Приложение №3

Директор на

подпис и печат на лечебното заведение фамилия, подпис

Първичният медицински документ “Формуляр за вложени медицински изделия /МИ/, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека” е предназначен отчитане на вложени МИ, които НЗОК заплаща извън цената на клиничната пътека.

Този документ се попълва за всеки пациент преминал през стационара, на който е вложено МИ, което НЗОК заплаща извън цената на клиничната пътека.

Регистрационните и медицинските данни в документа, се попълват както следва:

• 
  части I, II, III и IV – от лекаря вложил МИ в лечебното заведение за болнична помощ;
  
• 
  част III – и от болничната аптека, отпуснала МИ.
  

Документът се попълва ясно и четливо.

Този блок се попълва от лекаря, вложил МИ в лечебното заведение за болнична помощ, като:

• 
  № РЗОК и №. здравен район по местоживеене – съгласно кодовете на здравните райони по области (на гърба на направлението);
  
• 
  ЕГН(ЛНЧ) - за български граждани се попълва ЕГН. За чуждестранни граждани, дългосрочно пребиваващи в Р България, се попълва личен номер на чужденец (ЛНЧ). За новородени, които нямат ЕГН, се попълват първите 6 квадратчета (първото и второто квадратче съдържат последните две цифри от годината на раждане, третото и четвъртото - месеца плюс 40, петото и шестото - деня на раждане);
  
• 
  пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”;
  
• 
  идентификационен номер на чужд гражданин, като полето се попълва с дясно подравняване:
  

• 
  име, презиме, фамилия;
  
• 
  адрес – попълва се настоящият адрес на пациента;
  
• 
  телефон за контакти;
  
• 
  идентификатор на държава – попълват се уникални двузначни кодове на държави – ISO 3166 кодове (Приложение №5);
  
• 
  дата на раждане – попълва се деня, месеца и годината на раждането;
  

• 
  Блок “Лечебно заведение” – данни за лекаря и лечебното заведение, където се влага МИ. Лекарят, вложил МИ в лечебното заведение за болнична помощ, попълва всички полета. Той трябва да е от Приложение № 1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ и РЗОК по КП.
  

• 
  „Приет по клинична пътека“ – изписва се името и № на клиничната пътека по която е приет пациентът.
  
• 
  диагноза - наименование на диагнозата, която е повод за хоспитализация на пациента (изписва се на български език);
  
• 
  кодове на диагнозата - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “* “в МКБ 10;
  
• 
  дата на приемане;
  
• 
  ИЗ - номер и година;
  
• 
  дата на операцията;
  
• 
  подпис на пациент - пациентът удостоверява с подписа си, че е информиран за вида МИ, което ще му бъде вложено, както и за неговата цена.
  

• 
  „Код НЗОК“ – изписва кода на МИ от „Списъка с МИ, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“, публикуван на интернет страницата на НЗОК;
  
• 
  „Търговец на едро с МИ“– изписва се името на фирмата, от която е закупено МИ;
  
• 
  „№ на фактурата за закупуване на МИ“ и № и дата на заприходяването в склада на болничната аптека “;
  
• 
  „Стойност за заплащане от НЗОК“ – вписва се стойността, която НЗОК заплаща отразена в „Списъка с МИ, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“, публикуван на интернет страницата на НЗОК;
  
• 
  „Стойност доплатена от пациента“ – попълва се разликата между цената на МИ по фактурата за закупуване и стойността заплатена от НЗОК;
  
• 
  „Цена на МИ по фактура на закупуване от ЛЗ– попълва се цената на МИ по фактурата за закупуване на МИ;
  

• 
  „Код на процедура“ – вписва се кода на оперативната процедура по МКБ девета ревизия;
  
• 
  „Стикер с фабрични номера“ - стикерът с фабричните номера и датата на производство на МИ се залепва на определеното място във формуляра. При влагане на МИ, състоящо се от няколко елемента - залепват се стикери за всеки вложен елемент. При влагане на комбинация от МИ, които НЗОК заплаща, залепват се стикери, съответстващи на броя и вида вложени МИ.
  

• 
  дата на изписване – задължително се вписва датата на изписване от болницата;
  
• 
  подпис на лекаря – лекарят, вложил МИ, посочен в Приложение № 1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ и РЗОК по КП.
  
• 
  ръководителят на лечебното заведение задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение.
  

