1. инфекциозни дерматози дерматовирози

Остър стрептококов епидермо-дермит с токсо-инфекциозен синдром и локална симптоматика на възпалителен процес (rubor, calor, tumor, dolor, functio lessa)

Ангажират се само окосмени области! В зависимост от нивото на възпаление на пилосебацеен фоликул (ПСФ) се разграничават (табл.1.4).

Тежко протичащите инфекции са индикация за хоспитализация.

Стафилококова инфекция на екринните потни жлези у кърмачета и малки деца най-често с малнутриция и хипотрофия. Има известна аналогия с ангажирането на ПCФ. Когато се засегне само отвърстието на жлезата се развива перипорит с пустула, а ако се ангажират по-дълбоките части на канала и секреторното клъбце се формират папуло-пустули и абсцедиращи нодули с фебрилитет и интоксикация до сепсис. Терапията е идентична както при стафилодермиите на космите. Bажно е антибиотичната терапия да е съобразена с антибиограмата и да е подходяща за детска възраст.

Acne inversa е хронично рецидивиращо, възпалително заболяване, засягащо предимно терминалните космени фоликули в области на кожата богати на апокринни жлези. Диагнозата е основно клинична и се базира на изявата на болезнени нодули, абцеси и фистули в аксили, ингвинални гънки, перинеум и по рядко гениталии, субмамарни гънки, бедра. Aко не се провежда терапия заболяването може да протече десетки години и има тежки последствия за пациента, както системни прояви, така и козметични загрозяващи промени и психични отклонения. Acne inversa е заболяване, което значително се отразява на качеството на живот на пациентите, нарушавайки ежедневните дейности, социалните контакти и психичния статус.

В литературата са познати множество синоними като M.Verneuil, Hidradenitis suppurativa, апокринно Akne и Pyodermia fistulans significa. Първи описва заболяването френския хирург Velpeauо още през 1839 с термина „hidrosadenite phlegmoneuse”, смятайки че възпалителният процес засяга основно апокринните жлези в аксиларните и ингвинални гънки. През 1989 година Plewig and Steger въвеждат термина Acne inversa, базирайки се на факта, че първично патологичният процес ангажира терминалните космени фоликули, а възпалителнитe процеси на апокринните и екринните потни жлези са вторични и е налице атипична локализация за акне. Понятието Hidradenitis suppurativa е все още разпространено и използвано в англоамериканската школа.

Епидемиология: Проучвания цитират честота на заболяването в около 1% от популацията, като отношението мъже/жени е около 1:3,3. Според някои автори заболяването вероятно e с много по-голяма честота, но не рядко диагнозата се игнорира или остава неразпозната, особено в ранните стадии на болестa. Началото на заболяването при повечето пациенти е след пубертета, обикновено към 2-3 декада, но възрастовият диапазон е между 12 и 88 години. Рядко се среща преди пубертета и след менопаузата. Някои автори дават в 49 % асоциация с Acne vulgaris и в 23 % с Pilonidalsinus.

Етиопатогенеза: Етиологичните причини все още остават неизяснени. Фамилност се установява в 30-40% от пациентите. Някои проучвания цитират наличие на метаболитни нарушения като диабет, нарушен глюкозен толеранс, затлъстяване в 10 до 30% от случаите. По-високата честота сред женския пол, развитието на заболяването след пубертета, наличието на пременструални обостряния и подобрение по време на бременност предполага ролята на хормоналните фактори в патогенезата на заболяването. Последните проучвания в тази насока, показващи липса на високи нива на андрогени и супресия на SHBG (sex hormone binding globuline) при жени с acne inversa в сравнение с контролна група здрави жени на същата възраст и BMI (body mass index), не подкрепят теорията за хиперандрогенемията като етиологичен фактор. Химични иританти като дезодоранти, механичното триене и депилацията в интертригинозните области също се обсъждат като отключващи фактори от някои специалисти. Счита се, че тютюнопушенето играе много важна патогенетична роля. Изследвания показват, че при 70-88,9 % от случаите с това заболяване се касае за пушачи.

Първичният патогенетичен процес е образуване на комедони чрез хиперкератоза на отвърстията на космените фоликули следвана от суперинфекция и руптура на запушените фоликулни канали. В следващите етапи се развива грануломатозно-възпалителна реакция на съединителната тъкан с образуване на субкутанни възли и фистули с последваща фиброза. Още не е напълно изяснено коя част от космения фоликул е засегната. Значението на антимикробните пептиди в процеса не е изяснено. Апокринните, апоекринните и екринните жлези са вторично засегнати в този възпалителен процес. Ролята на бактериалните агенти не е напълно изяснена. По кожата на пациентите с Acne inversа могат да се открият Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, S.milleri, както и анаероби и Gram (­) видове (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus). Последните са по-характерни за перианалното засягане.

В рутинната клинична практика тежестта на заболяване са оценя в 3 стадия по Hurley.

Описани са случаи на едновременната проява на артрит и acne inversa. Артрита е серонегативен, обикновено асиметричен и засяга колене, глезени или лакътни стави.

В резулатат на хроничния възпалителен процес при пациентите с acne inversa могат да се наблюдават следните усложнения:

• 
  Контрактури и имобилизация особено при засягане на аксили
  
• 
  Тежък лимфедем
  
• 
  Анални, ректални или уретрални фистули при аногенитална локализация
  
• 
  Локални и системни инфекции, сепсис
  
• 
  Хипопротеинемия и системна амилоидоза
  
• 
  Спиноцелуларен карцином. Едно от най-сериозните усложнения е развитието на спиноцелуларен карцином, най-често при мъже със засягане в аногениталната област. Времето между поставянето на диагнозата acne inversa и изявата на спиноцелуларен карцином е средно 19 години. Системната амилоидоза и тежкото засягане на бъбречната функция е друга сериозна и понякога фатална за пациента компликация.
  

Често поставянето на диагнозата се забавя, като нодулите и абцесите се третират с антибиотици и хирургично (инцизии), тъй като не се познава добре хронично рецидивиращия ход и трудното повлияване на заболяването.

Локалното лечение с антисептици, антибиотици и кортикостероиди е с ограничени възможности за повлияване, като се предпочита използването на клиндамицин крем. При пациентите с аcne inversa се наблюдава много по-незадоволителен отговор от лечението със системни антибиотици, отколкото при тези с acne vulgaris. Препоръчват се комбинация на римфапицин с клиндамицин за период от 10 седмици; схеми с тетрациклини, миноциклин. При немалка част от пациентите след приключване на антибиотичната терапия се наблюдават рецидиви на заболяването. Високи дози цинков глюконат до 90 мг дневно показват ефективност при част от случаите, както за повлияване на заболяването, така и за подържане на ремисиите.

В различни проучвания са изполвани системни и интралезионални кортикостероиди с вариабилни резултати и временно повлияване при част от пациентите.

Изотретиноин, който е медикамент на избор при лечението на някои форми на acne vulgaris, не показва същите резултати при терапията на acne inversa. Липсата на хиперсеборея при acne inversa обяснява тези разлики. Въпреки това, поради изразеният му антиинфламаторен ефект се препоръчва прием на изотретиноин седмици преди и след хирургично лечение. В последните години се публикуват по-добри резултати от използването на други медикаменти от групата на ретиноидите – etretinate и acitretine.

Фактът, че acne inversa се смята от някои автори за андроген-зависимо заболяване насочва проучванията към използване на високи дози cyproterone acetate и ethinyloestadiol. Хормоналната терапия се оказва ефективна при ограничен брой случaи. Дапсон е използван с добри ефекти, но при много малък брой пациенти, поради сериозните странични ефекти на медикамента.

В последните години се появяват в литературата доклади за отделни случаи на добрo повлияване от т.нар. биологични агенти – Infliximab, Etanercept, Anakinra. Методи като рентген терапия, криотерапия и фотодинамична терапия са дискусионни поради ниския процент на позитивен ефект, силна болезненост и странични ефекти. Публикувани са добри резултати при лечение с CO2- и Nd:YAG- Laser.

При голяма част от пациентите, особено в по-напреднали стадии, единственият начин за добро повлияване се оказва хирургичното лечение. При тежки аногенитални клинични форми оперативната интервенция е крайъгълен камък. Използва се метод на радикална ексцизия със спонтанно вторично зарастване на лезиите. Обемът и броят на интервенциите трябва да бъдат добре прецизирани, за да се избегнат рецидиви. Хирургичното лечение не променя спонтанната еволюция на заболяването, като е възможна поява на нови лезии, на места, които преди това не са били засегнати.

NB! Съпътстващи мерки за подпомагане на терапията са редукция на теглото, спиране на тютюнопушенето, носене на широко облекло, избягване на мокро бръснене, справяне със стреса.

• 
  Malassezia folliculitis – малки фолукуларни пустули обикновено по гърдите и горната част на гърба, често са придружени от сърбеж.
  
• 
  Papillomatosis cutis confluens et reticulata - представлява отключен от М.furfur ретикулиран екзантем.
  

• 
  B. Burgdorferi sensu stricto
  
• 
  B. afzelii
  
• 
  B. garinii
  
• 
  B. spielmanii
  

• 
  При ранната дисеминирана инфекция може да има широк спектър от симптоми – грипоподобна симптоматика, менингорадикулит (Bannwarth syndrome), парализа на фациалния нерв, остър артрит и кардит.
  

• 
  Късните манифестации включват: хроничен артрит, периферна невропатия, енцефалопатия, aсrodermatitis chronica atrophicans - кожата в областта на акрите е атрофична като цигарена хартия, прозират вените.
  

• 
  Еrythema chronicum migrans – има периваскуларен инфитрат от Pl
  
• 
  Асrodermatitsis chronica atrophicans (АСА) – изразена атрофия и лентовиден Ly инфилтрат
  

1. 
   анамнеза
   
2. 
   клинична картина
   
3. 
   микологични изследвания:
   

• 
  -нативен препарат: c 30% KOH
  
• 
  -посявка върху cреда нa Sabouraud
  
• 
  -cветлина на Wood - 365nm
  
• 
  хистологични, алергологични, имунофлиоресцентни, PCR
  

4. 
   параклинични изследвания
   
5. 
   серологични изследвания
   

• 
  Т.tonsurans e зоофилен, има склонност да причинява силна възпалителна реакция – “микотичен карбункул” с пустули, начупване на космите и последващо цикатризиране, поради което се трудно се прави разграничаване от бактериална инфекция
  
• 
  М.canis обратно води до образуване на фини сквами, и лека възпалителна реакция, на Wood флуоресцира в зелено.
  
• 
  Т.shoenleini е първият идентифициран микотичен агент, когато той е етиологичният причинител се формират т.натр. “скутулуми”
  

Причинява се от T.verrucosum. Наблюдава се предимно при млади фермери имащи контакт в професионалната среда с болни говеда. Има силно изразена инфламаторна реакция на организма и се обозначава като sycosis parasitaria. Ako не се лекува, се развиват микотични абсцеси с регионална лимфаденомегалия, токсоинфекциозен сидром и цикатрициална алопеция.

Причинява се най-вече от Т.rubrum и T.interdigitale и по-рядко от Е.floccosum. Рисковите фактори за развитието са: диабет, хронична венозна недостатъчност на долни крайници, аномалии на стъпалото, имуносупресия. При млади хора рисков фактор за развитието е носенето на маратонки, които създават благоприятна оклузивна среда, изпотеното стъпало и малките травми. Мицелите могат да преживеят много месеци в маратонките и хавлиите за стъпала. Това е най-честата микотична инфекция. Изненадващото е, че тя често е унилатерална, независимо че условията за развитието са едни и същи за двата крака. Има три форми: сквамозна, интетригинозна и дисхидротична. Най-честа е интертригинозната форма в 4-5 междупръстие, където има и мацерация фисури, които често са входна врата за стрептококи и развитие на erysipelas и Gr(-) toe-web инфекция. Интересен е т.н “синдром една ръка-два крака” и е мистерия защо е ангажирана само едната ръка.