Специализирана болница за активно лечение по онкология-еад

3.1. Оценка на аспекта „сравнимост на данните”

3.1.1. Топография и морфология на тумора

За солидните тумори се използват кодовете С00 – С75 според локализацията (органа) на първичното огнище. Морфологичните кодове за солидните тумори са М8000 – М9581 с код за характер на новообразуванието /3 (злокачествено, първична локализация).

Злокачествените новообразувания на лимфната, кръвотворната и сродните им тъкани се кодират според вида на заболяването, независимо от органите, които са засегнати. За тях се използват кодовете С81 – С96 и за морфология – М9590 – М9989, с код за характер на новообразуванието /3.

За туморите с неточно определени и неуточнени локализации се използват кодовете С76 и С80 със съответния код за морфология на тумора и код /3 за характер на новообразуванието.

Новообразуванията ин ситу се кодират с D00 – D09, съответния код за морфология на тумора и код /2 (карцином ин ситу) за характер на тумора.

Кодирането на топография и морфология на случаите със злокачествени заболявания в БНРР напълно съответства на принципите и правилата на МКБ.

3.1.2. Дата на заболяване

Основната промяна е това, че датата на морфология (вместо най-ранната дата) става приоритетна при определяне дата на заболяването. Ако се получи морфологичен резултат до три месеца след първоначалната регистрация на случая, вече определената дата на диагноза трябва да се замени с датата на получения морфологичен резултат. За да изследва дали промяната на правилата за определяне дата на диагноза ще се отрази на сравнимостта на показателите заболяемост и преживяемост преди и след 01.01.2008 г., се направи анализ на случаите от БД на НРР, при които разликата между дата на диагноза и дата на морфология е по-малка от три месеца. Резултатите са представени в табл. 3.1.2.1.

При случаите с разлика между дата на заболяване и дата на морфология < 90 дни, средната разлика е 12 дни. За изчисляването на показателите заболяемост и преживяемост 12 дни не биха имали съществено значение и не биха повлияли сравнимостта на тези показатели за периодите преди и след 01.01.2008 г.

3.1.3. Начин на доказване на диагнозата

За периода 1993 – 2010 г. най-голям брой случай са с начин на доказване – хистология на първичен тумор (68.7%), следвани от „клинично изследване” – 11.9% и „съобщения за смърт” – 9.2%.

През годините се наблюдава динамика на относителния дял случаи, диагностицирани с различните начини. Сравнение между относителния дял на случаите през 1993 и 2010 г., според начините за доказване на диагнозата, е представено на фиг. 3.1.3.1 – през 2010 г. е по-голям дяла на диагностицираните с по-достоверни методи.

3.1.4. Първична множественост

От 01.01.2008 г. правилата за ПМ на IARC са допълнени с някои уточнения, отнасящи се до кожните тумори и рака на гърдата. Последствията от тези промени са разгледани по-долу.

За периода 1993 – 2010 г. в НРР са регистрирани 39301 случая с множествени тумори (С00-С96, брой тумори > 1), които представляват 7.4% от общия брой случаи. В табл. 3.1.4.1. са представени локализациите с най-висок относителен дял на случаите с ПМ.

Относителният дял на ПМ, общо за всички локализации (С00-96), се увеличава от 5.2% през 1993 до 9.3% през 2010 г.

На фиг. 3.1.4.1 са представени тенденциите в относителния дял на ПМ за локализациите, за които е направено допълнение в правилата от 2008 г. Наблюдава се увеличение на относителния дял на ПМ, по-ясно изразено през първата година след промяната, а при кожа увеличението се запазва и през 2010 г.

Увеличението на броя нови случаи, който се използва при изчисляване на заболяемост при тези локализации, е по-изразено при кожните тумори (не-меланомни и меланом), отколкото при млечна жлеза - фиг. 3.1.4.2.

Посочените примери илюстрират важността на систематичното прилагане на ясни правила за определяне на ПМ с цел осигуряване на сравнимост на данните за заболяемост във времето.

3.1.5. Стадий на злокачественото заболяване

През 2010 г. се проведе анкета за използването на TNM-класификацията и проблемите при стадирането сред регионалните ракови регистри (РРР). Въпросите, които бяха зададени, са:

• 
  Кои ръководства/учебници/справочници използвате при стадирането на злокачествените заболявания и през кои години?
  
• 
  Коя информация за T, N, М и стадий внасяте в базата данни?
  
• 
  В кои случаи използвате стойностите 0, 9 и Х за категориите T, N и М?
  
• 
  При колебание между две съседни стойности за T, N, M и стадий, коя стойност се внася в базата данни?
  
• 
  Кои са най-честите затруднения, които срещате при стадирането?
  
• 
  Предложения, коментари, забележки?
  

След обобщението на отговорите на анкетата, изпратени от всички 13 РРР, се установи следното:

• 
  За обучение и справки за стадирането се използват различни ръководства;
  
• 
  С предимство са стойностите за T, N и М, определени от патолозите;
  
• 
  По отношение кодирането на стойностите 0, 9 и Х за категориите T, N и М, отговорите са представени в табл. 3.1.5.1, в която със сиво са маркирани правилните отговори.
  

От представените резултати се вижда, че като цяло болшинството от регистрите дават отговори, които съответстват на правилата. Само за категориите М0 и М9 има 100% правилни отговори. За останалите категории този процент е от 38.5% до 92.3%. Изглежда, че най-много неяснота има за използването на Tx, Nx и Mx, както и за Т0. Подобни наблюдения се съобщават и от други автори. [Edge SB, 2009; Greene FL, 2005].

• 
  Изработи се инструкция за РРР с общите принципи на TNM-класификацията;
  
• 
  Изготвиха се таблици с възможните стойности за Т, N и М за всяка локализация;
  
• 
  Описаха се правилните комбинации от Т, N, М и стадий за всяка локализация;
  
• 
  В програмата за регистрация CancerRegBG се създаде възможност за внасяне на пълното описание на отделните категории с цифра и буква;
  
• 
  При внасяне на данните за пациента в CancerRegBG, когато са попълнени невъзможни стойности в полетата T, N, M и стадий, се дава съобщение за оператора кои са възможните стойности за съответната локализация, за да може той да направи справка в момента с документите на пациента и да внесе правилните кодове.
  
• 
  Към автоматичните контроли на CancerRegBG са добавени контроли за невъзможни стойности в полетата T, N, M и стадий и за невъзможни комбинации между TNM и стадий.
  
• 
  Всички проверки се основават на алгоритмите от 6-то издание на TNM, тъй като то е най-широко използвано от клиницистите и патолозите в България (по информация от разговори с тях) и е цитирано в Методичните ръководства от 2009 г. [Черноземски И, 2009]
  

• 
  Установи се, че регистрацията на случаите се извършва изцяло по правилата, препоръчителни за Европейските ракови регистри. При необходимост от конвертиране на данните от една класификация в друга, се използват стандартни, международно утвърдени програми и алгоритми. Такива се прилагат и при анализиране на случаите с първична множественост.
  
• 
  Определянето на стадий на злокачественото заболяване се затруднява от липсата на достатъчно точна информация в медицинските документи, подробни инструкции и помощен софтуер за стадиране на български език.
  
• 
  Предприети са мерки за отстраняване на някои от тези затруднения - изработи се инструкция за РРР с общите принципи на TNM-класификацията; изготвиха се таблици с възможните стойности за Т, N и М за всяка локализация; описаха се правилните комбинации от Т, N, М и стадий за всяка локализация и се предоставиха на РРР в удобен за ползване формат.