Prevention of socially important illnesses during healthcare reforms

Authors take an all-round view of health – as a prerequisite, as a result, and as an indicator of the three-dimensional sustainable development of the society: environmental, economic and political. They underline the need to be address the social, economic and ecological determinants and challenges.

There is a need to give a new meaning of the approach to the relationships between patients, healthy people, workers, the other members of society, and the teams of medical specialists. Authors emphasize the pressing need of medical standards in different specialties as well as the elaboration and implementation of guidelines with rules for good medical practice in the medical institutions with the purpose to have better and innovative methods for coping with chronic diseases. The effective management of those diseases calls for an interdisciplinary approach and partnership with focus on the process itself and the choice of mechanisms and means. The implementation of the publicity principle, self-regulation, involving networks and ethical audit in medical practice are also essential.
ПРЕВЕНЦИЯ НА СОЦИАЛНО-ЗНАЧИМИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В УСЛОВИЯТА НА ЗДРАВНА РЕФОРМА

Цачева Н., Попова С., София
Цел: Авторите разглеждат новите виждания за превенция на социално-значимите заболявания и подчертават общите характеристики на по-ефективните системи за защита правата на пациента и управление на здравната справедливост, чрез въздействие върху социалните детерминанти в условията на реформиране на системата на здравеопазване.

Отговорите потърсихме в следните посоки:

1. 
   В промените на демографската ситуация и заболяемостта в Европейския съюз
   

За намаляване тежестта на тази ситуация се предлагат подходи, които интегрират усилията на различни институции и правителства с оглед да се излезе от рамките, включващи специфични интервенции на здравните системи и се премине към по-широка социална и политическа ангажираност вкл. и чрез реформи в системата на здравеопазване.

Независимо от новите по-ефективни медицински технологии и лечение, които ограничават страничните ефекти и смъртността, не се наблюдава намаляване на честотата и болестността за всички неинфекциозни заболявания. Много от заболяванията с хроничен ход водят до повишаване на инвалидността. Една модерна концепция за причините е т.нар. „заместваща заболяемост”. Това са различни болестни състояния и увреждания особено при възрастната работна сила, причинени от новите и съвременните форми на труд, новите рискове в труда и околната среда т.нар. нови „епидемии” вкл. професионалния дистрес, социалните детерминанти като бедност, безработица и др.

Трудовите злополуки и професионалните заболявания убиват около 1,2 милиона души по цял свят годишно. Това представлява приблизително годишния брой на смъртни случаи от малария. По отношение на заболяемостта годишно се регистрират 250 милиона заболявания, свързани с трудовата среда и работния процес. Така това нарушение на здравето, съчетано с потребността от продължителна медицинска помощ и повишаване на разходите за здравеопазване, създава допълнителни трудности пред здравната система и стимулира необходимостта от промяна. Счита се, че ако тези тенденции продължат, натискът върху здравните системи ще генерира комплексна ситуация, която трудно ще бъде преодолима.

СЗО, МОТ и ЕК допускат и алтернативни сценарии – в резултат на подобренията в медицинската помощ, в долекуване и в дома на пациентите, промените към по-здравословен стил на живот, в превенцията на социалнозначимите заболявания и промоция на здравето на работните места, в поведението още в ранна детска възраст на подрастващите – всички те могат да намалят натиска върху здравната система.

Мащабни изследвания установяват значителна икономическа тежест на хроничните заболявания:

• 
  Икономическа тежест на затлъстяването - честота: 205 милиона население в Европейския съюз;
  

• 
  Икономическа тежест на захарния диабет - честота: 150 милиона от населението в света / 4% към 2000 г. /; очаква се удвояване на честотата през 2020 г.
  

• 
  Икономическа тежест на невро-дегенеративните заболявания
  

Анализите разкриват, че лечението на тези заболявания струва 19% от всички разходи за здравеопазването в Швеция и 5.6% - в Холандия.

• 
  Икономическа тежест на хроничната болка при заболявания на опорнодвигателния апарат
  

• 
  Икономическа тежест на отсъствията от работа т. нар същинска временна
  

Негативното влияние на хроничните заболявания върху икономиката на страните в Европейския съюз изисква приоритетно инвестиране в здравеопазването и трудовата медицина с оглед увеличаване на безопасността и жизнеспособността на работната сила и оттук повишаване на продуктивността и по-добра конкурентноспособност на икономиката на страните в Европейския съюз, което води до висок икономически растеж.

Научните изследвания представят доказателства за постигане добро здраве на населението и извеждат като важни следните социални фактори – осигуряване възможност на всеки за трудова дейност и образование, здравословни жилищни условия и околна среда, безопасни условия на труд, доверие, социални мрежи, култура.

2. 
   В промените на демографската ситуация и заболеваемостта в България
   

Смъртността сред мъжете се движи между 15.5%₀ до 16 %₀, което е много високо ниво и най-голямо значение за това имат исхемичната болест на сърцето, мозъчно-съдовата болест, ракът на белия дроб, пневмонията, хипертонията, както и пътнотранспортните злополуки и чернодробната цироза. Подобряването на качеството на превенцията, вкл. първична, вторична и третична, при тях със специфични политики значително ще ограничи и в продължение на няколко години ще намали смъртността от тези заболявания. Смъртността сред жените се движи между 12.5%0 до 13.5 %0, също високо ниво с водещи причини - мозъчно съдова болест, исхемична болест на сърцето, рак на млечната жлеза, пневмония и хипертония. По-нататъшното намаляване на този показател при жените изисква подобряване на качеството на превантивната и лечебната помощ и ефективността на превантивните програми по отношение на болестите на органите на кръвообращението и полово-специфичните карциноми.

Детската смъртност показва сравнително ниски нива и стабилна низходяща тенденция при двата пола. Предотвратимата с превенция и лечение смъртност до 1 година на децата представлява 60-80%.

Политиката за ограничаване и преодоляване на предотвратимите със здравни интервенции умирания всъщност трябва да се насочи приоритетно към няколко възрастови групи – до 1-годишна възраст и към групите над 35-годишна възраст, при които рисковете за смърт надхвърлят неколкократно съответните в средноевропейските данни.

Детерминантите на здравето са много и здравеопазването не може да бъде единствено отговорно за постигане на равнопоставеност в здравето. Необходимо е във всички политики вземащите решения отговорно да оценяват здравните ефекти на техните решения в различните сектори на обществения живот. Особено важни са общите усилия, основани на споделени цели и общи приоритети. Съдържането на процесите на хронифициране на болестните състояния и намаляване честотата на преждевременната смъртност са приоритетна задача. Превенцията и анализите на здравния статус на работещи в различни възрастови групи и поддържането на устойчива работоспособност са от решаващо значение за общественото здраве.

3. 
   В глобални приоритети в областта на общественото здраве чрез здравна реформа
   

СЗО препоръчва междусекторен и превантивен подход и адресиране на основните причини за здравните проблеми на различните етапи на човешкия живот. За постигането на тези цели са необходими нови средства на мениджмънт в здравеопазването, базирани на социалните детерминанти, равнопоставеността и устойчивостта.

Превантивната в т.ч. и трудовата медицина води до намаляване на заболяемостта, ранната инвалидизация и смъртността от социално значимите заболявания. Тази предотвратима инвалидизация и смъртност показва приносът на здравната система, както за подобряване на общественото здраве, така и за преодоляване на неравенствата в здравето. Тя е чувствителен индикатор за състоянието на профилактиката и за достъпността, обема и качеството на медицинските дейности и здравните политики като цяло. Тя позволява прецизно да се определят приоритетите на националната здравна политика и количествено да се измерят здравните резултати от реализирането на функциите на профилактиката в държавата.

Влиянието на социално-икономическите фактори, на първо място брутния вътрешен продукт и фактори, свързани със здравната система и със стила на живот са решаващи за здравето на българската нация.

Здравето е както предпоставка, така и резултат, и индикатор на трите измерения на устойчивото развитие на обществото: устойчивост на околната среда; икономическа устойчивост и социалнополитическа устойчивост. Дейностите за превенция на социално-значимите заболявания не могат да бъдат ефективни без да се адресират социалните, икономическите и екологичните детерминанти и предизвикателства. Важно е да се отбележи и мястото на здравия човек като обект на превенция на редица заболявания, съобразно възрастта, професията, местоживеенето, както и промоция на здравето и новите рискове в обществото. В пълна степен това се отнася за здравето и безопасността при работа, както за детския труд, така и за работещите на високорискови работни места.

Комисията на СЗО за социалните детерминанти на здравето представя ясни доказателства за негативното влияние на бедността, безработицата, рисковите условия на работното място, ограничения достъп до лечебните заведения и до образованието, на недохранването и ниските нива на участие на хората във вземането на решения, които рефлектират в ограничената им възможност да повлияват личната си ситуация.

Степента, в която неравнопоставеността може да бъде балансирана в обществото се определя от схващането за това какво е социална справедливост, права на човека и равнопоставеност. Инвестирането в програми за подобряване на достъпа до здравеопазване е критично важно. Нещо повече. За да се повиши здравето на населението е необходимо приоритетно да се подобри едновременно достъпа до здравно обслужване и неговото качество.

Как можем да осъществим такова здравно обслужване?

Правото на здраве се посочва в 115 конституции по света и покрива правото на достъпно, адекватно и качествено здравеопазване. В Българската Конституция от 1991г. е застъпено и правото на здравословни и безопасни условия на труд, което е превенция за професионалните и свързаните с работната среда заболявания, трудовите злополуки и за работещата част от обществото има голямо значение. Лекарите и другите медицински специалисти са с доказани професионални рискове на работното място и превенцията за тях е повече от наложителна. Призвани да оказват високо качествена медицинска помощ, те имат ангажимента за безопасна, ефективна, центрирана върху пациента, ефикасна, навременна и еднаква за всички трудова дейност. Извеждайки качеството като приоритет, неминуемо свързваме със здравето и работоспособността и изисква справяне с едно от най-големите предизвикателства - това е резистентността към промяна. Повишаването на качеството изисква и лекарят, и здравният политик да идентифицират своите лични слабости и да ги атакуват директно.

Тази изходна позиция включва няколко стратегии:

• 
  Повишаване на увереността и свободата на отделния човек;
  
• 
  Създаване на условия всеки да има възможност да формира своя собствен живот;
  
• 
  Увеличаване на възможностите за непрекъснато обучение;
  
• 
  Установяване на практика с активно включване на културата в подкрепа на развитието;
  
• 
  Дейности за по-добро здраве и равнопоставеност в здравето;
  
• 
  Създаване на здравословни условия на живот.
  

• 
  Изпълнение на задължителните условия на Отавска харта на СЗО за здравословен начин на живот: отказ от тютюнопушене и други зависимости, намаляване злоупотребата с алкохол, балансирано хранене с ограничаване на т. нар. „бели отрови” - сол, захар, брашно, както и трансаминазите;
  
• 
  Активно популяризиране от доказани авторитети на профилактични здравни знания, умения, навици и здравно поведение;
  
• 
  Масови спортни дейности;
  
• 
  Целенасочени профилактични прегледи на физическото развитие при новородени, деца, юноши до 18 г., при висок професионален риск и др.;
  
• 
  Финансиране на дейности от третичната профилактика при болни от рак, преживели инсултии инфаркти и др.
  

• 
  Промени в областта на кадровата обезпеченост и образованието на всички нива – студентско, специализантско, продължаващо обучение – практическо обучение за работа в общата практика;
  
• 
  Промени в областта на финансовата обезпеченост - нарастване относителния дял на средствата за финансиране на първичната извънболнична медцинска помощ от бюджета на НЗОК, нарастване относителния дял за заплащане за услуги спрямо капитационните заплащания;
  
• 
  Ясен държавен/общински ангажимент по отношение съществуването и финансирането на практики в неблагоприятни региони;
  
• 
  Промени в организационната структурата на общите практики с нарастване на относителния дял на груповите медицински практики, въвеждане диференцирано заплащане по типа компетентност и на дейности свързани с домашен стационар, палиативни грижи и други;
  
• 
  Въвеждане в системите за заплащане на компонент за качество и ефективност
  

Ефективният мениджмънт на социално-значимите заболявания изисква: интердисциплинарен подход и сътрудничество с акцент върху самия процес и избора на механизми и средства; потребност от прилагане на принципа за публичност и отчетност; саморегулация чрез изграждане на мрежи от гъвкави структури и етичен одит.

1. 
   Воденичаров, Ц. и кол. Социална медицина, С., 2013, 527 стр.
   
2. 
   Воденичаров, Ц. и кол. Здраве на населението в света, С., 2015, 398 стр.
   
3. 
   Борисов, В. Стратегически здравен мениджмънт – философия и практика, С., 2008.
   
4. 
   Европейските етични стандарти и българската медицина, Сб.статии от Деветата едноименна национална конференция през 2013 г., С., Изд. БЛС, 2014.
   
5. 
   The World Health Report 2014. World Health Organization, 2014.
   
6. 
   Earle, S., Letherby, G., Conceiving Time? Women who do or do not conceive, Sociology of Health & Illness, 2007, 29 (2), p. 233-250.
   
7. 
   Gump, BB. et al., Low level prenatal and postnatal blood lead exposure and adrenocortical responses to acute stress in children, Environmental Health Perspectives, 2008, 116, p. 249-255.
   
8. 
   Health in Europe, Data 1998-2003”, European commission, Eurostat, Edition 2005, 108.