Приложение №3

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Указания за попълване на направление за хоспитализация

Първичният медицински документ “Направление за хоспитализация” е предназначен за насочване на здравноосигурено лице към лечебно заведение за болнична помощ за планова или спешна хоспитализация.

Този документ се попълва за всеки преминал през стационара пациент, включително и за всяко новородено дете.

Регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват както следва:

част I – от лекар/лекар по дентална медицина от извънболнична медицинска помощ; лечебно заведение за болнична помощ в условията на спешност; лечебно заведение за болнична помощ за КП по физикална и рехабилитационна медицина, само ако пациентът е лекуван по повод остро заболяване в същото лечебно заведение; център за спешна медицинска помощ; друго лечебно заведение за медицинска или дентална помощ; части II, III и IV – от лечебното заведение за болнична помощ.

Документът се попълва в два екземпляра. Първият екземпляр се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, вторият остава на съхранение в лечебното заведение, изпълняващо болнична помощ.

Документът се попълва ясно и четливо с главни печатни букви, със син или черен химикал.
Част I. Данни, попълвани от лекар/лекар по дентална медицина, издал направлението за хоспитализация

Блок “Пациент” - вписват се регистрационните данни за болния от изпращащия лекар.

Този блок се попълва от приемащия лекар, като:

• 
  № РЗОК и № здравен район по местоживеене – съгласно кодовете на здравните райони по области;
  
• 
  ЕГН (ЛНЧ) - за български граждани се попълва ЕГН. За чуждестранни граждани, дългосрочно пребиваващи в Р България, се попълва личен номер на чужденец (ЛНЧ). За новородени, които нямат ЕГН, се попълват първите 6 квадратчета (първото и второто квадратче съдържат последните две цифри от годината на раждане, третото и четвъртото - месеца плюс 40, петото и шестото - деня на раждане);
  
• 
  пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”;
  
• 
  идентификационен номер на чужд гражданин, като полето се попълва с дясно подравняване:
  

а) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга държава, страна по Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законодателството на България, съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага законодателството на Р България по силата на двустранни спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и персоналния им обхват;

б) идентификационен номер на осигурени в Р България лица, издаден от НАП (ССН);

• 
  име, презиме, фамилия;
  
• 
  адрес – попълва се настоящият адрес на пациента;
  
• 
  телефон за контакти;
  
• 
  идентификатор на държава – попълват се уникални двузначни кодове на държави – ISO 3166 кодове;
  
• 
  дата на раждане – попълва се деня, месеца и годината на раждането.
  

Блок “Насочен за хоспитализация” – данни за насочващия за хоспитализация. Насочващият лекар попълва всички полета. Когато пациента се насочва от “Спешна помощ” се попълва само цифрата “4” в съответното поле, а другите остават празни.

• 
  Полето код на специалност се попълва само от лекар специалист, съгласно номенклатурата на лекарските специалности
  

Блок “Изпраща се за прием” – съдържа медицински данни за пациента:

• 
  вид прием – отбелязва с “х” се дали пациентът се изпраща за спешен или планов прием;
  
• 
  номер на клинична пътека - не се попълва, ако пациентът се изпраща за лечение на заболяване извън клиничните пътеки или ако болничното лечебно заведение няма договор за съответната клинична пътека;
  
• 
  насочваща диагноза - наименование на диагнозата, която е повод за изпращане за хоспитализация (изписва се на български език), на втория ред се изписва придружаващо заболяване, ако пациента има такова;
  
• 
  код по МКБ - вписването на кода започва от първото квадратче; (основен и допълнителен код, обозначен с” * “в МКБ 10, когато се изисква съобразно правилата за кодиране);
  
• 
  дата на изпращане;
  
• 
  изпращащият лекар задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение и на двата екземпляра
  

Част II. Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение, извършващо болнична помощ

Блок “Приемащо лечебно заведение, извършващо болнична помощ” – вид прием – отбелязва се с “х”, дали пациентът се приема по спешност или планово;

• 
  “отказ на хоспитализация поради липса на индикации за хоспитализация” – лекарят задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение и на двата екземпляра.
  
• 
  име на лечебното заведение за болнична помощ, което приема пациента;
  
• 
  номер на клинична пътека - не се попълва, ако пациентът се изпраща за лечение на заболяване извън клиничните пътеки или ако болничното лечебно заведение няма договор за съответната клинична пътека;
  
• 
  РЗОК №, здравен район по местонахождение на лечебното заведение – съгласно кодовете на здравните райони по области (на гърба), договорни отношения с НЗОК - отбелязва се с “х” дали приемащото лечебно заведение има сключен договор с НЗОК, регистрационен номер на лечебното заведение, код от МЗ – задължителен за всички лечебни заведения;
  
• 
  “Приемащ лекар” - име и фамилия на приемащия за хоспитализация лекар. Ако пациентът постъпва планово, това са данните на лекаря от диагностично - консултативен блок (ДКБ). Когато пациентът постъпва по спешност или след работното време на ДКБ, се вписват данните на дежурния лекар.
  
• 
  приемна диагноза - наименование на диагнозата, която е повод за хоспитализация на пациента (изписва се на български език) , на втория ред се изписва придружаващо заболяване ако има такова;
  
• 
  кодове на диагнозата - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “* “в МКБ 10;
  
• 
  дата на първи преглед в болницата – попълва се задължително от приемащия лекар:
  

• 
  лекарят от ДКБ - когато пациентът постъпва планово;
  
• 
  дежурният лекар - когато пациентът постъпва по спешност или след работното време на ДКБ;
  

• 
  дата за планиран прием – попълва се, ако приемът на пациента е планов;
  
• 
  Приемащият лекар задължително се подписва на документа.
  

Част III. Данни, попълвани при постъпване на пациент в стационара

Блок “Постъпил в стационара пациент”

Попълват се всички полета.

• 
  степен на тежест на състоянието към момента на хоспитализация – попълват се следните класификации:
  

Степени на тежест на състоянието (Пациенти над 3 Години)

I степен

Пациентът е независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството. В състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да отива на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната.

ІІ степен

Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане. Жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени. Обикновено се ориентира за времето и пространството. В състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие на умивалника или в леглото, да яде и пие. Може да отива на изследвания и манипулации само с придружител. Сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната.

ІІІ степен

Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или тежко увреждане. Може да има нарушение в ориентацията, нуждае се непрекъснато от помощ при обличане и събличане, при извършване на тоалета и при хранене. Изследванията и манипулациите се извършват само в лежащо положение.

ІV степен

В това състояние пациентът е напълно зависим, нетранспортабилен, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.

СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (ДЕЦА ОТ 1 ДО 3 ГОДИНИ)

І степен

Деца от една до три годишна възраст без отклонения в общото развитие. Включва къпане, хранене до 4 пъти в денонощие, преповиване до 3 пъти в денонощие или поставяне на гърне/водене до тоалетна, поставяне в легло и приспиване, раздвижване - пасивно и активно. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до два пъти в денонощие.

ІІ степен

Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 6 пъти в денонощие, преповиване до 6 пъти в денонощие или присъствие при изхождане по нужда, раздвижване или приспиване по обичаен начин. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекция до 4-6 пъти в денонощие. Поддържане на инфузионно лечение до два пъти в денонощие.

ІІІ степен

Към грижите за втора степен поради по-тежко нарушено състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването/висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото, пасивното и активно раздвижване поради затруднените условия.

ІV степен

В това състояние детето е напълно зависимо, транспортабилно при специални изисквания, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.

Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (НОВОРОДЕНИ И КЪРМАЧЕТА)

І степен

Новородени и кърмачета без отклонения от нормата. Включва къпане, хранене до 5 пъти в денонощие, преповиване до 5 пъти в денонощие, обръщане в леглото до 5 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 3 пъти в денонощие.

ІІ степен

Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 8 пъти в денонощие, преповиване до 8 пъти в денонощие, обръщане в леглото 8-10 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 6 пъти в денонощие.

ІІІ степен

Към грижите за втора степен поради по-тежко състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването, висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото поради затруднените условия.

ІV степен

Към грижите за трета степен поради много тежко състояние се добавят: отглеждане в кувьоз на недоносени под 2500 грама, необходимост от продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.

• 
  дата на приемане и час на приемане – в случай на спешен прием тази дата съвпада с датата на първия преглед в болницата; в случай на планов прием тази дата съвпада с датата за планиран прием; като час на приемане задължително се вписват часът и минутите на прием на пациента в болницата. При новородено полетата “Дата на приемане” и “Час на приемане” съвпадат с раждането.
  
• 
  ИЗ – задължително при приемане на пациент в болницата се дава и вписва в “Направление за хоспитализация” номер на история на заболяването; номер на ИЗ се дава и на всяко новородено дете;
  
• 
  изминало време в часове от началото на заболяването до постъпването в болнично лечебно заведение – отбелязва се с “Х” в съответното квадратче само при спешните случаи на хоспитализация.
  
• 
  съгласие с източника на финансиране – отбелязва се кой финансира лечението – бюджет, НЗОК, доброволен ЗОФ или пациентът. Пациентът удостоверява съгласие с източника на финансиране с подписа си;
  
• 
  информираност на пациента за промяна на терапевтичния план - попълва само при промяна в терапетичния алгоритъм в хода на хоспитализацията на пациента, (когато пациента се приема по дадена КП, но състоянието му се променя по време на престоя и лечението и изписването е по друга КП);
  

Каталог: documents
documents -> Български футболен съюз п р а в и л н и к за статута на футболистите
documents -> Изготвяне на Технически инвестиционен проект и извършване на строително-ремонтни работи /инженеринг/ на стадион “Плевен”
documents -> П р а в и л а за организиране и провеждане на ученическите игри през учебната 2013/2014 година софия, 2013 г
documents -> К о н с п е к т по дисциплината “Обща и неорганична химия” за студентите от І–ви курс специалност “Фармация” Обща химия
documents -> Издадени решения за преценяване на необходимостта от овос в риосв гр. Шумен през 2007 г
documents -> За сведение на родителите, които ще заплащат таксите по банков път цдг” Червената шапчица”
documents -> Стъпки за проверка в регистър гаранции 2016г. Начална страница на сайта на ауер електронни услуги
documents -> Общи въпроси и отговори, свързани с държавните/минималните помощи Какво е „държавна помощ”