|
|
страница | 5/13 | Дата | 12.10.2017 | Размер | 2.24 Mb. | | #32154 |
|
| |
МКБ .
|
|
УТОЧНЕНА ТЕРАПИЯ (вид, схема и срок на лечение)
|
Код НЗОК
|
|
|
|
|
|
|
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка)
|
дневна/седмична доза:
|
месечна доза: за срок от.........................дни
|
Код НЗОК
|
|
|
|
|
|
|
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка)
|
Дневна/седмична доза:
|
месечна доза: за срок от......................... дни
|
Код НЗОК
|
|
|
|
|
|
|
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка)
|
Дневна/седмична доза:
|
месечна доза: за срок от......................... дни
|
Общо количество за срока на действие на протокола:
| |
Председател на експертна комисия: Лекуващ лекар:
(подпис и печат на лечебното заведение) (подпис и личен печат)
|
| РЕШЕНИЕ НА КОМИСИЯ ЗА ЕКСПЕРТИЗА КЪМ ЦУ НА НЗОК/РЗОК №. |
|
дата:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комисия №.
|
|
заседание №.
|
|
за срок:
|
брой дни
|
|
|
УТОЧНЕНА ТЕРАПИЯ (вид, схема и срок на лечение)
|
Код НЗОК
|
|
|
|
|
|
|
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка)
|
дневна/седмична доза:
|
месечна доза: за срок от........................ дни
|
Код НЗОК
|
|
|
|
|
|
|
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка)
|
Дневна/седмична доза:
|
месечна доза: за срок от......................... дни
|
Код НЗОК
|
|
|
|
|
|
|
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка)
|
Дневна/седмична доза:
|
месечна доза: за срок от......................... дни
|
Общо количество за срока на действие на протокола:
|
Попълва се от РЗОК
|
Валиден от
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Валиден до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за брой дни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сподели с приятели: |
|
|