ОБЩИНА СМОЛЯН
MUNICIPALITY OF SMOLYAN
бул. България 12, 4700 Смолян, България
Bulgaria, 4700 Smolyan, 12 Bulgaria blvd
Тел/tel: +359/301/626-62, Факс/fax: +359/301/624-26
e-mail:obshtina_smolyan@abv.bg, www.smolyan.bg
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
към покана с изх. № 18 от 05.09.2014г. относно избор на изпълнител на обществена поръчка за строителство по реда на Глава VIII „а” от ЗОП – чрез публична покана, с предмет: „РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ВЪТРЕШНА ВОДОПРОВОДНА МРЕЖА В С. БЕЛЕВ ДОЛ, ОБЩИНА СМОЛЯН”
Образец № 3
ПОСОЧВАНЕ НА ВИДОВЕТЕ РАБОТИ ОТ ПРЕДМЕТА НА ПОРЪЧКАТА, КОИТО ЩЕ СЕ ПРЕДЛОЖАТ НА ПОДИЗПЪЛНИТЕЛИ И СЪОТВЕТСТВАЩИЯТ НА ТЕЗИ РАБОТИ ДЯЛ В ПРОЦЕНТИ ОТ СТОЙНОСТТА НА ОБЩЕСТВЕНАТА ПОРЪЧКА, И ПРЕДВИДЕНИТЕ ПОДИЗПЪЛНИТЕЛИ
/списък на подизпълнителите, ако участникът предвижда такива, както и видът на работите, които ще извършват, и делът на тяхното участие/
Подписаният/ата ______________________________________________________________
/трите имена/
л.к. № _________________ , издадена на _______________г. от __________ , град _____________
адрес: гр. / с. __________________________ , община ___________ , област __________________
ул. ____________________________________, ____ № ______ бл. № _____ , ап. _____ , ет. _____ ,
в качеството ми на __________________________________________________________________
/длъжност или друго качество/
на ________________________________________________________________________________ ,
/наименованието на участника/
участник в производство по избор на изпълнител на обществена поръчка за „СТРОИТЕЛСТВО” по реда на Глава осма „а” от ЗОП – чрез публична покана, с предмет: „РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ВЪТРЕШНА ВОДОПРОВОДНА МРЕЖА В С. БЕЛЕВ ДОЛ, ОБЩИНА СМОЛЯН”
Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е:
-
При изпълнението на горепосочената обществена поръчка [ще използваме / няма да използваме]1 [подизпълнител / подизпълнители]2.
-
Подизпълнителите3, които ще използваме при изпълнение на поръчката, видовете работи или дейностите, които ще извършват, както и делът на тяхното участие (процент от общия обем на договора) са, както следва:
№
|
Наименование
на подизпълнителя
|
ЕИК
или
БУЛСТАТ
|
Видове работи или други дейности, които ще изпълнява
|
Дял на участието в обществената поръчка (процент от общия обем на договора)
|
1.
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
*** Приемаме да отговаряме за действията, бездействията и работата на посочените подизпълнители като за наши действия, бездействия и работа.
|
[дата]
ПОДПИС
ПЕЧАТ
[
име и фамилия]
[качество на представляващия участника]