Приложение № 5 към чл. 5, ал. 2
1. За всяко заразно заболяване се определят страници от книгата.
2. В графа "Категория на случая" се вписва датата, на която случаят е бил класифициран в съответната категория - възможен, вероятен, потвърден и заразоносител.
3. При промяна в диагнозата се процедира по следния начин:
- ако променената диагноза е на заболяване, подлежащо на регистрация, данните за случая се прехвърлят на съответната страница на даденото заболяване, като в графа "Забележка" и на двете места се отбелязва номерът на страницата, откъдето (където) са пренесени данните;
4. При заболяванията в категория "Потвърден" в графа "Забележка" се записват резултатите от лабораторните изследвания, дали основание за промяна категорията на случая.
|
Диагноза ......................................................................................................................................................
|
възможен; вероятен; потвърден случай
|
Име, презиме, фамилия ……………………………………………………………………….
|
............................................................ М / Ж
|
Дата на раждане .........................................................................................................................
|
навършени години .....................................................................................................................
|
Местоживеене гр./с. ...................................................................................................................
|
Адрес ...........................................................................................................................................
|
Професия .....................................................................................................................................
|
Месторабота ...............................................................................................................................
|
Дата на последно посещение в колектива ..............................................................................
|
Заболял: Населено място ..........................................................................................................
|
Дата ............................................................................................................................................
|
Преглед за първи път по повод заболяването ........................................................................
|
А. Населено място ......................................................................................................................
|
Б. Дата ............ Лечебно заведение .........................................................................................
|
В. Първоначална диагноза ....................................................................................................................................................
|
Болният е открит: активно .......................................................................................................
|
Пасивно .......................................................................................................................................
|
Уточнена диагноза .................... Дата ......................................................................................
|
Лечебно заведение ........................................................................................................................................................
|
Потвърждаване на диагнозата резултати
|
А. Изследване .....................................................................................................................................................
|
Б. Параклиника ......................................................................................................................................................
|
В. Патологоанатомия ......................................................................................................................................................
|
Болният е:
|
оставен в дома си ......................................................................................................................
|
хоспитализиран в .......................... Дата ..................................................................................
|
А. Населено място .....................................................................................................................
|
Умрял Б. Дата ............................................................................................................................
|
В. Лечебно заведение ......................................................................................................................................................
|
Проведена имунизация срещу заболяването:
|
А. Имунизация 1............... 2 ............... 3 ..................................................................................
|
Б. Реимунизация 1........... 2 .....................................................................................................
|
Контакт с болен със същата диагноза:
|
ДА Име на болния ....................................................................................................................................................
|
Дата на контакта .......................................................................................................................
|
НЕ
|
Контактни на този болен:
|
В дома .......................................................................................................................................
|
В колектива ..............................................................................................................................
|
|
ДО .............................................................................................................................................
|
...................................................................................................................................................
|
....................................................................................................................................................
|
(наименование и адрес на заведението,
|
до което се изпраща)
|
|
ИЗПРАЩА:
|
|
Открил заболяването: .............................................................................................................................................
|
.............................................................................................................................................
|
(име, фамилия и длъжност)
|
Лечебно заведение: ..............................................................................................................................................
|
Адрес: ..............................................................................................................................................
|
Дата: ........................ Подпис: ............................................................................................
|
Приложение № 6а към чл. 8, ал. 2
ПРОТОКОЛ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ
|
№ MT - ............... /дата ..........................
|
|
1. Наименование на материала за изследване: ......................................................................................................................................................
|
2. Заявител на изследването: .......................................................................................................................................................
|
Име и фамилия на лекаря/лицето, изпратило материала: .......................................................................................................................................................
|
Име и фамилия на пациента: .......................................................................................................................................................
|
3. Метод/и за изпитване: Метод за определяне на лекарствената чувствителност на туберкулозни щамове, ВЛМ/М7/22/2006
|
4. Дата на получаване на образците/пробите в лабораторията: .......................................................................................................................................................
|
5. Количество на материала съгласно стандартизационните документи:
|
отговаря/ не отговаря
|
6. Дата на извършване на изследването: .......................................................................................................................................................
|
|
РЪКОВОДИТЕЛ НА ЛАБОРАТОРИЯ
|
ПО МИКРОБИОЛОГИЯ:
|
..............................................................
|
(Име, фамилия, подпис и печат)
|
|
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО
|
|