Част IV. Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара пациент

Част IV. Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара пациент
Блок “Преминал през стационара пациент” – данните в този блок се вписват при изписване на преминалия през стационара пациент:

• 
  дата и час на изписване/превеждане – задължително се вписва датата на изписване от болницата или на превеждане в друга болница; като час на изписване/превеждане задължително се вписват час и минути;
  
• 
  клинична пътека № – вписва се номерът на пътеката, по която е лекуван пациентът; не се попълва в следните случаи:
  

• 
  пациентът е приет за заболяване извън клиничните пътеки;
  
• 
  болницата не е сключила договор за съответната пътека;
  

• 
  деца под една година – попълва се възрастта в дни на децата при постъпването им в болницата и теглото им в грама при прием; попълват се всички квадратчета; ако възрастта е двуцифрено число, отпред се слага “0”, например за 86 дни се вписва 086; при новородени се оставя празно;
  
• 
  за новородено – попълват се теглото в грамове на детето при раждането му; задължително се вписва и номерът на история на заболяване на майката; Полетата “Деца под една година”, “За новородено” и “ИЗ на майката” не се попълват при пациенти над една година.
  
• 
  основна (водеща, окончателна) диагноза - състоянието, което след направените изследвания се явява основна причина за приемане на пациента в болницата за полагане на медицински грижи (изписва се на български език). Вписва се и кода по МКБ, съобразно правилата за кодиране, като вписването на кода започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10.
  
• 
  при отчитане на клинични пътеки, в алгоритъма на които се изисква отчитане с два, указани в КП кода, за основна диагноза на заболяването, в първия ред квадратчета срещу основна диагноза задължително се вписва кодът от рубрики - Z 08 или Z 37 или Z 50 или Z 51 или I 50 или I 97 или J 96 от МКБ 10, посочен в съответния алгоритъм, а на втория ред квадратчета се вписва задължително кодът на заболяването, посочен в съответния алгоритъм;
  
• 
  придружаващи заболявания и усложнения – на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10;
  
• 
  диагностична/терапевтична или оперативна процедура– код по МКБ 9 KM;
  
• 
  хистологичен резултат – описва се с думи хистологичния резултат, а с код по МКБ 9КМ от рубрики 90 и 91 се отразяват начина на изследване;
  
• 
  статус – задължително се попълва статусът на пациента:
  

• 
  изписан – отбелязва се с “1”. Ако изписването е по повод отказ от лечение от страна на пациента, отказът се отбелязва с “Х” в квадратчето “отказ от лечение” и се вписва обосновката за отказа;
  
• 
  преведен - отбелязва се с “2”. В този случай задължително се попълва регистрационният номер на болницата, в която е преведен пациентът, както и диагнозата за превеждане (попълва се кодът на заболяването, което е причина за превеждането на пациента и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10); тази диагноза може да бъде различна от водещата диагноза;
  
• 
  починал - отбелязва се с “3”; в полето “Причина за смъртта/клинична” се попълва кодът на заболяването, причина за смъртта на пациента от клинична гледна точка, ако пациентът не е аутопсиран. Ако пациентът е аутопсиран се отбелязва кодът за причината за смъртта по данни от обдукцията. Ако трупът е освободен от аутопсия, в съответното квадратче се нанася “X”.
  

• 
  пролежани леглодни - попълват се всички квадратчета; ако броят дни е едноцифрено или двуцифрено число, отпред се добавят “0”, например за 9 дни се вписва 009;
  
• 
  болничен лист № и брой дни – въвежда се номерът на болничния лист, издаден на пациента при изписването му (ако има издаден такъв); вписва се броят на дните, за които се издава болничен лист; ако броят дни е едноцифрено или двуцифрено число, отпред се добавят “0”;
  
• 
  квадратчето “осводен от аутопсия” се попълва ако починалия пациент е осводен от аутопсия с знака “X”.
  
• 
  квадратчето “състояние при изписване” се попълва съобразно легендата;
  

Блок “Валидиране на документа”

• 
  ръководителят на лечебното заведение задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение
  
• 
  завеждащият отделение и лекарят специалист (лекуващ лекар), оказващ медицинска помощ по договор с НЗОК за съответната клинична пътека и посочен в РЗОК, задължително вписват фамилията си и се подписват на документа с което удостоверяват , че посочените в болничния отчет процедури са изпълнени. Лекуващият лекар задължително вписва и своя УИН.
  
• 
  Лекуващият лекар е лекарят, посочен в Приложение № 1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ и РЗОК по КП и подписващ Направление № 7 в графа „лекуващ лекар“.
  

М
ЕГН (ЛНЧ) на пациента

РЗОК №.

здравен район

Пол м/ж
ЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ ЗА КЛИНИЧНА ПРОЦЕДУРА / ПРОЦЕДУРА ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

ПАЦИЕНТ Идентификационен номер здравен район код на държава  ЕГН  ЛНЧ дата на раждане ..  ССН  гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр. (с.) ул.. №. ж.к. бл. вх. ет. ап.

1- ОПЛ, 2- специалист, 3 – ЛЗБП, 4 - спешна помощ; 5 КОЦ;, 6-ДЦ НАСОЧЕН ЗА регистрационен номер на лечебното заведение ПРОЦЕДУРА ОТ: УИН на лекаря УИН на заместващия лекар име на лечебното заведение име и фамилия на лекаря

НАСОЧВА СЕ ЗА ПРОЦЕДУРА   спешен  планов

дата на насочване:    ден месец година	насочващ лекар: подпис и печат на лечебното заведение
регистрационен номер на лечебното заведение здравен район ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА ПРОЦЕДУРАТА име на лечебното заведение
ПО ПРОЦЕДУРА   спешен  планов
 Отказ за извършване на процедура лекар: подпис и печат на лечебното заведение
Диагноза: МКБ . . МКБ . . Код на процедура по МКБ 9КМ . . . ИЗ на детето (за новородено):   номер година
първи преглед:    планов прием:    ден месец година за процедури ден месец година		УИН на лекаря приемащ лекар: име и фамилия на лекаря, подпис

извършени процедури

Дата процедура /апликация Час на започване Час на завършване Фамилия и подпис на лекаря, извършил процедурата и подпис пациент (дд.мм.гггг) (hh:mm) (hh:mm)
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
Общ брой извършени процедури  Общ брой дни (за перитонеална диализа) 
Пациентът (родителят/настойникът) се подписва след последната процедура за месеца или при приключване на процедурите в съответното ЛЗ. Пациент (родител/настойник) (подпис)
Директор на лечебното заведение: подпис и печат на лечебното заведение	Началник на клиника/ отделение: фамилия, подпис	Лекуващ лекар: УИН на лекуващия лекар фамилия, подпис

Бл. МЗ-НЗОК №. 8

Указаниe за попълване на МЕДИЦИНСКО НАправление за КЛИНИЧНА ПРОЦЕДУРА/ПРОЦЕДУРА ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Този документ се изготвя и издава от ЛЗ, изпълнител на клиничната процедура, еднократно за календарния месец за всеки преминал през структурата пациент. Срок на валидност 30 дни от датата на издаване.

Документът е месечен и съдържа информация за вид и брой извършени процедури на пациента за дадения календарен месец. В случаите, когато в един календарен месец се извършват процедури в различни лечебни заведения – всяко ЛЗ издава и отчита отделна бл. МЗ-НЗОК № 8, с отразени брой процедури, които е извършило.

Регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за процедура, се попълват както следва:

• 
  част I – от лекар от извънболнична медицинска помощ; лекар от лечебно заведение, изпълнител на болнична помощ; център за спешна медицинска помощ, лекар от комплексен онкологичен център (КОЦ) и диализен център;
  
• 
  част II и IІІ – от лечебното заведение, в което се извършва процедурата.
  

Документът се попълва в два екземпляра. Първият екземпляр се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, вторият остава на съхранение в лечебното заведение към медицинската документация на съответния пациент.

Отчитането на проведените клинични процедури за всеки пациент се извършва ежемесечно с “Медицинско направление за провеждане на клинична процедура/интензивна процедура” (бл.МЗ-НЗОК № 8), заедно с „Отчет за лечение с лекарствени продукти, заплащани от НЗОК по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията“. Отчетът за лекарствени продукти се изисква при КПр №05 и КПр №06.

Документът се попълва ясно и четливо.

Не се допуска отчитането на процедури с различни кодове на клинични процедури с едно направление.

За всяка различна по код клинична процедура се изготвя нов отделен документ бл. МЗ-НЗОК № 8.

Част I. Данни, попълвани от лекар, издал направлението за клинична процедура/процедура за интензивно лечение

Блок “Пациент”

Вписват се регистрационните данни на здравноосигуреното лице от лекаря, издал направлението, както следва:

• 
  № РЗОК и №. здравен район по местоживеене – съгласно кодовете на здравните райони по области;
  
• 
  ЕГН(ЛНЧ) – за български граждани се попълва ЕГН. За чуждестранни граждани, дългосрочно пребиваващи в Р България, се попълва личен номер на чужденец (ЛНЧ). За новородени, които нямат ЕГН, се попълват първите 6 квадратчета (първото и второто квадратче съдържат последните две цифри от годината на раждане, третото и четвъртото - месеца плюс 40, петото и шестото - деня на раждане);
  
• 
  пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”;
  
• 
  идентификационен номер на чужд гражданин (полето се попълва с дясно подравняване):
  

а) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга държава, страна по Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законодателството на България, съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага законодателството на Р България по силата на двустранни спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и персоналния им обхват;

б) идентификационен номер на осигурени в Р България лица, издаден от НАП (ССН);

• 
  име, презиме, фамилия;
  
• 
  адрес – попълва се настоящият адрес на пациента;
  
• 
  код на държава – попълват се уникални двузначни кодове на държави – Таблица „ISO-кодове на държавите от ЕС, ЕИП, Конфедерация Швейцария и други европейски държави”.
  

Задължителен за попълване само за лицата по т. а)!

• 
  дата на раждане – попълва се деня, месеца и годината на раждането;
  

Блок “Насочен за процедура от” – данни за насочващия за процедура. Насочващият лекар попълва всички полета.

При насочване от ЛЗ за болнична помощ – вписва се цифра „3”.

Когато пациентът се насочва от “ЦСМП”, се попълва само цифрата “4” в съответното поле, а другите остават празни.

Когато пациентът се насочва от КОЦ се вписва цифрата „5”

При насочване от диализен център (самостоятелна структура) – се вписва цифрата „6”
Блок “Насочва се за процедура”

• 
  номер на клинична/интензивна процедура
  

№ на процедура	Наименование на процедура
01	Хрониохемодиализа
02	Перитонеална диализа с апарат
03	Перитонеална диализа без апарат
04	Диализно лечение при остри състояния
05	Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания
07	Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия
08	Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане
17	Наблюдение при пациенти с невромускулни заболявания на неинвазивна вентилация“ - поставя се кодът на основната диагноза

• 
  отбелязва с “х” се дали пациентът се изпраща за спешна или планова процедура;
  
• 
  дата на насочване;
  
• 
  насочващият лекар задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение и на двата екземпляра.
  

Част II. Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение

Блок “Лечебно заведение, изпълнител на процедурата”

• 
  име на лечебното заведение;
  
• 
  РЗОК №, здравен район по местонахождение на лечебното заведение – съгласно кодовете на здравните райони по области (на гърба), регистрационен номер на лечебното заведение, код от МЗ – задължителен за всички лечебни заведения;
  
• 
  номер на процедура;
  
• 
  отбелязва с “х” се дали процедурата е спешна или планова;
  
• 
  отказ за извършване на процедура – лекарят задължително отбелязва обстоятелствата, наложили отказа и се подписва и на двата екземпляра. След попълване на тези данни, Направлението се връща на пациента.
  
• 
  код на диагнозата по МКБ10:
  

• 
  за КПр № 01 и 04 - на първия ред се поставя кодът на диализата по МКБ10 (Z 49.1), а на втория – кодът на основното заболяване - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране. Вписването на основния код започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “*” в МКБ 10;
  
• 
  за КПр № 02 и 03 - на първия ред се поставя кодът на перитонеалната диализа по МКБ10 (Z 49.2), а на втория – кодът на основното заболяване - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране. Вписването на основния код започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “*” в МКБ 10;
  
• 
  за КПр № 05 - на първия ред се поставя кодът на химиотерапията по повод на новообразувание по МКБ10 (Z 51.1), а на втория – кодът на основното заболяване - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране. Вписването на основния код започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “*” в МКБ 10;
  

- за КПр № 07- на първия ред се поставя кодът на „Последващо изследване след химиотерапия на злокачествено новообразувание” по МКБ10 (Z 08.2), а на втория – кодът на основното заболяване - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране. Вписването на основния код започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “*” в МКБ 10;

• 
  за КПр № 08 – поставя се кодът на основната диагноза на детето, наложила интензивно лечение - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране. Вписването на основния код започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с “*” в МКБ 10. Тази процедура не може да бъде начало на лечение, извършва се след завършване на някоя от клиничните пътеки с №№ 275, 276, 277 или 278.
  

• 
  за КПр № 17„Наблюдение при пациенти с невромускулни заболявания на неинвазивна вентилация“ – поставя се кодът на основната диагноза (от блока с кодове на болести на процедурата), наложила лечението - основен и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране по МКБ 10. Вписването на основния код започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния код, ако е необходим такъв, обозначен със “*” в МКБ 10;
  

• 
  код на процедура по МКБ 9 KM;
  
• 
  ИЗ на детето (за новородено) – задължително се вписва номерът на последната ИЗ на детето по предходната клинична пътека, по която е лекувано (само за процедура № 08);
  
• 
  дата на първи преглед в ЛЗ – попълва се задължително от приемащия лекар – за процедури с №№ 01, 02, 03, 04 и 05 се попълва само при новорегистрираните пациенти; Не се попълва за процедура № 08.
  
• 
  дата за планово провеждане на процедурата – попълва се, ако приемът на пациента е планов – не се попълва за КПр № 01, 02, 03, 04 и 08.
  
• 
  УИН, име, фамилия и подпис на приемащия за клинична/интензивна процедура лекар.
  

Част IІІ. Данни, попълвани след всяка процедура и след изтичане на календарния месец
Блок “Извършени процедури”

• 
  дата, час на започване и завършване на процедурата; фамилия и подпис на лекаря, извършил процедурата;подпис на пациента;
  

апликация - дата и час на извършване (отнася се за подкожна или мускулна инжекция);

• 
  общ брой извършени процедури за календарния месец. За Кпр.№ 05 общият брой на извършените клинични процедури се отразява съгласно алгоритъма на процедурата.
  
• 
  общ брой дни с проведена перитонеална диализа за месеца – за процедури с №№ 02 и 03 се попълва само този брой, без да е необходим подпис на лекаря срещу всяка процедура.
  

Забележка: 1. Клинични процедури с №№ 01, 02, 03, 04 и 05 се отчитат с едно направление след изтичане на календарния месец.

2. Клинична процедура № 08 се отчита с едно направление след края на месеца, в който е приключила последната процедура.

3. Клинична процедура № 17 Видът и броя на процедурите, вписани в този документ съответства на изискванията на алгортъма на процедура № 17.

Клинична процедура с № 17 се отчита след изтичане на календарния месец.

Блок “Валидиране на документа”

• 
  ръководителят на лечебното заведение задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение
  
• 
  завеждащият отделение и лекарят специалист (лекуващ лекар), оказващ медицинска помощ по договор с НЗОК за съответната клинична пътека и посочен в РЗОК, задължително вписват фамилията си и се подписват на документа с което удостоверяват , че посочените в болничния отчет процедури са изпълнени.
  
• 
  Лекуващият лекар задължително вписва и своя УИН. Лекуващият лекар е лекарят, посочен в Приложение № 1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ и РЗОК по КПр/Пр №8 и подписващ Направление № 8 в графа „лекуващ лекар“.
  

Пациентът (родителят/настойникът) се подписва след последната процедура за месеца или при приключване на процедурите в съответното лечебно заведение, когато периодът е различен от един календарен месец.

М
ЕГН (ЛНЧ) на пациента

РЗОК №.

здравен район

Пол м/ж

1- ОПЛ, 2- специалист, 3 – ЛЗБП, 4 - спешна помощ; 5 КОЦ;, 6-ДЦ

ЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ

ПАЦИЕНТ Идентификационен номер здравен район код на държава  ЕГН  ЛНЧ дата на раждане ..  ССН  гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр. (с.) ул.. №. ж.к. бл. вх. ет. ап.

НАСОЧЕН ЗА регистрационен номер на лечебното заведение ПРОЦЕДУРА ОТ: УИН на лекаря УИН на заместващия лекар име на лечебното заведение име и фамилия на лекаря

НАСОЧВА СЕ ЗА ПРОЦЕДУРА   спешен  планов

дата на насочване:    ден месец година	насочващ лекар: подпис и печат на лечебното заведение
регистрационен номер на лечебното заведение здравен район ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА ПРОЦЕДУРАТА име на лечебното заведение
ПО ПРОЦЕДУРА   спешен  планов
 Отказ за извършване на процедура лекар: подпис и печат на лечебното заведение
Диагноза: МКБ . . МКБ . . Приведен от клинична пътека . ИЗ на пациента от привеждащата клиника/отделение :   Приведен от процедура №  номер година Преведен в клинична пътека . Преведен в процедура №  УИН на лекуващия лекар
първи преглед:    планов прием:    ден месец година за процедури ден месец година :  :  Час на включване ден месец година Час на изключване ден месец година		приемащ лекар: име и фамилия на лекаря, подпис

извършени процедури

От дата дейност (дд.мм.гггг) До дата дейност (дд.мм.гггг) Дейност
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
      .
Общ брой извършени процедури 
Пациентът (родителят/настойникът) се подписва след последната процедура за месеца или при приключване на процедурите в съответното ЛЗ. Пациент (родител/настойник) (подпис)
Директор на лечебното заведение: подпис и печат на лечебното заведение	Началник на клиника/ отделение: фамилия, подпис	Лекуващ лекар: УИН на лекуващия лекар фамилия, подпис

Бл. МЗ-НЗОК №. 8А

Каталог: documents
documents -> Български футболен съюз п р а в и л н и к за статута на футболистите
documents -> Изготвяне на Технически инвестиционен проект и извършване на строително-ремонтни работи /инженеринг/ на стадион “Плевен”
documents -> П р а в и л а за организиране и провеждане на ученическите игри през учебната 2013/2014 година софия, 2013 г
documents -> К о н с п е к т по дисциплината “Обща и неорганична химия” за студентите от І–ви курс специалност “Фармация” Обща химия
documents -> Издадени решения за преценяване на необходимостта от овос в риосв гр. Шумен през 2007 г
documents -> За сведение на родителите, които ще заплащат таксите по банков път цдг” Червената шапчица”
documents -> Стъпки за проверка в регистър гаранции 2016г. Начална страница на сайта на ауер електронни услуги
documents -> Общи въпроси и отговори, свързани с държавните/минималните помощи Какво е „държавна помощ”