Приложение №3

Приложение № 3

РЗОК N№ здравен район
ЕГН (ЛНЧ) на пациента Пациент Идентификационен номер код на държава  ЛНЧ дата на раждане .. име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр. (с.)……………………………………………………………….……………….. неблаг. условия Ул.. …………№. ……………… Ж.к. …….…………бл. ……...вх. ……..ет. ………ап. ……………...	Лекар  нает  заместващ  код специалност име и фамилия

“Амбулаторен лист” е предназначен за попълване от общопрактикуващия лекар и специалиста от извънболничната медицинска помощ (СИМП) при посещение на лице, потърсило лекарска помощ. “Амбулаторен лист” се попълва от ЛЗ за болнична помощ при извършване на високоспециализирани медицински дейности в болнични условия, в лечебни заведения за СИМП с легла за краткосрочно наблюдение и лечение и КОЦ. Документът се попълва ясно и четливо с печатни букви, със син или черен химикал.

1.1. ЕГН (ЛНЧ) – попълва се единен граждански номер. За чуждестранните граждани, пребиваващи в Р България, които нямат ЕГН, се попълва личен номер на чужденеца, маркира се с “Х” ЛНЧ и се въвежда дата на раждане.

1.2. РЗОК №, здравен район – вписват се кодовете на РЗОК и здравният район на избрания общопрактикуващ лекар

1.3. Име, презиме, фамилия, адрес – вписват се имената на пациента и настоящият адрес.

1.4  Идентификационен номер на чужденеца – вписва се персонален идентификационен номер на чужденеца.

1.5. Код на държавата – вписва се кодът на държавата.

1.6. Неблагоприятни условия – маркира се с “Х” в случаите, когато ЗОЛ има настоящ адрес в населено място, определено като такова с неблагоприятни условия.

2. Данни за лекаря:

2.1. Регистрационен номер на лечебното заведение – вписва се номерът, издаден от районния център по здравеопазване (РЦЗ/РЗИ на титуляра на ЛЗ).

2.2. УИН – вписва се УИН на лекаря титуляр.

2.3. УИН – вписва се УИН на лекаря – заместник (нает лекар), осъществил преглед; маркира се с “Х” заместник или нает лекар.

2.4. Код на специалност – вписва се кодът на специалността на лекаря, извършил прегледа според приложената номенклатура на специалностите.

2.5. Име и фамилия – вписват се имената на лекаря, извършил прегледа.

- Номер и дата на издаденото направление.

- Вид бланка – посочва се видът на направлението (3, 3А или 6).

- тип – посочва се типът на направлението по повод посещението на ЗОЛ, съгласно приложена номенклатура.

- Регистрационен номер на лечебно заведение.

- УИН на лекар – титуляр.

- УИН на лекар – заместник (нает персонал), в случайте, при които той е извършил прегледа.

- Код на специалността.

-  Консултация (посещение при ОПЛ за прегледи, включени в капитационно заплащане или консултативни прегледи при специалист).

-  Профилактика – в зависимост от вида на профилактичния преглед с “Х” се маркира:

• 
  “Майчино здравеопазване” и се отбелязва срокът на бременността в гестационна седмица.
  
• 
  ”Детско здравеопазване”.
  
• 
  ЗОЛ над 18 год. Ако ЗОЛ, на когото е извършен профилактичен преглед, попада в рискова група, то „рискова група” се маркира с “Х”.
  

- ВСД – маркира се с ”Х” при извършване на ВСД:

• 
  болнична – маркира се с ”Х”, когато ВСД се изпълнява от ЛЗ, сключили договор за ВСД в болнична медицинска помощ, СИМП с легла или КОЦ;
  
• 
  извънболнична – маркира се с ”Х”, когато ВСД се изпълнява от ЛЗ, сключили договор за ВСД в извънболнична медицинска помощ.
  

- Експертиза на работоспособността – маркира се с “Х” при преглед на база направление бланка МЗ-НЗОК № 6.

- По искане на ТЕЛК – маркира се с “Х” в случай на посещение на ЗОЛ при ОПЛ за назначаване на ВСМДИ по искане на ТЕЛК.

7. Вид преглед – маркира се с “Х” видът на прегледа:

- Амбулаторен преглед: първичен или вторичен.

- Домашен преглед: първичен или вторичен.

- Инцидентно посещение /само за ОПЛ/.

При посещение по искане на ТЕЛК, при посещение за рецепта на хоспитализирано ЗОЛ и при посещение за ВСД – не се маркира вид преглед.

Имунизации – попълват се кодовете на извършените имунизации. Попълва се съответен код на направена проба за Манту.

- Направление за консултация и съвместно лечение/направление за КДН – вписват се код на специалност на лекар по приложена номенклатура, към който е издадено медицинско направление и номера на направлението.

- Направление за ВСД – вписват се код на специалност на лекар по приложена номенклатура, към който е издадено медицинско направление за ВСД; номер на направлението; код на ВСД; “болнична” се маркира с ” Х”, когато се издава направление за ВСД, което ще се изпълни в болнични лечебни заведения, лечебни заведения от специализираната извънболнична помощ с легла за краткосрочно наблюдение и лечение или КОЦ (извън регулативните стандарти).

- Направление за МДД – вписват се номерът на направлението за МДД и кодове на назначените медико-диагностични изследвания.

- Талон за ТЕЛК – издава се от ОПЛ.

- Талон за МЕ (медицинска експертиза) – вписва се номерът на талона.

• 
  Направление за хоспитализация.
  

- Рецепта – маркира се с ”Х”, когато на пациента е издадена рецепта и се вписва буквен код (“О” – обикновена, ”Ж” – жълта, ”З” – зелена), номер на рецептурна книжка, когато на пациента е назначена терапия по повод заболяване, за което е издадена и заверена от РЗОК рецептурна книжка.

- Бързо известие – маркира се с “Х” в случаите, в които е издадено.

- Етапна епикриза – маркира се с “Х” в случаите, в които е издадена.

9.1. Основна диагноза – наименование на диагнозата (изписва се на български език), която е повод за посещението и код по МКБ 10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код).

9.2. Придружаващи заболявания и усложнения – вписват се наименования на съпътстващите заболявания (ако пациентът има такива) и кодовете им по МКБ 10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код).

9.3. Анамнеза, обективно състояние, изследвания, терапия – в свободен текст се вписват всички медицински данни, отнасящи се до състоянието на пациента; терапия - вписват се данни от издадената рецепта: номер на рецептурната бланка; код НЗОК на предписаните лекарства, мед. изделия и храни; МКБ код на заболяването, за което са предписани; сигнатура; предписано количество и срока, за който са предписани продуктите..

9.4. Кодове на извършени ВСД, специализирани медицински дейности или назначени и извършени процедури за физикална и рехабилитационна медицина (в т.ч. кодове на процедури по хирургия и ортопедия и травматология съгласно НРД).

10.  Пациентът (родител, настойник/приемен родител) удостоверява с подписа си информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран. При отказ на пациента от назначената терапия или от хоспитализация, лекарят в свободен текст описва отказа в полето “Терапия” и задължително изисква подпис на пациента или негов законен представител.

11. 
     Лекарят, осъществил прегледа поставя подписа си и подпечатва с личния си печат и/или с печата на лечебното заведение всеки екземпляр на амбулаторния лист.
    
12. 
    Пациентът декларира, че желае да бъда диспансеризиран /да продължи диспансерното наблюдение при лекар-специалист.