11.1
|
Фамилия (4) (61)
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
11.2
|
Име и презиме
|
Предишни имена
|
Месторождение (15)
|
|
……………………………………………………
|
……………………………………………….
|
…………………………………………………
|
11.3
|
Дата на раждане
|
Гражданство (2) (12)(13)
|
|
|
……………………………………………………
|
……………………………………………….
|
………………………………………………..
|
11.4
|
Адрес (3) (30) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
|
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
11
|
Банкови данни или адрес за директно плащане …………………………………………………………………………………..
|
|
Име на бенефициента, признато от банката: ……………………………………………………………………………………………………………………
|
|
Име на банката: ………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Адрес на банката: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
Идентификационен код на банката (BIC/SWIFT): ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
Международен номер на банковата сметка (IBAN) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
11.
|
Данъчен номер (31)
|
└┴┴┴┴┴┴┴┴┘
|
|
Код на данъчния район
|
└┴┴┴┘
|
|
Осигурителен номер (2) (32)
|
└┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘……………………..
|
11.
|
Дата на сключване на брак с починалото осигурено лице: …………………………………………………………………………………………
Живяло ли е лицето, претендиращо за обезщетения, в едно и също домакинство със съпруга(та) или партньора си?
Да, от ….
Не …..………
Вече не, от ………………………………………………………………………………………
|
119
|
Съпрузите имат ли или имали ли са деца (било то собствени или осиновени) (33)
|
|
да
|
не
|
11. 9
|
Където е приложимо, дата на
|
раздяла от маса и легло (34) (частично прекратяване на съпружеските отношения)
|
развод
|
…………………………………………………..
|
11.10
|
Където е приложимо, дата на следващ брак: ………………………………………………………………………………………………………………..
|
11.11
|
Фамилии, собствени имена и презимена на други съпрузи (съпруги) (35) : …………………………………………………………………………………………..
|
11.12
|
Живее ли вдовицата/вдовецът с друг човек на съпружески начала (11)
|
|
да
|
не
|
няма данни
|
11.13
|
Връзка и гражданско състояние (за лица, претендиращи за обезщетения, различни от вдовицата или вдовеца)
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|