Виж “Указания” на страници 7, 8 и 9 e 203 (1)



страница3/8
Дата18.06.2018
Размер0.52 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8

E 203

Б. Информация за лицата, претендиращи за обезщетения (29)



11




 Вдовица

 Вдовец

 Други лица, претендиращи за обезщетения, без деца (27) (28)

11.1

Фамилия (4) (61)




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11.2

Име и презиме

Предишни имена

Месторождение (15)




……………………………………………………

……………………………………………….

…………………………………………………

11.3

Дата на раждане

Гражданство (2) (12)(13)







……………………………………………………

……………………………………………….

………………………………………………..

11.4

Адрес (3) (30) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………






…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11

Банкови данни или адрес за директно плащане …………………………………………………………………………………..




Име на бенефициента, признато от банката: ……………………………………………………………………………………………………………………




Име на банката: ………………………………………………………………………………………………………………………..




Адрес на банката: ……………………………………………………………………………………………………………………………….




Идентификационен код на банката (BIC/SWIFT): ………………………………………………………………………………………………………………………………………..




Международен номер на банковата сметка (IBAN) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

11.

Данъчен номер (31)

└┴┴┴┴┴┴┴┴┘




Код на данъчния район

└┴┴┴┘




Осигурителен номер (2) (32)

└┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘……………………..

11.

Дата на сключване на брак с починалото осигурено лице: …………………………………………………………………………………………

Живяло ли е лицето, претендиращо за обезщетения, в едно и също домакинство със съпруга(та) или партньора си?

Да, от ….

Не …..………



Вече не, от ………………………………………………………………………………………


119

Съпрузите имат ли или имали ли са деца (било то собствени или осиновени) (33)




 да

 не

11. 9

Където е приложимо, дата на

 раздяла от маса и легло (34) (частично прекратяване на съпружеските отношения)

 развод

…………………………………………………..

11.10

Където е приложимо, дата на следващ брак: ………………………………………………………………………………………………………………..

11.11

Фамилии, собствени имена и презимена на други съпрузи (съпруги) (35) : …………………………………………………………………………………………..

11.12

Живее ли вдовицата/вдовецът с друг човек на съпружески начала (11)




 да

 не

 няма данни

11.13

Връзка и гражданско състояние (за лица, претендиращи за обезщетения, различни от вдовицата или вдовеца)




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница