенти, които се нуждаят от по-висока доза метадон за повлияване на абстинентните симптоми, могат да получат до 60 мг през втория ден - фракционирано. От третия ден нататък дозата се намалява постепенно с 5 - 10 мг на всеки 2 - 3 дни. Краткосрочната детоксикация с бупренорфин хидрохлорид трябва да започне след появата на обективни симптоми на опиева абстиненция (8 - 12 часа след последната употреба на хероин и 24 - 36 часа след употреба на метадон). През първия ден се назначават 2 - 4 мг бупренорфин (сублингвално). Пациентът се наблюдава активно и ако са налице обективни абстинентни симптоми, се дават още 4 мг бупренорфин - до 8 мг за деня. На втория ден, ако абстинентната симптоматика персистира, се дават още 4 мг. Общата доза бупренорфин, дадена през първия (или втория) ден, представлява стабилизационната доза - нормално тя е в рамките на 8 - 12 мг (до 16 мг) дневно. При наличие на обективни абстинентни симптоми или оплаквания при доза от 16 мг се разглежда необходимостта от прилагането на дългосрочна детоксикация с метадон или поддържане. От третия до петия ден стабилизационната доза бупренорфин се дава еднократно дневно. През следващите дни дозата на бупренорфина се намалява с 2 мг на всеки 2 - 3 дни до пълното му отнемане. 7.7. Етапи и фази на лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти Разделянето на лечението на етапи и съответни фази отразява спецификата и последователността на необходимите в хода на лечебния процес медицински, психологични и психосоциални интервенции. Базира се на разбирането, че видът и интензивността на услугите, от които пациентите се нуждаят, варират в хода на лечението. Като цяло повечето от пациентите се нуждаят от по-интензивно лечение при постъпване, по-разнообразни услуги по време на стабилизиране и по-малка част от тях - от услуги с по-ниска интензивност след появата на признаци на възстановяване. Всеки етап може да бъде разделен на фази, които са специфичен избор на всяка отделна програма и съответстват на основните принципи в лечението. Това позволява различните фазови модели да бъдат в съответствие с предложения в стандартите клиничен модел. Фазите на лечението не са непроменяеми, фиксирани стъпки със специфични времеви рамки и граници. Те трябва да се разглеждат по отношение на динамичния континуум от грижи, които осигуряват прогреса на пациента в съответствие с неговия индивидуален капацитет и терапевтичен план. 7.7.1. Въвеждащ етап Цел на въвеждащия етап от лечението е постигане на стабилизация на пациента и определяне на устойчива поддържаща индивидуална дневна доза на лекарствен продукт. Установяват се терапевтичните взаимоотношения между пациента и екипа, идентифицират се нуждите чрез мултидимензионална оценка и се изготвя индивидуален терапевтичен план. Извършват се необходимите изследвания и консултации с други специалисти. Затвърждава се и ангажиментът на значимите близки в процеса на оздравяване. Продължителността на етапа е от 1 до 3 месеца. а) Подготвителни процедури: аа) Първичен контакт и цялостна оценка - чрез структурирани интервюта (Индекс за тежестта на зависимостта, самооценъчни тестове и др.), и медицинска оценка - анамнеза за употребата на наркотици, за други соматични и/или психични заболявания, лабораторни изследвания (ХИВ/СПИН, хепатит В и С, туберкулоза, сифилис, ПКК), физикален преглед. аб) Планиране на лечението - разработва се план за лечение, включващ краткосрочните и дългосрочните цели на пациента, стъпките и сроковете за тяхното реализиране. Определя се водещ на случая. б) Дозиране на лекарствения продукт до постигане на стабилност и устойчива дневна доза Осъществява се активно лекарско наблюдение за оценка на абстинентната симптоматика и определяне на лечебната доза на лекарствения продукт. ба) Метадон хидрохлорид Пациентите се проследяват най-малко два пъти дневно през първите три дни от лечението. След установяване на начални симптоми на абстиненция и нивото на толеранс се предписва началната доза, най-често 10 - 30 мг. След приема на началната доза пациентът трябва да бъде под наблюдение в първите 30 - 60 минути за оценка на евентуални остри нежелани ефекти на лекарствения продукт. След 2 - 6 часа отново се прави обективна оценка на състоянието и при необходимост се дава допълнително количество метадон не повече от 20 мг. Дозата през първия ден обикновено не трябва да е по-голяма от 40 мг. В случаите, в които е необходима по-висока доза, се прави внимателна преценка на толеранса. Особено внимание се отделя на пациенти с висок риск от предозиране поради нисък толеранс, паралелен прием на други лекарствени продукти, увредено общо състояние, възрастни пациенти и др. През следващите дни дозите се увеличават постепенно с не повече от 20 мг до изчезване на абстинентната симптоматика. Целта е преминаване към еднократен прием. Терапевтичните дози на метадона са индивидуални. Средната поддържаща доза на пациентите трябва да е съобразена с кратката характеристика на конкретния лекарствен продукт, като в отделни случаи терапевтичната доза може да бъде по-висока. бб) Морфин сулфат пентахидрат Началната доза е 120 мг или 200 мг. Мониториране се извършва след 3 часа и при нужда дозата се повишава до 320 мг (по изключение - до 400 мг при сериозни абстинентни прояви). През следващите дни дозата се повишава постепенно, като би могла да достигне 800 мг. Максималната доза е 1200 мг, а средната - 400 мг. бв) Бупренорфин хидрохлорид През първия ден се дават 4 мг бупренорфин сублингвално и се мониторират основните симптоми на опиева абстиненция. Ако след 2 часа обективно са налице поне 2 симптома, се дават още 4 мг бупренорфин сублингвално. Максималната доза за първия ден е 8 мг. През следващите дни тя се повишава при нужда чрез прибавяне на 2 до 12 - 16 мг. Максималната дневна доза е 32 мг. Когато дозата е стабилизирана, има възможност бупренорфин да се използва 3 или 2 пъти в седмицата. бг) Бупренорфин/налоксон (субоксон) Препоръчителната начална доза е от 2 до 4 мг сублингвално. През първия ден може да бъде назначена допълнителна доза от още 2 до 4 мг, ако нуждите на пациента го налагат. От втория ден нататък дозата се титрира с 2 до 8 мг според потребностите на пациента. Максималната дневна доза на субоксона е 24 мг. След постигане на задоволително стабилизиране приемът на субоксон може да се намали до прием през ден или 3 пъти седмично при някои пациенти. в) Лечение на други соматични и/или психични заболявания Другите соматични и/или психични заболявания трябва да се идентифицират по време на първоначалното оценяване. В тези случаи е необходимо: ва) Насочване на пациента към личен лекар, кабинет за спешна и неотложна помощ или за болнично лечение. вб) Тестване или насочване за изследване за кръвно- и полово-преносими заболявания. вв) Идентифициране на острите психични разстройства, които може да се нуждаят от незабавна интервенция. вг) Идентифициране на хроничните психични разстройства, насочване и осигуряване на необходимата терапия. г) Психо-социални интервенции Осъществява се индивидуално, групово и семейно консултиране, както и психообучение за пациента и семейството му. д) Контрол на употребата на психоактивни вещества и режим на посещение Извършва се уринно тестване. Пациентите посещават лечебната програма ежедневно до постигане на стабилизация. е) Критерии за преход към следващ етап: еа) Намаляване/преустановяване на употребата на незаконни опиати и други субстанции, включително и алкохол. еб) Липса на абстинентни прояви. ев) Намаляване на влечението за прием на психоактивни вещества. ег) Овладяване на острите психични и/или соматични заболявания. ед) Осигуряване на лечение за хроничните заболявания. ее) Постигната устойчива поддържаща дневна доза на лекарствен продукт. 7.7.2. Етап на рехабилитация и поддържащо лечение Този етап е времево неограничен, оптималният срок обикновено е от 2 до 5 години. 7.7.2.1. В първата част на етапа (рехабилитация) се цели да се постигне обвързаност към програмата и дългосрочните цели на терапевтичния план, да се проследят моделите на зависимостта и последиците от тях, да се развиват уменията за превенция на рецидив. Лечението на съпътстващите заболявания е важна част от терапевтичния план. Работи се активно за постигане на трудова заетост, образование, професионално обучение, грижи за семейството и др. Продължава уринното тестуване най-малко веднъж месечно. При добър прогрес в лечението и отрицателни уринни тестове може да се премине към даване на лекарствен продукт за употреба при домашни условия по определена схема в съответствие с терапевтичния план. 7.7.2.1.1. Стратегии и процедури по отношение на: а) Продължаваща употреба на опиоиди и/или други психоактивни вещества: аа) При нужда - корекция на дозата на лекарствения продукт с цел намаляване на крейвинга и предотвратяване на употребата на опиоиди. аб) Лечение на комбинирана зависимост (в т. ч. и към алкохол). ав) Поведенческо договаряне, представяне на системата от санкции и привилегии. аг) Индивидуално консултиране по различни проблеми. ад) Групова терапия с акцент превенция на рецидив. ае) Семейно консултиране. б) Текущи здравни проблеми: ба) Оценка на състоянието. бб) Осигуряване на първична грижа на място или насочване към други лечебни заведения. бв) Корекция на дозите във връзка със съпътстващо лечение. бг) Осигуряване на интегриран подход на лечение. бд) Образование за здравословен начин на живот. бе) Обучение в умения за ранно идентифициране на соматични и/или психични проблеми. в) Образователен и трудов статус: ва) Идентифициране на дефицитите на образование. вб) Обучение в социални умения. вв) Осигуряване на професионално обучение. вг) Осигуряване на възможности за трудова заетост или насочване към съответните органи. г) Семейни и социални отношения: га) Увеличаване на ангажирането в семейния живот (при отсъствие на семейна дисфункция, която възпрепятства прогреса). гб) Семейно консултиране и терапия. гв) Включване в група, базирана на вяра, приятелство, развлечение, или друга равнопоставена група. д) Проблеми със закона: да) Подпомагане на достъп до правен съвет. дб) Насърчаване на пациента да поеме отговорност за проблеми със закона. дв) Идентифициране на препятствията за елиминиране на незаконните дейности и тяхната подмяна с творчески дейности. 7.7.2.1.2. Критерии за преминаване към втората част на етапа: а) Неупотреба на опиати, доказана с отрицателни уринни тестове. б) Неупотреба на други непредписани вещества. в) Липса на злоупотреба с алкохол. г) Стабилно соматично и психично състояние. д) Наличие на условия, гарантиращи задоволяване на ежедневните жизнени потребности (жилище, финансови средства). е) Установени стабилни взаимоотношения в семейството. ж) Добро социално функциониране, ангажиране с постоянна или временна работа, учение или грижи за семейството и т.н. з) Липса на актуални проблеми със закона. и) Увеличаване на отговорността за себе си и значимите други. 7.7.2.2. Във втората част (поддържащо лечение) намалява интензивността на психосоциалните интервенции, като се запазва фокусът върху поддържането на стабилност в главните сфери на функционирането на пациента, с акцент върху поддържане на устойчива клинична ремисия, психосоциална стабилизация и професионална реализация. 7.7.2.2.1. Дозиране на лекарствен продукт - извършва се наблюдение и текуща оценка. При нужда се прави корекция на поддържащата доза на лекарствения продукт с цел стабилизиране на състоянието, намаляване на крейвинга и предотвратяване на употребата на опиоиди. Следи се за необходимост от преразглеждане на дозата поради употреба на друго предписано лекарство или промяна в метаболизма на опиевия агонист. 7.7.2.2.2. Психосоциални интервенции - осъществява се индивидуално, групово и семейно консултиране, консултиране и съдействие за намиране на работа, подкрепа и съдействие при проблеми в образованието, на работното място и други в съответствие с оценката на нуждите на пациента и терапевтичния план. 7.7.2.2.3. Контрол на употребата на психоактивни вещества и режим на посещение - честотата на тестване за наркотици по време на етапа на медицинско поддържане и рехабилитация зависи от прогреса на пациента в лечението. При тенденция за положителна промяна и последователно негативни тестове за наркотици се препоръчва тестване да се извършва минимум веднъж месечно през първите две години от лечението и минимум веднъж на всеки 2 месеца след това. Лекарственият продукт може да се дава за домашни условия по определената схема. 7.7.2.2.4. Критерии за преминаване към следващ етап: а) най-малко една година въздържание от употреба на психоактивни вещества, валидизирано с клинично наблюдение и уринно тестване; б) стабилно соматично и психично състояние; в) липса на значими поведенчески проблеми; г) добро семейно и социално функциониране. 7.7.3. Завършващ етап В този етап се изготвя индивидуален план за завършване на лечението и излизане от програмата, определя се темпът на намаляване на дозата, проследява се медицинското и психологичното състояние на пациента. Детоксикацията е краткосрочна и дългосрочна. Към нея се преминава при заявено желание на пациента, оценка от екипа или при необходимост от прекратяване на лечението по други причини. 7.7.3.1. Дозиране на лекарствен продукт: Дългосрочна детоксикация - при заявено желание от страна на пациента оценка на екипа за наличие на личностен ресурс за възстановяване и нисък риск от възобновяване на употребата на наркотични вещества. Провежда се постепенно намаляване на дозата за период от 6 до 12 месеца. Краткосрочна детоксикация - при предсрочно изписване от програмата поради непредвидени обстоятелства. Медицинските интервенции са постепенно минимализиране на дозата за период от 4 седмици или повече, но при възможност не по-малко от 21 дни. Ако детоксикацията се извършва с морфин сулфат петахидрат поради липса на таблетарна лекарствена форма с по-ниско съдържание на активното вещество, при достигане на доза от 120 мг се препоръчва преминаване към метадон и продължаване на детоксикацията с него. 7.7.3.2. Психосоциални интервенции - индивидуално, семейно и групово консултиране, с акцент върху превенция на рецидив, ресоциализация и адаптация. 7.7.3.3. Контрол на употребата на психоактивни вещества и режим на посещение - по преценка съобразено с индивидуалния план, ресурса за справяне на пациента и вида на детоксикацията. 7.7.3.4. Критерии за връщане към предходен етап: а) Връщане към употреба на опиоиди или други психоактивни вещества. б) Психични и поведенчески проблеми. в) Нарушено семейно и/или социално функциониране. г) Въвличане в криминални деяния, свързани с употреба на ПАВ. След завършване на детоксикацията на пациентите, които по собствена заявка или по преценка на екипа продължават да имат нужда от помощ, за да се пренастроят към начин на живот, свободен от вещества, се осигурява последваща психологична и социална подкрепа - т. нар. фаза на нулева доза и подкрепа. Главната цел е да се предотврати връщането към зависимостта и да се подсилят уменията за справяне, необходими за поддържане на балансиран и стабилен начин на живот. Фокусът на работа е върху активиране на подкрепящите системи и позитивното поведение, обучение в решаване на проблеми, превенция на рецидив. Извършва се индивидуално, а при нужда и семейно консултиране - минимум веднъж месечно. 7.7.3.5. Административно прекратяване на лечението Лечението може да бъде прекратено административно със или без детоксикация при груби или системни нарушения на правилата за лечение и участие в програмата или при неспазване на поетите от пациента и/или родителите ангажименти към провежданото лечение, описани в информираното съгласие и договора за лечение. 7.8. Уринно тестване Уринното тестване за психоактивни вещества е показател за обективна оценка на употребата на незаконни и непредписани вещества и допълнително средство за превенция на употребата на психоактивни вещества. Тестовете показват или отхвърлят наличието на метадон, незаконни и непредписани психоактивни вещества. Преценката за това какви вещества ще бъдат изследвани се съобразява с индивидуалния контекст на пациента и контекста на местната ситуация, свързана с употребата на наркотици. Тестване се провежда в началото, преди назначаването на лечение, и през целия период на лечение и това е указано в терапевтичния договор. То може да е периодично или инцидентно, минимум един път месечно през първите две години и минимум един път на два месеца през следващите години от лечението. Резултатите се отбелязват в досието на пациента. Каталог: wp-content -> uploads -> 2011 2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град 2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование 2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011 2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл 2011 -> Права и задължения на учениците 2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г 2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова Изтегляне 2.04 Mb. Сподели с приятели:
|