Приложение № 15
към чл. 24
|
Вх. № в ТП на НОИ ............./....20...... г.
|
|
ДО
|
|
ДИРЕКТОРА
|
|
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
|
|
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
|
|
ИНСТИТУТ
|
|
ГР. …………………………….......................
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
за изплащане на парично обезщетение за временна
|
неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя
| |
от ............................................................................................................................................,
|
(име, презиме и фамилия на лицето)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................................................................,
| |
адрес за кореспонденция...................................................................................................... ................................................................................................................................................,
|
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
телефон............................................, мобилен телефон......................................................,
| |
електронен адрес..............................................……………................................................,
| |
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..............................................
| |
...............................................................................................................................................,
|
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
| |
ЕИК ......................................................
|
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
| |
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за .................................................. ............................................................................................................................................,
|
(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по заявление-декларация)
| |
считано от ............... 20.... г.
| |
1. Документ за самоличност (за справка).
| |
2. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове – приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 НПОПДОО.
| |
3. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 2 към чл. 4, т. 1 НПОПДОО.
| |
4. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни – приложение № 3 към чл. 4, т. 2 НПОПДОО.
| |
5. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 НПОПДОО.
| |
6. Акт за прекратяване на правоотношението.
| |
7. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
|
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
| |
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението:
| |
....................................................................................................................................
|
(име, презиме и фамилия)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................., ЛК № .......................................................,
| |
издадена на ...................... 20.... г. от .......................................................................
| |
Дата .....................................................
гр. (с.) .............................
|
Подпис на лицето, което
иска паричното обезщетение: ....................
|
.
|
Приложение № 16
към чл. 25
|
Вх. № в ТП на НОИ.............../.......20...... г.
|
|
ДО
|
|
ДИРЕКТОРА
|
|
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
|
|
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
|
|
ИНСТИТУТ
|
|
ГР. …………..…….....................……………
|
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
|
за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО
| |
от ................................................................................................................................................,
|
(име, презиме и фамилия на лицето)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ........................................................,
| |
адрес за кореспонденция.................................................................................................……...
| |
.....................................................................................................................................................,
|
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
телефон ......................................................., мобилен телефон ................................................,
| |
електронен адрес.....................................................................................…................................,
| |
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице .................................................
|
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
|
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
| |
Моля да ми бъде изплатена парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе отказано отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.
|
І. Декларирам следните обстоятелства:
| |
1. Не ми е изплащана помощ на същото основание.
| |
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е:
| |
IBAN ......................................................................................, BIC ..........................................,
| |
при банка ...............................................................................
|
(наименование)
|
Прилагам: Документ за самоличност (за справка).
|
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
| |
Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:
| |
IBAN ......................................................................................, BIC ...........................................,
| |
при банка ...............................................................................
|
(наименование)
|
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
|
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
| |
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
| |
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
| |
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
| |
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
| |
......................................................................................................................................................
|
(име, презиме, фамилия)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ........................................, ЛК № .................................................,
издадена на ………………………...... 20.... г. от .....................................................................
| |
Дата ................................................
гр. (с.) .............................................
|
Подпис на лицето,
което иска помощта: ...................
|
|
|
|
|
Приложение № 17
към чл. 26
|
Вх. № в ТП на НОИ .............../.......20... г.
|
ДО
|
ДИРЕКТОРА
|
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
|
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
|
ИНСТИТУТ
|
ГР. ……….......................……………
|
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
|
за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице
|
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
| |
от ..................................................................................................................................................………,
|
(име, презиме и фамилия на лицето)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...........................................................,
| |
адрес за кореспонденция .........................................................................................................................
|
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
телефон .........................................., мобилен телефон .........................................................................,
| |
електронен адрес......................................................................................................................................
|
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
| |
Моля в качеството ми на .........................................................................................................................
|
(съпруг/съпруга/пълнолетно дете/родител/законен представител на непълнолетно дете)
| |
на ....................................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..........................,
|
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
| |
починал на .............................. 20.... г. вследствие на .............................................................................,
|
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
| |
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ....................................................................
|
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
| |
и от името на непълнолетното ми дете ....................................................................................................
|
(име, презиме и фамилия на детето)
| |
да ми бъде изплатена помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт на осигурено лице.
|
І. Декларирам следните обстоятелства:
| |
1. Не ми е изплащана помощ за същото лице.
| |
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е:
| |
IBAN ............................................................................................................, BIC ......................................,
| |
при банка .........................................................................................
|
(наименование)
| |
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
|
Прилагам следните документи:
| |
1. Документ за самоличност (за справка).
| |
2. Оригинално удостоверение за наследници № ...................... от ........................ 20... г. (представя се поне от един от наследниците).
| |
3. Декларация – свободен текст, че родителят/родителите на починалото осигурено лице е/са жив/и или починал/и към момента на смъртта му (представя се поне от едно от правоимащите лица).
| |
4. Копие от удостоверение за раждане на починалото осигурено лице (представя се от родителя/ите, ако не са вписани в удостоверението за наследници).
|
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
|
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
| |
Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:
| |
IBAN ...................................................................................................., BIC ........................................,
| |
при банка .........................................................................
|
(наименование)
|
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
| |
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
| |
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
| |
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
| |
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
| |
....................................................................................................................................................................
| |
(име, презиме, фамилия)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер..................................., ЛК № ........................., издадена на ................. 20.... г. от ............................................................
| |
Дата ............................................ Подпис на лицето,
| |
гр. /с./ ........................................ което иска помощта: ............................................
|
|
Сподели с приятели: |
