Наредба №24 от 7 юли 2004 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "психиатрия"
Изтегляне 2.04 Mb.
|
|
Даването на урина за изследване трябва да зачита достойнството на пациента при минимализиране на възможностите за фалшификация. Помещенията, използвани за даване и анализ на урина, трябва да се почистват редовно и да са снабдени с необходимите санитарно-хигиенни принадлежности и препарати. 7.9. Получаване на лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти, за употреба в домашни условия Получаването на дози от лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти, за употреба в домашни условия е част от системата за привилегии и важен терапевтичен инструмент за постигането на целите на програмите. Поради риска от нерегламентираното му отклоняване процедурата е обект на контрол и индивидуална преценка от страна на екипа, като крайното решение е на ръководителя на програмата. Назначение за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия може да получи стабилизиран пациент, отговарящ на следните критерии: а) Основни критерии: аа) Липса на употреба на незаконни/непредписани наркотични вещества и алкохол за период не по-малко от 1 месец, верифицирани с клинично наблюдение и уринно тестване. При началната оценка за даване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия се изискват минимум 4 последователни отрицателни уринни теста, проведени ежеседмично. аб) Липса на данни за инжектиране (включително и на метадон). ав) Липса на абстинентни симптоми. аг) Липса на клинични данни за алкохолна злоупотреба. ад) Редовно посещение без отсъствия на програмата. ае) Липса на поведенчески проблеми при посещенията в програмата. аж) Спазване на терапевтичните ангажименти и договорености с екипа. аз) Липса на скорошни криминални дейности. аи) Възможност за сигурно съхраняване на предоставените лекарствени продукти при употреба в "домашни условия". ак) Стабилно психично състояние - клинична преценка, оценъчни и/или самооценъчни методики за липса на психотично състояние, тежко депресивно или невротично разстройство. б) Допълнителни критерии в полза на даването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия: ба) Работна и/или учебна заетост, които са в противоречие с графика за предоставяне на лекарството от програмата. бб) Грижи по отглеждането на деца, които са в противоречие с графика за посещение на програмата. Крайното решение за даване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия се взима въз основа на цялостна преценка относно способността на пациента за отговорен самостоятелен прием на лекарствен продукт в съответствие с лекарските назначения и за това дали рехабилитационните ползи от намаляването на честотата на посещение в програмата надвишават потенциалния риск от злоупотреба с предписаните лекарствени продукти. Даването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия трябва да е аргументирано и документирано в досието на пациента. Лекарствен продукт за употреба в домашни условия се дава на пациенти, които са преминали успешно "въвеждащ етап" (1 - 3 месеца), отговарят на критериите за получаване на лекарствен продукт в домашни условия и са в стабилно състояние. Преди преминаване на "въвеждащ етап" се допуска даването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия за период от 1 до 6 дни в следните случаи: хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, наличие на физически недъг, живеене в отдалечено място, отстоящо на разстояние повече от 150 км от местоположението на лечебната програма. Максималното количество лекарствен продукт за употреба в домашни условия не надвишава дозите за една седмица и се позволява на стабилизирани пациенти, отговарящи на критериите за получаване на лекарствени продукти за употреба в домашни условия, с продължителност на лечението не по-малко от 3 месеца. Този период може да бъде удължен до две седмици в случаи, създаващи основателна и сериозна пречка пред пациента за ежедневно посещение на програмата, като наличие на физически недъг, тежко хронично заболяване, при хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, временна работа в отдалечени места, ваканция. По изключение може да се разреши получаването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия за период до две седмици на стабилизирани пациенти, отговарящи на критериите за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия, с продължителност на лечението не по-малко от 1 година, които живеят или работят в отдалечено място, отстоящо на разстояние повече от 150 км от местоположението на лечебната програма. За всеки такъв случай се прави индивидуална преценка от екипа на програмата и се изготвя протокол, който се прилага в досието на пациента. При предоставяне на лекарствени продукти, съдържащи опиеви агонисти и агонист-антагонисти, ръководителят задължително издава удостоверение по образец, утвърден от директора на НЦН. При пътуване на пациентите зад граница ръководителят на програмата издава документ, удостоверяващ дневната доза и курса на лечение, въз основа на който Министерството на здравеопазването издава разрешение по реда на чл. 59 от Закона за контрол на наркотичните вещества и прекурсорите. Ръководителят на програмата може аргументирано да откаже издаването на документа при несъответствие на пациента с критериите за даване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия. Аргументацията се вписва в досието на пациента. При съмнение за злоупотреба с предписания лекарствен продукт се препоръчва преразглеждане на режима за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия и разглеждане на възможността за назначаване на неколкократно измерване на плазмена концентрация на метадон. В деня на получаване на лекарствения продукт за употреба в домашни условия пациентът приема дневната си доза в програмата под медицинска супервизия. Опаковката на лекарствения продукт за употреба в домашни условия трябва да е добре обезопасена, надписана и съобразена с препоръките за предпазни мерки в кратката характеристика на лекарствен продукт. Надписът на етикета съдържа задължително следното: име на програмата и телефон за връзка, № на пациента в програмата или име на пациента, наименование на лекарствения продукт, дата на деня, за който е предназначен, и надпис "Да се пази от деца!". При необходимост етикетът може да съдържа и друга допълнителна информация по преценка на програмата. Предоставеният лекарствен продукт - метадон хидрохлорид, задължително се разрежда с допълнително количество вода в съотношение не по-малко от 1:1. Всяка отделна дневна доза от лекарствения продукт се предоставя на пациента в отделна опаковка. При наличието на данни или съмнение за злоупотреба решението се преразглежда. При лечение с бупренорфин разреждането на дозовия режим може да е по-добра алтернатива от дозите за домашни условия. За подобряване на безопасното съхранение на лекарствените продукти от пациентите се препоръчват следните дейности: а) Да се поставят на видно място в помещенията, в които се осъществяват програмите, надписи в зависимост от използвания лекарствен продукт: "Пациентите на програмата и техните близки са задължени да съхраняват отпуснатия лекарствен продукт метадон (или друг лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти) на места, които са недостъпни за деца." б) Да се провеждат срещи с пациентите на програмите, на които да бъдат разяснени последиците от приемането на метадон (или друг лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти) от деца. в) Стартиране на цялостната превантивна работа с пациентите относно отговорността и мерките за безопасност по отношение съхраняването и употребата на метадон (или друг лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти) при постъпване на лечение. Пациентите подписват: информирано съгласие, декларация за получаване на лекарствен продукт за домашни условия и договор за лечение. 7.10. Психосоциални интервенции Същността на наркоманиите като хронични рецидивиращи състояния предполага прилагане на биопсихосоциален подход и работа на мултидисциплинарен терапевтичен екип за тяхното лечение. По този начин се постига интегриране на медицинските, психологичните и социалните интервенции в цялостната лечебна програма. Специалистите от терапевтичния екип в съответствие с тяхната квалификация извършват индивидуално, семейно и групово консултиране. Консултирането включва установяване на терапевтична връзка, ангажиране в лечение и проследяване на случая. Индивидуално консултиране се извършва от лекар, психолог, психотерапевт или социален работник по медицински, респ. психологични индикации. Семейното или груповото консултиране се предлага за решаване на конкретни проблеми или има информативно-образователен характер. Целта на груповото консултиране е да се използва групата за постигане целите на лечението: постигане на въздържание, решаване на проблеми, подобряване на социалните умения, решаване на конфликти, ефективно изразяване на чувствата, развитие на доверие и сътрудничество. Извършва се от психолог, психотерапевт или лекар от програмата. Друга психологична и социална интервенция е т.нар. поведение при криза (кризисна интервенция), което изисква умения за оценка и овладяване на психологична или социална криза. Всички споменати дотук интервенции (процедури) се включват в задължителния пакет от услуги, предоставени на пациентите в програмите за лечение с агонисти и агонист-антагонисти. Освен задължителните процедури в програмите се предлага психотерапия в различни перспективи и модалности, както и обучение в социална адаптация. Психотерапията започва след заявка от пациента и оценка от психотерапевт. Индивидуалната психотерапия включва: мотивационно интервюиране, когнитивно-поведенческа терапия, психодинамична психотерапия, краткосрочна фокусирана към решения терапия и др. Работата със семействата включва: системна фамилна терапия, групи за родители и др. В груповата терапия се използват психодраматични и гещалт техники, когнитивно-поведенческа терапия, психодинамична психотерапия и др. Психотерапията се извършва от психотерапевти, обучени в определена терапевтична модалност. Обучението в социална адаптация включва тренинг за: социални умения (комуникативни умения, асертивен тренинг, решаване на конфликти и др.), личностни умения (самоопределение, мотивация, житейски проект и др.) и кариерно консултиране. Осъществява се от квалифицирани специалисти по социални дейности. Качеството на предлаганите услуги се осигурява чрез организационна и клинична супервизия. 7.11. Пациенти със специфични нужди 7.11.1. Опиоидно зависими бременни Жени, които са зависими от опиоиди, са подложени на висок риск от усложнения по време на бременност. По време на бременността се препоръчва включване в програма за лечение с метадон. Основната цел на метадоновото лечение по време на бременността е да се постигне соматично и психично стабилизиране на бременната жена и да се избегнат рисковете за майката и новороденото, които се изразяват във: а) абстинентно състояние у майката, което може да доведе до спонтанен аборт през първите три месеца или да предизвика преждевременно раждане през последните три месеца от бременността; б) употреба на психоактивни вещества, включително и такива, които могат да предизвикат увреждания на плода; в) предозиране; г) инфекции вследствие инжектиране и използване на общи инжекционни принадлежности; д) липса на пред- и следродова грижа. Във връзка с тези рискове по време на бременността е особено важно прецизирането на дозата на поддържащия лекарствен продукт, активно проследяване на състоянието и избягване на детоксикация. 7.11.2. Абстинентно състояние при новородени Всички новородени на майки на метадоново лечение трябва да бъдат мониторирани за симптоми на опиева абстиненция от неонатолог. 7.11.3. Кърмене Метадоновото лечение не е основание за отказване от кърмене на новороденото бебе. 7.11.4. ХИВ/СПИН Планирането на терапевтичните грижи за тази група пациенти се осъществява в сътрудничество със специализираните структури, както и със структури за подкрепа в общността. Лечебният план трябва да бъде гъвкав и неговата ефективност да се оценява непрекъснато. При започване на високоактивна антиретровирусна терапия пациентите трябва да бъдат информирани за възможните лекарствени взаимодействия с предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 7.11.5. Пациенти с психиатрични разстройства Диагностицирането на психиатрични разстройства при пациенти с опиоидна зависимост е от важно значение при планиране на терапевтичните грижи, които включват: а) редовно проследяване на клиничното състояние от психиатър и при необходимост - насочване към специализирано лечебно заведение за хоспитализация; б) съобразяване на лечението на психиатричното разстройство с лекарствените взаимодействия на предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 7.11.6. Пациенти с риск от удължаване на QT интервала и опасност за развиване на аритмия и torsades de pointes. Има докладвани случаи на удължаване на QT интервала и опасност за развиване на аритмия и torsades de pointes при лечение с метадон, особено при използване на дози над 300 мг. При постъпване на лечение и при наличие на кардиологични оплаквания от страна на пациента в хода на лечението се препоръчва спазването на следните правила с оглед превенция на този риск: а) Снемане на внимателна и подробна анамнеза на пациента за сърдечни проблеми. При наличие на позитивни находки от анамнезата е необходимо: аа) Пациентът да бъдe предупреден за наличието на риск от аритмия и torsades de pointes при лечението, което да бъде отразено в подписано информирано съгласие. аб) Пациентът да бъдe насочен за ЕКГ изследване с измерване на QT интервала, оценка на състоянието и поемане на случая от специалист кардиолог. ав) При стойности на QT интервала над 500 msec и оценка от кардиологичния преглед за наличие на сериозен риск за развиване на аритмия и torsades de pointes се редуцира дозата на метадона и пациентът се насочва отново за ЕКГ изследване с измерване на QT интервала и оценка на състоянието от специалист кардиолог. б) При персистиране на стойностите на QT интервала над 500 msec и оценка за наличие на сериозен риск за развиване на аритмия и torsades de pointes при повторното изследване се предприемат следните действия: ба) На пациента се препоръчва прекратяване на метадоновото лечение по медицински показания. бб) Предлага се алтернативно лечение. бв) Пациентът се насочва към специалист кардиолог за поемане на случая и системно проследяване на състоянието. бг) При отказ на пациента да изпълни предложените назначения това се документира в досието на пациента. 7.12. Специфични клинични ситуации 7.12.1. Нарушен дневен прием на предписания опиев агонист/агонист-антагонист: 7.12.1.1. Пропуснат прием на лекарствен продукт - ако пациентът пропусне прием на предписания опиев агонист/агонист-антагонист, неговата плазмена концентрация намалява. Процедури: а) документиране на обстоятелствата около пропускане на дозите; б) цялостна обективна оценка за симптоми на интоксикация или абстиненция; в) контролирано уринно тестване. Поведение: а) при неинтоксикиран пациент - съобразно клиничната преценка на лекаря; б) при интоксикиран пациент - не получава дневната си доза от предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 7.12.1.2. Повръщане на лекарствен продукт - макар и рядко може да се наблюдава повръщане на предписания опиев агонист/агонист-антагонист. Поведение: а) при повръщане след абсорбцията на терапевтичната доза (20 - 30 минути за метадон и 5 - 10 минути за бупренорфин) - не е необходим допълнителен прием; б) при по-ранно повръщане - съобразно клиничната преценка на лекаря; в) при системно повръщане - може да се обсъди разделяне на дозата. 7.12.2. Съпътстваща употреба на психоактивни вещества (високорисково поведение) - хаотичната употреба на психоактивни вещества (незаконни, непредписани, алкохол) е често срещана сред опиоидно зависимите. Процедури: а) правилна диагностика и оценка на нуждите; б) преразглеждане и актуализиране на плана за лечение - корекция на дозата на предписания опиев агонист/агонист-антагонист и по-интензивно уринно тестване, по клинична преценка на лекаря; лечение на комбинирана зависимост и при необходимост насочване за хоспитализация; интензифициране на консултирането и други психосоциални услуги. Поведение: а) при интоксикиран пациент с алкохол или други депресанти на ЦНС (хипнотици, анксиолитици) - не получава дневната си доза от предписания опиев агонист/агонист-антагонист; б) при продължаваща съпътстваща употреба на психоактивни вещества - не се допуска ползването на привилегията за вземане на лекарствен продукт за домашни условия. 7.13. Изисквания към лечебните заведения, осъществяващи лечебни програми с опиеви агонисти и агонист-антагонисти 7.13.1. Осигуреност с персонал и изисквания към екипа на програмите. Програмата за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти се осъществява от терапевтичен екип. В терапевтичния екип могат да участват: лекари-психиатри, лекари, психолози, психотерапевти, медицински сестри и социални работници, както и други професионалисти по преценка на ръководителя на програмата. Екипът се определя в съответствие с вида и обема лечебни дейности и броя на пациентите в програмата. 7.13.1.1. Изисквания към ръководителя на програмата: Програмата се ръководи от лекар с призната специалност по психиатрия, с поне 3 години опит в лечение на зависимости, преминал сертификационен курс за обучение на ръководители на програми за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти. Ръководителят на програмата отговаря за отчитането на получените, отпуснатите и наличните количества наркотични вещества и техните препарати, като изготвя ежемесечни отчети до Министерството на здравеопазването, както и годишен отчет с оценка на ефективността на програмата и основни изводи и данни по образец, изготвен от НЦН. Ръководителят на програмата отговаря също за: а) правилното съхранение на лекарствените продукти, съдържащи наркотични вещества; б) воденето на регистрите съгласно наредбата по чл. 87, ал. 1 от Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите и документацията на програмата; в) съгласуването на месечните заявки, получаването и отчитането на наркотичните вещества и техните препарати; г) организацията и осъществяването на лечебните дейности в програмата в съответствие с тази наредба. 7.13.1.2. Основни задължения на членовете на екипа: 7.13.1.2.1. Лекар-психиатър - осъществява диагностични процедури и преценява целесъобразността за включване на пациента в програмата, назначава и проследява медикаментозното лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти, назначава и проследява медикаментозното лечение при психиатрични проблеми, назначава и проследява изпълнението на терапевтичния план, проследява соматичното и психичното състояние, определя психиатричния статус, води медицинската документация; консултира пациентите и техните близки; насочва при необходимост към други специализирани лечебни заведения, осигурява супервизия и контрол на лечебно- диагностичната дейност на другите лекари. Лекарят психиатър е задължен да осигури заместник при отсъствие. 7.13.1.2.2. Лекар - осъществява диагностични процедури, назначава и проследява медикаментозното лечение при соматични проблеми, осъществява и проследява изпълнението на терапевтичния план, проследява соматичното и психичното състояние, води медицинската документация; консултира пациентите и техните близки; насочва при необходимост към други специализирани лечебни заведения. 7.13.1.2.3. Медицинска сестра - подготвя, раздава и контролира приема на назначените лекарствени продукти; води отчетността за раздадените лекарствени продукти; провежда уринни тестове; изпълнява и други медицински назначения и манипулации. 7.13.1.2.4. Психолог - провежда психологическо тестване, психодиагностика и оценка на нуждите; осъществява индивидуално, семейно и групово консултиране и психотерапия. 7.13.1.2.5. Социален работник - осъществява социално консултиране и фасилитиране; осигурява контакти и насочване към външни служби. 7.13.2. Осигуреност с персонал, изисквания към екипа на програмите и изисквания за брой разрешени лечебни места в програмите С оглед осигуряване възможност за качествено предоставяне на задължителен пакет услуги е необходимо броят разрешени лечебни места в програмата да съответства на капацитета на екипа и работните помещения. Екипът на програма до 50 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата), назначен на трудов договор или договор за управление на половината от законоустановеното пълно работно време, 2 медицински сестри и 1 психолог, назначени на трудов договор (психологът - на половината от законоустановеното пълно работно време). Препоръчително е в екипа да се включи и социален работник. За всеки следващи 50 разрешени лечебни места в програмата е необходимо да бъдат назначени на трудови договори с обща продължителност на работното време в размера на законоустановеното пълно работно време: лекар и психолог или социален работник, като конкретната заетост на отделните специалисти се определя от ръководителя на програмата в съответствие с изискванията и нуждите на програмата. На всеки 150 пациенти се изисква да бъде назначен най-малко 1 лекар. В изчисляване на капацитета на екипа (съотношение членове на екип към брой разрешени места) не се включват медицинските сестри, тъй като имат строго определени функции и задачи по предоставяне, контрол и отчетност на използваните в програмата наркотични вещества. Каталог: wp-content -> uploads -> 2011 2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град 2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование 2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011 2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл 2011 -> Права и задължения на учениците 2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г 2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова Изтегляне 2.04 Mb. Сподели с приятели:
|