Специфични изисквания за предпазване на персонала при някои инфекции (включително причинени от HIV, HВV, HСV и други)

8.1. Медицинският персонал на лечебните заведения трябва да е застрахован срещу риск от зараза и възникване на инфекции, свързани с медицинското обслужване на пациенти.

8.2. Работодателят осигурява необходимите организационни и технически условия за намаляване на риска от професионална експозиция на медицинския персонал по реда на действащата нормативна уредба (Наредба № 4 от 2002 г. за защита на работещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа, обн., ДВ, бр. 105 от 2002 г., Наредба № 2 от 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции, обн., ДВ, бр. 8 от 2005 г., Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България, обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.).

8.2.1. Периодично, но не по-рядко от веднъж на всеки 5 години, за целия медицински персонал на лечебното заведение, както и за новопостъпили на работа и потенциално изложени на експозиция медицински и немедицински кадри, работодателят осигурява извършване на оценка на риска от зараза и свързани с медицинското обслужване инфекции. Оценката на риска се извършва на базата на данни за вида на извършваната дейност и свързания с нея риск, данни за вида и давността на извършените имунизации, за прекараните от съответния работник заразни болести, както и за настоящия му имунен статус, по отношение на HIV, HВV, HСV и туберкулоза. При необходимост се извършват серологични тестове, кожен туберкулинов тест и др.

8.2.2. При наличие на риск за работник, който няма изграден имунитет към биологичния агент, работодателят предлага и осигурява съответната имунизация и реимунизация.

8.2.2.1. Препоръчителните имунизации за персонала се провеждат по реда на Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България и включват: имунизация срещу хепатит В, грип (всяка година), морбили, паротит и рубеола, за възрастови групи извън имунизационния календар. В специфични случаи могат да се прилагат и други имунизации (срещу хепатит А, менингококови инфекции и др.).

8.2.2.2. Преди имунизацията/реимунизацията на работниците се предоставя подробна информация относно предимствата и недостатъците както при извършването, така и при липсата на имунизация;

8.2.2.3. Имунизацията се предлага безплатно за всички работници и обучаваши се, предоставящи здравни грижи и свързани с тях дейности на работното място.

8.2.2.4. За здравни работници, изложени рутинно на по-висок риск от заразяване с хепатит В (лекари с хирургични специалности и лекари по дентална медицина, операционни сестри и дентални асистенти), след имунизацията (напр. след 2 – 4 месеца, след 3-тата доза), а и във всеки по-късен момент, е целесъобразно да се провери титърът на антителата срещу повърхностния антиген на HBV – HBs (анти-HBs), като за достатъчно протективно се счита ниво ≥10 mIU/ml.

8.2.3. При настъпила рискова експозиция на медицински персонал работодателят осигурява постекспозиционна профилактика на инфекции, причинени от: вируса на човешкия имунодефицит (HIV), хепатит В вирус (HBV), хепатит С вирус (HCV) и други причинители по необходимост.

8.3. Предпазване на медицинския персонал от кръвнопреносими инфекции, причинени от HIV, HВV, HСV и др.

8.3.1. За рискова се приема експозицията, която се осъществява на работното място чрез перкутанна инокулация (напр. убождане с игла, порязване с остър инструмент) или чрез контакт на лигавица или кожа с нарушена цялост (напр. с рагади, охлузване, възпаление) с кръв и други потенциално инфекциозни телесни течности (ликвор, синовиална, плеврална, перитонеална, перикардиална и амниотична течност) или с концентриран вирусен продукт.

8.3.2. Риск от инфекция след експозиция

8.3.2.1. Експозицията чрез перкутанна инокулация е най-ефективният начин за предаване на HIV, HBV и HCV инфекция.

8.3.2.2. При осъществена експозиция на HIV, HBV, HCV и други кръвнопреносими инфекции за оценка на риска от зараза и инфекция се вземат предвид:

8.3.2.2.1. видът на причинителя;

8.3.2.2.2. типът на експозицията;

8.3.2.2.3. количеството на кръвта при осъществяване на експозицията;

89.3.2.2.4. концентрацията на вируса в кръвта на пациента в момента на експозицията;

8.3.2.2.5. приложена предекспозиционна (с HBV ваксина) или постекспозиционна профилактика (HIV, HBV, HCV).

8.3.3. Общи изисквания за предпазване от кръвнопреносими инфекции. Мерките, които се вземат за намаляване на риска от заразяване при всички кръвнопреносими инфекции, включват:

8.3.3.1. Рутинно спазване на стандартните предпазни мерки и приложение на обезопасено оборудване и безопасни практики при рисковите диагностично-лечебни манипулации.

8.3.3.2. При възникване на конкретна рискова ситуация, спазване на специфичните за съответния причинител предпазни мерки, включително ползване на допълнителни лични предпазни средства.

8.3.3.3. Проблемно-ориентирано обучение на медицинския персонал за усвояване на безопасни практики при конкретни рискови манипулации.

8.3.4. Осигуряването на технически условия за намаляване на риска от експозиция, включително осигуряването на лични предпазни средства е задължение на работодателя.

8.3.5. При всички случаи на професионален контакт с инфекции, предавани по кръвен път, следва да се осигурят консултация със специалист и подходящо клинично и серологично проследяване.

8.4. Предпазване на медицинския персонал от други инфекции (туберкулоза, менингококова инфекция, ТОРС и др.)

8.4.1. Рискът от възникване и разпространение на тези инфекции като ВБИ е свързан с определени звена в лечебното заведение за болнична помощ и процедури или с възникнали епидемични ситуации.

8.4.2. За предпазване на медицинския персонал лечебните заведения разработват указания за необходимите мерки в съответствие с нормативната уредба по контрола на инфекциозните болести в страната и с разпорежданията на министъра на здравеопазването по повод на съответната ситуация, например при епидемичен взрив.

9. Хигиенни изисквания към болничната среда

Хигиенните изисквания към болничната среда обхващат:

9.1.1. Планиране за строеж и преустройство. В групата по планиране на всеки нов болничен строеж или преустройство на съществуващата база се включва член от екипа по контрол на инфекциите, за да се гарантира съответствието на проектната документация с изискванията за профилактика на ВБИ.

9.1.2. Основните хигиенни изисквания при планиране за строеж и преустройство се отнасят до:

9.1.2.1. правилната организация на потоците за движение с цел ограничаване на риска от възникване и разпространение на ВБИ и АМР;

9.1.2.2. пространственото разделяне на пациенти;

9.1.2.3. броя и вида на помещенията за изо­лация, съхранение на лекарствени продукти, стерилни и други материали, ЦССМ;

9.1.2.4. достъпа до съоръженията за хигиена на ръцете;

9.1.2.5. пригодността за почистване и дезинфекция на повърхностите в болничната среда;

9.1.2.6. вентилацията и климатизацията на изолационните помещения и зоните за специални грижи (операционни зали, трансплантационни отделения, ЦССМ);

9.1.2.8. предвиждане на подходящи водоснабдителни съоръжения и инсталации за ограничаване на инфекции, причинени от Legionella spp.;

9.1.2.9. предотвратяване излагането на пациенти на спори от микроскопични гъбички при реконструкция, напр. Aspergillus spp.;

9.1.3. Архитектурно зониране – обособяват се функционални зони за предотвратяване на риска от инфекция при пациентите. Разграничават се четири степени на риск при зонирането:

9.1.3.1. нискорискови зони, вкл. административни отдели;

9.1.3.2. среднорискови зони, вкл. общи отделения за пациенти;

9.1.3.3. високорискови зони, вкл. изолатор, интензивно отделение;

9.1.3.4. зони с извънредно висок риск, вкл. операционни зали.

9.1.4. Инфекциозно болните пациенти трябва да са отделени от имунокомпрометираните.

9.1.5. При проектирането и планирането на нови стационарни лечебни заведения се залагат най-малко 30 % индивидуални болнични стаи (с изключение на лечебните заведения за психиатрична помощ и геронтологичните заведения).

9.1.6. Планирането на помещенията и организацията на работния процес в интензивните, хирургичните, родилните, педиатричните и вътрешните отделения на многопрофилните болници трябва да позволяват, при възникване на съответна нужда (епидемична ситуация), поне 30 % от болничните легла да могат да бъдат реорганизирани за изолиране на заразни пациенти.

9.1.7. Организация на потоците на движение. В лечебните заведения се определят зони на силен и зони на слаб трафик:

9.1.7.1. Зоните на силен трафик обхващат общите звена: хранителен блок, пералня, стерилизационна и болнична аптека.

9.1.7.2. Зоните на слаб трафик са специалните звена: за aнестезиология и интензивно лечение, образна диагностика, вътрешни или хирургични интензивни грижи.

9.1.8. Строежът и преустройството на лечебните заведения изисква преценяване на всички потоци на движение и връзки с оглед на възможна контаминация, на първо място, по отношение на връзките, при които потоците с различни материали могат да се пресекат. Например при преценката се взема предвид, че:

9.1.8.1. Един асансьор може да се приспособи за болничен персонал, стерилно оборудване, посетители/придружаващи лица или отпадъци толкова дълго, колкото е необходимо.

9.1.8.2. Стерилните продукти и отпадъците могат да се запечатат в обезопасени контейнери, които сами по себе си не представляват риск за биологична контаминация.

9.2. Хигиенни изисквания към въздуха. С цел профилактика на вътреболничните инфекции и намаляване на честотата на следоперативните усложнения е необходимо да бъде осигурена необходимата степен на чистота на въздуха в помещенията на лечебните заведения.

9.2.1. Необходимата степен на чистота на въздуха се осигурява чрез система за вентилация и климатизация (т. 10). В съответствие с БДС EN ISO 14644-1 вентилирането и климатизирането на отделните групи помещения трябва да бъдат проектирани и изпълнени така, че да гарантират:

9.2.1.1. приоритетна защита на пациента – за помещения от групи 1, 2 и 3;

9.2.1.2. приоритетна защита на медицинския персонал, пациента и околната среда – за помещения от група 5;

9.2.2. В съответствие с класификацията по БДС EN ISO 14644-1 някои групи помещения в лечебните заведения се изграждат като технически „чисти помещения“ (т. 10).

9.2.3. Системите за отопление, вентилация и климатизация (ОВКИ) и оборудването на „чисти помещения“ не заменят, а допълват приложението на стандартните и допълнителните предпазни мерки.

9.2.4. Методите за осигуряване на необходимата степен на чистота на въздуха и изискванията към различните групи помещения са посочени в т. 10.

9.3. Хигиенни изисквания към водата. Физичните, химичните и бактериологичните характеристики на водата, използвана в здравеопазването, трябва да отговарят на БДС.

9.3.1. Питейна вода. Водата за питейно-битови нужди в лечебните заведения трябва да отговаря на изискванията на чл. 3, ал. 2, т. 2 от Наредба № 9 от 2001 г. за качеството на водата, предназначена за питейно-битови цели (обн., ДВ, бр. 30 от 2001 г.).

9.3.2. За специфични медицински нужди и в частност за целите на ендоскопските изследвания и други манипулации с полукритични медицински изделия, подлежащи рутинно на дезинфекция и изплакване, без последваща стерилизация, чешмяната водата за изплакване (водата от водопроводната мрежа) може да бъде третирана допълнително по химичен или физичен метод. Това се препоръчва при рискови пациенти (имунокомпрометирани) с цел предотвратяване на възможна контаминация с условно патогенни микроорганизми (табл. 6).

9.3.3. Водопроводната мрежа в някои високорискови зони (операционни зали, отделения за анестезиология и интензивно лечение, родилни, неонатологични и детски отделения, отделения за термична травма, центрове за хемодиализа) трябва да е снабдена със съответните филтърни устройства и отводнителни кранове (за редуциране обема на остатъчната вода и неефективната циркулация).

9.3.3.1. От особено епидемиологично значение при водните екосистеми е наличието на биофилм – комплексен гел, който се натрупва върху тръби и водохранилища и представлява динамичен резервоар за микроорганизми (включващ патогенни агенти като Legionella и Pseudomonas aeruginosa). Отделни микроорганизми могат да се откъснат от повърхността на биофилма при механично въздействие или вибрации (напр. по време на ремонт).

Таблица 6. Някои видове микроорганизми, причиняващи пренасяни с водата ВБИ

Грам-отрицателни бактерии:

Pseudomonas aeruginosa

Aeromonas hydrophila

Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas maltophilia

Serratia marcescens

Flavobacterium meningosepticum

Acinetobacter calcoaceticus

Legionella pneumophila и други

Микобактерии:

Mycobacterium xenopi

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium avium-intracellularae

9.3.3.2. Водопроводните системи за топла вода са резервоар на Legionella spp. и други условнопатогенни причинители. Душовите системи, чешмяните аератори и климатичните инсталации улесняват разпространението на легионелния аерозол и повишават риска от развитие на ВБИ при имунокомпрометирани пациенти.

9.3.3.3. Ваните се използват както за хигиенни, така и за специфични нужди (при изгаряния, рехабилитация в плувен басейн, литотрипсия). Основният инфекциозен агент във ваните е Pseudomonas aeruginosa, който може да причини фоликулит, външен отит и раневи инфекции. Във ваните могат да се предават и други причинители (Legionella, атипични микобактерии, ентеробактерии, като Citrobacter freundii и др.).

9.3.4. Водата за специфични медицински нужди трябва да отговаря на определени физични, химични, бактериологични и биологични параметри:

9.3.4.1. Пречистена вода – апирогенна вода, използвана за приготвяне на лекарства;

9.3.4.2. Стерилна вода – за инжекционни разтвори, овлажнители (небулайзери), транс­уретрална резекция на простатата и др.;

9.3.4.3. Вода за разреждане при хемодиализа. Контаминацията на водата може да предизвика инфекция (бактериите минават от диализата в кръвта) или фебрилни реакции, дължащи се на пирогенни ендотоксини от разрушените мембрани на грам-отрицателните бактерии. При хемодиализа водата трябва да отговаря на следните изисквания за микробно число:

9.3.4.3.1. по-малко от 200 колонии, образуващи единици (кое)/мл вода, използвана за разреждане;

9.3.4.3.2. по-малко от 2000 кое/мл диализат.

9.3.5. Хигиенни изисквания към водата, използвана за обработване и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения:

9.3.5.1. Специфично необходимото за отделните етапи на обработка на медицинските изделия качество на водата следва да бъде определено и контролирано в СОП на лечебното заведение или обработващото звено, като:

9.3.5.1.1. водата, използвана за производство на гореща наситена пара (като стерилизационна среда), следва да съответства на стандарта EN 285 и да е с качества, еквивалентни най-малко на качествата на питейната вода;

9.3.5.1.2. водата, използвана за изплакване на деконтаминирани медицински изделия, следва да е бедна на минерали и свободна от факултативно патогенни бактерии (напр. Pseudomonas, Legionella, атипични Mycobacteriae).

9.3.5.2. Водопроводната мрежа на местата за обработка и стерилизация на медицинските изделия трябва да е снабдена със съответните филтърни устройства и отводнителни кранове (за редуциране обема на остатъчната вода и неефективната циркулация).

9.3.6. Микробиологично мониториране. На микробиологичен мониторинг в лечебните заведения подлежи водата за специфични медицински нужди, включително водата, използвана за обработка и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения (най-малко 2 пъти годишно).

9.4. Хигиенни изисквания към болничното хранене.

9.4.1. В болничното хранене трябва да бъдат поддържани високи стандарти поради по-високата възприемчивост на пациентите към инфекции. Лечебните заведения са длъжни да спазват изискванията на Закона за храните, нормативните актове по неговото прилагане, както и да прилагат система за анализ на опасностите и критични контролни точки.

9.4.2. Най-честите причинители на хранителни интоксикации/инфекции в лечебните заведения за болнична помощ са посочени в табл. 7.

Таблица 7. Микроорганизми, причиняващи хранителни интоксикации/инфекции

Бактерии	Аеробни
Salmonella sp	спорообразуващи
Staphylococcus aureus	Bacilli
Clostridium perfringers	Вируси
Clostridium botulinum	Rotavirus
Bacillus cereus	Caliciviruses
Campylobacter jejuni	Паразити
Yersinia enterocolitica	Giardia lamblia
Vibrio parahaemolyticus	Entamoeba histolytica
Vibrio cholerae
Aeromonas hydrophila
Streptococcussp.
Listeria monocytogenes
Escherichia coli

9.4.3. За повишаване на риска от хранителни инфекции допринасят:

9.4.3.1. съхранението на храната на стайна температура;

9.4.3.2. неадекватното охлаждане на храната;

9.4.3.3. повторното притопляне на храната;

9.4.3.4. недостатъчно термично обработената храна;

9.4.3.5. контаминацията на храната.

9.4.4. Екипът по контрол на инфекциите трябва да идентифицира възможно най-рано хранителния взрив и да предприеме мерки за контрол на взрива съгласно раздел VІІ.

9.4.5. При приготвяне на храната се спазват строго следните изисквания:

9.4.5.1. Поддържане на чиста работна среда.

9.4.5.2. Осигуряване на разделност и поточност при обработка на хранителните продукти до готова кулинарна продукция, за да се предотврати кръстосаната контаминация.

9.4.5.3. Използване на подходяща техника на обработка с цел предпазване на храната от микробна контаминация.

9.4.5.4. Поддържане на съзнателна лична хигиена сред кухненските работници, особено хигиена на ръцете.

9.4.5.5. Персоналът сменя работните си дрехи поне веднъж дневно и носи средства за покриване на косата, а където е необходимо – предпазно облекло и ръкавици.

9.4.5.6. Не се допуска приготвяне на храна от персонал със симптоми на инфекциозно заболяване (грип, диария, повръщане, заболявания на гърлото и кожата).

9.4.5.7. Количеството на бързоразвалящите се стоки не трябва да надхвърля количеството, необходимо за ежедневна консумация.

9.4.5.8. Сухите храни, стерилизирани и консервирани, се складират в сухи, добре вентилирани складове на рафтове и скари.

9.4.5.9. Складирането и приготвянето на замразените храни следва инструкциите на производителя.

9.4.5.10. Пробите готова храна се съхраняват за период от 48 часа в химически чисти, изварени при 100 °C за 30 минути съдове, в размер на една порция, позволяваща тестване в случай на епидемичен взрив.

9.4.5.11. Кухненският персонал трябва да бъде първоначално и периодично инструктиран за безопасна работа, както и да спазва изискванията на Наредба № 15 от 2006 г. за здравните изисквания към лицата, работещи в детските заведения, специализираните институции за деца и възрастни, водоснабдителните обекти, предприятията, които произвеждат или търгуват с храни, бръснарските, фризьорските и козметичните салони (обн., ДВ, бр. 57 от 2006 г.).

9.5. Лечебните заведения се поддържат свободни от членестоноги и гризачи с епидемиологично значение.

10.1. Общите изисквания към инсталациите за отопление, вентилация и климатизация в лечебните заведения трябва:

а) да осигуряват необходимия микроклимат;

б) да подават в отделните помещения необходимия обем външен въздух;

в) да осигуряват необходимата чистота на въздуха в зависимост от предназначението на помещенията;

г) да отстраняват евентуално отделяните вредни вещества.

10.1.1. Изисквания към микроклимата в лечебните заведения

10.1.1.1. Температура на въздуха:

В операционните зали, диагностично-лечебните звена и болничните стаи за възрастни температурата на въздуха трябва да може да се поддържа, респ. да се регулира в диапазона 18° – 24 °С.

В педиатричните отделения и в отделенията за новородени температурата трябва да може да достига и да се поддържа до 27 °С. Допустимото отклонение в регулацията на температурата на въздуха не трябва да надвишава 1 °С.

В операционните зали трябва да има на удобно място пулт за регулиране на температурата на еднопосочния чист въздушен поток в определени граници.

Не се допуска използването на еднопосочния чист въздушен поток за отопление на помещението.

10.1.1.2. Влажност на въздуха:

В помещенията, в които по медицински показания е необходимо овлажняване на въздуха, препоръчителната стойност за относителната влажност на въздуха е 30 ± 5 % при 22 °С.

Когато се използват овлажнители на въздуха (апарати за механично обдишване, кувьози), те трябва да бъдат дезинфекцирани и контролирани в съответствие със стандартна оперативна процедура.

10.1.1.3. При проектиране на инсталациите за отопление, вентилация и климатизация и чисти помещения в лечебните заведения следва да се вземат под внимание възможностите за ограничаване на капиталните и експлоатационните разходи посредством:

10.1.1.3.1. обоснованото приложение на рециркулация на въздуха и рекуперация на топлината;

10.1.1.3.2. залагането на правилна кратност на въздухообмена, пада в налягането, площта на защитните зони с ламинарен поток, степените на филтрация и класовете филтри;

10.1.1.3.3. правилния баланс на обемите на външния, входящия, изходящия, рециркулационния и отработения въздушен поток (табл. 8).