МЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ №.  Код специалност 

МЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ №.  Код специалност  ....................................

Документът се попълва ясно и четливо с печатни букви, със син или черен химикал.

1.1. ЕГН (ЛНЧ) – попълва се единен граждански номер. За чуждестранните граждани, пребиваващи в Р България, който нямат ЕГН, се попълва личен номер на чужденеца, маркира се с “Х” ЛНЧ и се въвежда дата на раждане.

1.2. РЗОК №, здравен район – вписват се кодовете на РЗОК и здравния район на избрания общопрактикуващ лекар, съгласно здравната карта на Р България.

1.3. Име, презиме, фамилия, адрес – вписват се имената на пациента и настоящият адрес.

1.4. Идентификационен номер на чужденеца – вписва се персонален идентификационен номер на чужденеца.

1.5. Код на държавата – вписва се кодът на държавата.

2.1. Регистрационен номер на лечебното заведение – вписва се номерът на ЛЗ, издаден от районния център по здравеопазване (РЦЗ/РЗИ на титуляра на ЛЗ).

2. 
   УИН – вписва се УИН на лекаря титуляр или ЛПК на лекаря по дентална медицина.
   
3. 
   УИН – вписва се УИН на лекаря – заместник (нает персонал), осъществил преглед; маркира се с “Х” заместник или нает персонал.
   

2.5. Код на специалност – вписва се кодът на специалността на лекаря/лекаря по дентална медицина, издал направлението, според приложената номенклатура на специалностите.

2.6. Изпращащият лекар/лекар по дентална медицина вписва датата на издаване на направлението, подписва се и задължително подпечатва документа с личния си печат и/или с печата на лечебното заведение (за нает персонал).

2.7. “Специалност” – изпращащият лекар изписва кода и наименованието на специалността на специалиста, към който се изпраща пациентът, съгласно приложена номенклатура.

3.1. Mедицинското направление №. – пореден номер на направлението за календарна година. Номерацията е последователна в рамките на календарна година за всеки лекар (ОПЛ или специалист). Номерът се изписва “дясно подравнен”.

3.2. Амбулаторен лист №. – вписва се номерът на амбулаторния лист, на базата на който лекарят, извършил прегледа, е издал направлението.

4. 
   Медицинска информация
   

4.2. Придружаващи заболявания и усложнения – вписват се наименования на съпътстващите заболявания (ако пациентът има такива) и кодовете им по МКБ 10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код).

4.3. Изпраща се за –поводът за издаване на направлението се маркира с “Х” в съответното поле: тип 1 – по повод остро заболяване или състояние извън останалите типове, издава се от ОПЛ или специалист; тип 2 – по повод хронично заболяване, неподлежащо на диспансерно наблюдение, издава се от ОПЛ или специалист; тип 3 – за избор (преизбор) на специалист, извършващ диспансерното наблюдение, издава се само от ОПЛ за извършване на преглед и вписване на ЗОЛ в диспансерната листа на специалиста; тип 4 – за диспансерно интердисциплинарно наблюдение, издава се от специалист или ОПЛ само на лица включени в диспансерната им листа за консултация със специалист в хода на диспансерното наблюдение, съгласно предвиденото в Приложения № 9 и № 14; тип 7 – за профилактика на ЗОЛ над 18 годишна възраст от рискови групи, издава се само от ОПЛ на лица включени в регистъра; тип 9 – за първоначален избор на специалист по АГ, извършващ профилактичното наблюдение по програма „Майчино здравеопазване”, издава се само от ОПЛ; тип 11 – за преизбор на специалист по АГ, извършващ профилактичното наблюдение по програма „Майчино здравеопазване”, издава се само от ОПЛ; тип 10 – за първоначален избор на специалист педиатрия, извършващ профилактичното наблюдение по програма „Детско здравеопазване”, издава се само от ОПЛ; тип 12 – за преизбор на специалист педиатрия, извършващ профилактичното наблюдение по програма „Детско здравеопазване”, издава се само от ОПЛ.
4.4. Приложени медицински документи – вписват се приложените медицински документи.
ІІ. Данни попълвани от лекаря, извършил прегледа

1. Данни за лекаря специалист, провел консултация или съвместно лечение:

1.1. Регистрационен номер на лечебното заведение – вписва се номерът на лечебното заведение, издаден от РЦЗ/РЗИ.

1.2 УИН – вписва се УИН на лекаря специалист.

1.3. Име и фамилия – име и фамилия на лекаря специалист, извършил прегледа.

1.4. Лекарят/лекарят по дентална медицина, извършил прегледа вписва датата на извършването му, подписва се и задължително подпечатва документа с личния си печат и/или с печата на лечебното заведение.

ПАЦИЕНТ  ЛНЧ дата на раждане .. …… /име, презиме, фамилия по лична карта/ Aдрес: гр. (с.) ..….. Ул.. …..№. ……… Ж.к. ……..бл. …вх. ….. ет. …..ап. ……….

ИЗПРАЩАЩ ЛЕКАР  нает  заместващ  код специалност /име, фамилия/ Дата: ……………………… лекар...............……………. /подпис и личен печат и/или печат на лечебното заведение/