Наредба №24 от 7 юли 2004 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "психиатрия"
Изтегляне 2.04 Mb.
|
|
б) ориентация за съответствие на клиничното състояние на профила на отделението, респ. за наличието на лечебна програма за това състояние; в) преценка за налични свободни легла, при спешност - за възможност за приемане веднага; г) оценка на съотношението риск от неприемане/нарушаване на терапевтичната среда при пълна заетост; д) (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) представяне на заявката на екипа на отделението/клиниката; решението за приемане се взима от приемащия лекар след консултиране с началник на отделението/клиниката, а в случаи на спешност - съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение; е) осигуряване на информирано съгласие за хоспитализация и гарантиране на спазването на международно утвърдените стандарти и законовите изисквания при недоброволно приемане; ж) указания на старшата сестра и екипа по настаняването в конкретна стая, проверка на багажа и смяната на облеклото; при необходимост от непрекъснат надзор или при висок риск от агресия пациентът се настанява в специално предназначената за тези цели стая; з) първоначална оценка на състоянието на пациента и регистрирането й в документацията според протоколите за оценка; и) (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) документацията се оформя според изискванията на стандартизираната документация, като при първоначалната оценка следва задължително да съдържа: начин на постъпване (особено подробно се описва недоброволното постъпване, като се прилагат всички юридически документи: преписки, постановления, писма), психичен статус с извадки от пряка реч на пациента, неврологичен статус, телесен статус, психиатричен синдром, диагноза по МКБ-10, диагностичен и лечебен план, режим и надзори; лице с психично разстройство става пациент на отделението/клиниката след извършването на първоначалната оценка и завеждането на документацията; й) представяне на първоначалната оценка и лечебния план на екипно обсъждане, обичайно в деня след приемането; при достатъчна информация се представя формулировка на случая, в противен случай тя се прави на по-късен етап от обслужването; на екипното обсъждане се определя лекуващ лекар, който може да е приемащият с цел осигуряване на континюитет, а при наличие на основания срещу това може да бъде и друг лекар; к) водене на екипа при справяне с възбуда при постъпване. 2.2.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Указания за добра практика: намаляване на тревожността и шока от попадане в затворено психиатрично отделение/клиника; предоставяне на информация за прогнозата за очакван престой и изход от лекуването, за основанията за недоброволно приемане и за правата на пациента според Хартата за правата на хоспитализираните психиатрични пациенти на Световната психиатрична асоциация; предпазливо медициране или изчакване при съмнение за прага на реактивност, за интоксикация или за индуцирано от психоактивни вещества психично разстройство. 2.3. Протоколи за оценка на състоянието на пациента. 2.3.1. Първоначален преглед. 2.3.1.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Целта на първоначалния преглед в отделението/клиниката е: а) да се събере информация от всички сфери на психопатологията и на функционирането и да идентифицира онези области, в които събирането на информация следва насочено да продължи и след прегледа; б) да се предостави информация за предстоящите процедури по време на престоя и разяснение на очакваното лечение; в) да се снижи тревожността от приемането и да постави начало на терапевтична връзка; г) да се планират изследвания и интервенции; д) да се уточни режимът и специализираните надзори. 2.3.1.2. Процедура: провежда се в кабинет, при гарантирано време и пространство, осигуряващо уединеност; при риск от агресия прегледът се провежда задължително в присъствие на санитар или на друг член от персонала; интервюиращите техники са полуструктурирани, т.е. следват предварително зададени тематични области, но начинът на задаване на въпроси е свободен; структурирани оценки с апробиран инструментариум, където са приложими, се правят едва след първоначалното интервю; лекарят, провел първоначалното интервю, поема случая и действа като лекуващ лекар до представяне на случая на екипно обсъждане; 2.3.1.3. Указания за добра практика: при прегледа се използват техники за насърчаване; започва се с отворени въпроси с постепенен преход към затворени във втората част на интервюто; обръщенията са съответни на културовата среда, възрастта и социалния статус на пациента; отчита се моториката и невербалната комуникация. 2.3.2. Първоначална оценка. Процедура за събиране, подредба по сфери и анализиране на възможно най-изчерпателна информация относно пациента и актуалното му състояние: а) включва първоначалния преглед, но не се изчерпва с него; информацията за всеки отделен случай се събира в три големи области: биологична, психологична и социална. б) изисква запознаване с наличната документация и стъпки за осигуряването на такава, където се налага, срещи с близки, с предишни лекуващи, планиране и провеждане на необходимите изследвания: лабораторни, инструментални, психологични; в първоначалната оценка влизат задължително телесният и неврологичният преглед и отразяването им в историята на заболяването (ИЗ); в) отделен и специфичен компонент на първоначалната оценка е интервюто с близък; то е с различна цел и технология на провеждането от първоначалното интервю, въпреки че са налице редица общи за интервюирането елементи; отчитат се по-специално: възможността за пристрастие в информацията, тревожността на близкия, специфичният характер на връзката му с пациента, етични проблеми като лоялност и конфиденциалност, нетерапевтични заявки, евентуални материални изгоди; крайната цел във всички случаи на интервю с близък е терапевтичната полза за пациента и въвличането на близкия, където е възможно, в лечебния план; г) документалното отразяване на първоначалната оценка се реализира чрез подробно отразяване в ИЗ и в стандартизираната документация на: начин на постъпване в службата, анамнезата на актуалното състояние, историята на боледуване, личното развитие със задължително отразяване на ранното развитие, социалната ситуация, съпътстващите заболявания и инвалидност, подробен психиатричен статус с извадки от пряката реч на болния, соматичен статус, неврологичен статус, обобщение на случая с интерпретация в терминология и синдромна оценка според МКБ-10, диагностичен и лечебен план, режим и надзори, както и формулировка на случая, ако е възможна на този етап; д) първоначалната оценка се докладва на екипното обсъждане обикновено в деня след приемането, на което тя се коментира, приема, отхвърля или допълва и се определя лекуващ лекар - обикновено същия, който е извършил оценката, или друг при основания за това; лекуващият лекар е един за пациента за целия период на обслужване. 2.3.3. Оценка на суициден риск. 2.3.3.1. Тази оценка е задължителна за всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като предиктивна оценка, т.е. опит за прогноза относно вероятността от суицидни мисли, планове, подготовка, опити или импулси. В оценката за суициден риск се включва и по-общото себеувреждащо измерение с пасивна себеувреда и самонаранявания (автомутилации) без непосредствено летален план или последици. Оценката отчита интензивност и характеристика на: а) психопатология: императивни халюцинации, умерена и тежка депресия, налудности за вина, налудонастроение, витален страх, команден автоматизъм и др. с известна висока предиктивна стойност по отношение на суицидния риск; б) възраст и пол; в) алкохолна злоупотреба и/или зависимост; г) самотност/наличие на здрави семейни или други връзки; д) телесно здраве, особено тежки, хронични, изтощаващи или злокачествени заболявания; е) материално положение (бедност); ж) социална ситуация; з) загуба на близък; и) личностова структура; й) фаза от развитието по Erickson и удовлетвореност/степен на себереализация; к) минали опити или идеи за самоубийство; л) мисли за смъртта (вкл. сънища); м) степен на споделеност (хрумване, импулс, идея, "философия", решение, план, подготовка, завещания). 2.3.3.2. Оценката на суицидния риск се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетен, суицидният риск се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин суицидният риск се отчита по десетстепенна скала. 2.3.4. Оценка на агресивност. 2.3.4.1. Оценка за агресивност се прави на всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като актуална и като предиктивна оценка. Отчита се: а) степен на сътрудничество на пациента; б) начин на постъпване: доброволно/недоброволно ("неформална" принуда); в) психопатология: персекуторни налудности, коментиращи или заплашващи халюцинации, налудонастроение и витален страх, остър психоорганичен синдром, "катастрофални" преживявания и други с известна висока предиктивна стойност по отношение на агресия; г) минали агресивни актове; д) алкохолна интоксикация или злоупотреба/зависимост; е) възраст и пол; ж) социална ситуация; з) личностова структура, особено данни за антисоциално личностово разстройство; отчитат се също: и) вербална агресия; й) физическа агресия към неодушевени предмети; к) агресия към хора при минимално провокиране; л) агресия към хора без провокиране; м) хомициден план или риск; н) степен на организираност/неорганизираност на агресията; о) степен на подготовка и обмисляне/импулсивност; п) целенасоченост/безогледност на агресията; р) достъп до неодушевени предмети, които могат да бъдат опасни; с) всички гореизброени аспекти на агресията при минали епизоди на агресия. 2.3.4.2. Оценката на агресивността се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетена, агресивността се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин агресивността се оценява с Modified Overt Agression Scale (MOAS). 2.3.4.3. Агресивността се отчита винаги успоредно и с отчитане на суициден риск, респ. на автоагресивността, която е част от едно по-общо концептуално измерение на агресията изобщо, съответстващо на клиничната реалност за нерядко алтерниране на агресията към други в агресия към себе си и обратно, особено при флоридни психотични картини. 2.3.5. Интервю за проследяване. 2.3.5.1. Цел на интервюто за проследяване е проверка на първоначалната хипотеза, диагноза и цялостна оценка, нейното допълване, коригиране или проследяване, както и отчитане на резултатите от назначените допълнителни изследвания и ефекта от назначеното лечение, надзори и грижи. То е задължителен елемент от оценката на протичането. Интервюто за проследяване се провежда поне два пъти седмично в среда, съответна на условията за психиатрично интервю изобщо. Провежда се по полуструктуриран начин, с преход от отворени към затворени въпроси, като задължителни теми са: а) психопатологията от първоначалната оценка; б) странични действия на лекарства; в) сътрудничество за лечение; г) прогноза, вкл. очакван срок на престой, режими, лечение извън службата; д) търсене на обща формулировка върху "смисъла" на болестните преживявания, т.е. върху ролята, която им се приписва в биографията на пациента и в бъдещия му живот. 2.3.5.2. Интервюто за проследяване се документира сбито в ИЗ. Елементи от интервюто са част от ежедневния преглед за проследяване (визитация), който осигурява непрекъснат мониторинг на състоянието на пациента и ефекта от лечението, като дава възможност за бързо, адекватно на динамиката на състоянието реагиране. След всяка визитация се сверяват изведените от сестрите в температурните листи, сестринските рапорти, ИЗ и табелите в манипулационните назначения, режими и искани изследвания и консултации. 2.3.6. Оценка на протичане - основен инструмент за проследяване и ефективно помагане на пациента. 2.3.6.1. Програмите от грижи, респ. терпевтичните интервенции се планират, оценяват от гледна точка на ефективността и видоизменят в динамика в зависимост от оценката на протичане. По същество оценката на протичане е интегративен инструмент, изискващ отчитането, анализа и обобщаването на данни от различни сфери. 2.3.6.2. Тази оценка се прави задължително веднъж седмично, като се отразява в ИЗ, както и при екипно обсъждане или при разглеждане на случая на клинично обсъждане. При необходимост се използват структурирани скали за оценка. Задължителни елементи в оценката на протичане са: а) съпоставяне на сегашното състояние с първоначалната оценка; б) отчитане на страничните действия от психофармакотерапията; в) отчитане на ефективността от назначеното лечение; г) отчитане на степента на критичност и сътрудничеството на пациента; д) отчитане на участието на близките в процеса на помагане; е) отчитане на допълнителни данни, неизвестни при първоначалната оценка, и ролята им за потвърждаване/отхвърляне на първоначалната хипотеза и стратегия за поведение; ж) планиране/продължаване или видоизменяне на лечението, режимите, надзорите, изследванията или договореността за обслужване. 3. Програми от грижи. 3.1. Същност - програмите от грижи представляват структурирани, дискретни (във време, единици активност и обект на приложение) и подчинени на общ организиращ принцип разнородни дейности, целящи помагане на лицата, идентифицирани като пациенти на службата. Те са насочени към: а) групи със сходен синдромен профил, някои представляващи хетерогенни като етиология съвкупности (напр. остра психоза, депресия); б) към групи разстройства, които са синдромно различни, но нозологично сходни (напр. групата на шизофрениите); в) клинично нееднородни популации със сходно поведение на боледуване (напр. хипохондризация); г) клинично нееднородни популации, получаващи сходно лечение (напр. електроконвулсивна терапия). 3.2. Програма за лечение на остри психотични разстройства. С "остри психотични разстройства" в този стандарт се означават състоянията, отговарящи на критериите на F23,F24, както и някои от F20x1, F20x2, F20x3, F20x5, F1x5, F25, F31.2 и F32.3 от Международната класификация на болестите, 10-а ревизия (МКБ-10). 3.2.1. При остри психози се прилагат: а) заглушаващо невролептично лечение, съобразено с първоначалната оценка и оценката за проследяване (която се прави ежедневно и при голяма динамика и необходимост - през часове, денонощно) надзори и мониториране на дозата, психопатологията, поведението, витални функции и ефективност на грижите; б) затворен режим и денонощно наблюдение през първите седем дни, при необходимост - и след това; в) при съмнение за органично съучастие или за провокирано от психоактивни вещества остро психотично състояние - без активно лечение в първите 1 - 3 денонощия, общи грижи, интензивни изследвания, общи дезинтоксикиращи мерки и при нужда бензодиазепини; г) овладяване на възбуда: задължително от четирима души от персонала (всеки насочен към отделен крайник); при необходимост - имобилизация по назначение на лекар, мониторирана на всеки 30 минути по отношение на: (а) безопасност и степен на затегнатост на имобилизиращите колани, (б) степен на седация, (в) тазови резервоари и витални функции, (г) странични ефекти от лечението; имобилизацията задължително се документира и се прилага съобразно протоколите за имобилизация в службите; д) антипсихотично лечение; е) непрекъснат надзор; осъществява се пряко или дистантно с видеокамера, изисква наситеност със сестрински персонал, като всяка промяна се документира и е в основата на оценката за проследяване; включва задължително проследяване и евентуално коригиране на направените първоначално оценка за суициден риск и оценка за агресивност; ж) при пациенти със ступор непрекъснатият надзор и общите грижи са денонощни, с приоритет на проследяване на виталните функции и текуща преоценка за необходимостта от електроконвулсивно лечение при витални показания; особен акцент се поставя на следенето на температура, тазови резервоари, параклиника, както и на вероятността за рязко алтерниране във възбуда; з) във фазата на стабилизация интензивното наблюдение отпада, като приоритетът в грижите е върху получаване на обратна информация на поведението и съобразяване с реалността, социална реадаптация с когнитивна корекция при освобождаване на режим с постепенни преходи, с персонал, с други придружители, напълно свободен в района на болницата и къси домашни отпуски в края на седмицата с близките. 3.2.2. Указания за добра практика: при остри психози първата грижа е безопасността за пациента и околните, справяне с агресия, възбуди и непредвидимо поведение по нетравмиращ начин в защитена среда, оптимално съотношение на цена/полза от лечението с особен акцент върху спектъра от странични действия на медикаментите и осигуряване на сътрудничество. 3.3. Програма за лечение на депресивни разстройства. Като "депресивни разстройства" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F32, F33 и някои от F34, F38, F39 по МКБ-10. Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри. 3.4. Програма за лечение на манийни разстройства. Като "манийни разстройства" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F30 и F31 от МКБ-10. Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри. 3.5. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Програма за лечение на психотична екзацербация и на психо-социален срив при шизофренни разстройства. Като "шизофрения" или "шизофренни разстройства" тук се означават състояния, отговарящи на критериите на категории F20 от МКБ-10. Специален аспект на обслужването в отделението/клиниката е терапевтичната резистентност. Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри. 3.6. Програма за лечение на налудни разстройства. Като "налудни разстройства" тук се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F06.2 и F22 от МКБ-10. За вътреболнично лечение в отделение към многопрофилна болница задачите по обслужването са сходни с тези при параноидна форма на шизофрения. Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри. 3.7. Програма за лечение на поведенчески и психотични симптоми при деменция. Като "деменция" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F00-F03 от МКБ-10. Основното лечение е по правила, съобразени с препоръките на консенсусните становища на специалистите-психиатри. 3.8. Протокол за електроконвулсивно лечение. Електроконвулсивна терапия (ЕКТ) се провежда при ограничени показания, щателна преценка на евентуалните противопоказания и алтернативите за лечение, респ. рисковете при неприлагането й, с документирано съгласие на пациента или при невъзможност - на близките или законовия му представител, със задължително прилагане на обща анестезия и миорелаксация и по технологично най-добрия с оглед на известното до момента и безопасен начин. 3.8.1. Показанията за ЕКТ са: а) фебрилна кататония; б) депресивен ступор; в) тежък депресивен синдром с неповлияемост от психофармакологични средства или нисък праг на поносимост спрямо тях; г) флоридни кататонни или кататонно-афективни състояния с неповлияемост от психофармакологични средства или нисък праг на поносимост спрямо тях; д) други тежки психотични или афективни състояния, усложнени със съпътстваща патология или нисък праг на поносимост, които правят невъзможно психофармакологичното лечение, при условие че моторно-нагонната и афективната компонента доминират над идеаторната в клиничната картина; е) висока опасност от суицид; ж) отказ от храна по психотични мотиви; з) бременност при противопоказания за други видове терапия. 3.8.2. Витални индикации за ЕКТ са: а) вегетативен срив с трескавост и невъзможност за овладяване с фармакологични средства; и б) задръжка на тазовите резервоари, параклинична патология и неблагоприятна динамика на симптомите от кататонния регистър при кое да е от описаните състояния. 3.8.3. Необходими изследвания: а) параклиничен минимум; б) очни дъна; в) консултация с интернист; г) консултация с анестезиолог-реаниматор. 3.8.4. Противопоказанията за ЕКТ се преценяват от психиатричния екип при налични щателни медицински консултации и изследвания, т.е. окончателното становище за ЕКТ е психиатрична преценка, а не заключение на консултанта. Противопоказанията се отчитат комплексно с отчитането на показанията, ефекта от лечението и цялостната оценка на случая, при съпоставка на очаквани ползи/рискове. Абсолютни противопоказания са: а) пресен коронарен инцидент; б) пресен мозъчносъдов инцидент; в) пространствозаемащ процес в черепната кухина; г) доказана съдова аневризма на магистрален съд. Каталог: wp-content -> uploads -> 2011 2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град 2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование 2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011 2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл 2011 -> Права и задължения на учениците 2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г 2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова Изтегляне 2.04 Mb. Сподели с приятели:
|