Приложение № 7 към чл. 10
Приложение № 8 към чл. 19, ал. 5
КАРТА ЗА ЕПИДЕМИОЛОГИЧНО ПРОУЧВАНЕ НА СЛУЧАЙ НА ЛЕГИОНЕРСКА БОЛЕСТ
|
№ ......................
|
|
РЗИ - гр. ......................................................................................................................................
|
Дата на Бързото известие: ........................................................................................................
|
Категория на случая (вероятен; потвърден) ...........................................................................
|
(изписва се с думи)
|
|
А. Паспортна част, съдържаща данни за заболелия
|
Име ........................................................................................................................................................
|
Възраст ........................................................................................................................................
|
Пол…………................................................................................................................................
|
Държава ......................................................................................................................................
|
Адрес по местоживеене .............................................................................................................
|
(за български граждани)
|
Адрес /име на хотела, където е настанен заболелият, № стая/ .......................................................................................................................................................
|
.......................................................................................................................................................
|
(за чужденци)
|
|
Б. Клинични и лабораторни данни
|
Заболял на ...................................................................................................................................
|
(дата на първите симптоми)
|
Наличие на пневмония .......................................................................................................................................................
|
(рентгенологично; клинично)
|
Кашлица ................... (да/не)
|
Задух ......................... (да/не)
|
Фебрилитет .............. (да/не)
|
Друго .......................................................................................................................................................
|
Първи преглед на ................................ в ....................................................................................
|
(дата) (лечебно заведение)
|
Дата ..................... и място на взимане на клиничен материал за микробиологично (МБ) изследване .......................................................................................................................................................
|
Вид клиничен материал: .......................................................................................................................................................
|
(урина; серум; храчка, белодр. аспират; белодробна биопсия; аутопсионен материал; друго)
|
Дата на изпращане на клиничния(те) материал(и) за МБ изследване .......................................................................................................................................................
|
Резултат и дата от МБ изследване .....................................................................................................................
|
.......................................................................................................................................................
|
Забележка. Попълва се от РЗИ допълнително, след получаване на резултата от МБ лаборатория.
|
Хоспитализация: ........................ в .......................................................................................................................................................
|
(дата) (лечебно заведение)
|
Лечение преди хоспитализация (лекарствени продукти, процедури) .......................................................................................................................................................
|
Лечение по време на хоспитализация (лекарствени продукти, процедури)...................................................................................................................................
|
Придружаващи заболявания .......................................................................................................................................................
|
Усложнения .......................................................................................................................................................
|
Изход от заболяването: оздравял; все още болен; умрял - дата; неизвестен .......................................................................................................................................................
|
(изписва се с думи)
|
|
В. Епидемиологични данни
|
Забележка. Попълва се направо съответният раздел.
|
І. Легионерска болест, свързана с медицинското обслужване
|
Бил ли е заболелият 14 дни назад от началото на първите симптоми в болница ....... (да/не)
|
Ако да, име и местонахождение на лечебното заведение (ако е лежал в повече от една болница или в една и съща болница, но в повече от едно отделение, се описват имената на болниците и/или отделенията по дати в хронологичен ред на пребиваване):
|
болница/отделение .................................. дата на пребиваване от ................. до .................................................................................................................................
|
болница/отделение .................................. дата на пребиваване от ................. до .................................................................................................................................
|
болница/отделение .................................. дата на пребиваване от ................. до .................................................................................................................................
|
По време на престоя си в лечебното/ите заведение/я имало ли е аварии на климатичната или водопроводната система в болничната стая или в близост до
|
нея ............................ (да/не)
|
Ако да, кратко описание на ситуацията ..........................................................................................................................................................................................
|
Имало ли е и други пациенти, пребивавали по същото време на същото място, които са развили подобни на симптомите на заболелия ................... (да/не)
|
Ако да, да се направи списък с имената, възрастта, пола, адресите и сегашното състояние на експонираните (ако списъкът е дълъг, приложете го на отделна страница):
|
1..............................................................................................................................................................................................................................................
|
2..............................................................................................................................................................................................................................................
|
3..............................................................................................................................................................................................................................................
|
ІІ. Легионерска болест, придобита в обществото
|
Къде заболелият е бил 14 дни назад от началото на първите симптоми:
|
в дома ..........................., на работното си място ..........., на гости ..........., другаде .....................(да/не)
|
Ако отговорът е "на гости" или "другаде", се описва в хронологичен ред по място на пребиваване и дати (от - до) движението на заболелия десет дни назад от първите симптоми:
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
Имало ли е авария във водоснабдителната (душове, мивки, тоалетни казанчета) или климатичната система в дома, на работното място или в мястото на пребиваване, посочено по-горе, в продължение на 14 дни назад от първите симптоми ........... (да/не)
|
Ако да, моля опишете ..........................................................................................................................................................................................................
|
ІІІ. Легионерска болест, придобита при пътуване
|
1. Маршрут на заболелия.
|
Забележка: Ако заболелият не е напускал границите на Р. България 14 дни преди началото на първите симптоми, преминете направо на въпрос № 1.8.
|
1.1. Дата и място на тръгване към Р. България .......................................................................................................................................................
|
1.2. Ако е пътувал с авиолинии - директен ли е полетът ....................................... (да/не)
|
1.3. Ако не е директен, се описва в хронологичен ред всяко място на пребиваване по дати (от - до) 14 дни назад от първите симптоми:
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
1.4. Дата на пристигане в Р. България .......................................................................................................................................................
|
1.5. Място на пристигане - през кой ГКПП .......................................................................................................................................................
|
1.6. Причина на идването в страната (туризъм, бизнес, друго) .......................................................................................................................................................
|
1.7. Ако причината е туризъм, име на туроператор .......................................................................................................................................................
|
1.8. Дата на настаняване в хотел .......................................................................................................................................................
|
1.9. По време на пребиваването си в хотела ползвал ли е басейна ....................... (да/не)
|
1.10. По време на пребиваването си в хотела ползвал ли е специални СПА
|
процедури ..................... (да/не)
|
Ако да, какви .......................................................................................................................................................
|
1.11. По време на престоя си в хотела бил ли е в контакт с разпрашена водна струя (в
|
близост до фонтани, шадравани, декоративни водопади, охладители на въздуха и
|
др.) ................................ (да/не)
|
1.12. Ходил ли е на екскурзии (обиколки) извън хотела ......................................... (да/не)
|
Ако да, кога (от - до) ............................................... и къде .................................................................................................................................................
|
1.13. По време на тези екскурзии (обиколки) бил ли е в контакт с разпрашена водна струя (в близост до фонтани, шадравани, декоративни водопади, охладители на въздуха и др.) ........... (да/не)
|
По време на тези обиколки (екскурзии) посетил ли е аквапарк, обществен басейн или СПА процедури в местен СПА комплекс .......................... (да/не)
|
Ако да, кога (от - до) ........................ и къде .......................................................................................................................................................
|
2. Данни за "контактни" лица (т.е. изложени на същите условия както заболелия).
|
Имало ли е друг от обкръжението на заболелия (от туристическата група, от семейството, от колегите или просто пребиваващ, който се е намирал по същото време на същите места както заболелия), който да е бил с подобни оплаквания преди или по време на неговото заболяване ................ (да/не)
|
Ако да, списък с имената, пола, възрастта, адресите и сегашното състояние на "контактните":
|
1..............................................................................................................................................................................................................................................
|
2..............................................................................................................................................................................................................................................
|
3..............................................................................................................................................................................................................................................
|
3. Данни за хотела, в който е пребивавал заболелият.
|
3.1. Име и местонахождение на хотела .......................................................................................................................................................
|
.......................................................................................................................................................
|
(държава, град, курорт, пощенски код)
|
Забележка. Ако хотелът се намира извън Р. България, попълнете по-долу единствено данните, с които разполагате.
|
3.2. Целогодишно ли функционира или е сезонен .......................................................................................................................................................
|
(изписва се с дума)
|
3.3. Климатизация - централна или локална .......................................................................................................................................................
|
