Таблица 1. Основни групи антибиотици и техни по-важни представители

2.1. Всяко лечебно заведение трябва да има гъвкава и периодично обновявана антибиотична политика въз основа на специфичността на патологията, позоваваща се на локалната етиологична структура на инфекциите, локалната антибиотична резистентност и контролираната употреба на антибиотиците.

2.1.1. Антибиотичната политика има задачата да осигури:

2.1.1.1. добра грижа за пациентите чрез разумно използване на антибиотици за профилактика и лечение;

2.1.1.2. ефективно използване на финансовите ресурси;

2.1.1.3. ограничаване появата на микроорганизми с множествена резистентност;

2.1.1.4. обучение на лекарите за правилна употреба на антибиотиците в медицинската практика.

2.1.2. Антибиотичната политика се разработва въз основа на четири основни консенсуса:

2.1.2.1. за правилна емпирична терапия;

2.1.2.2. за правилна антибиотична профилактика;

2.1.2.3. за групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици;

2.1.2.4. за мониториране на антибиотичната употреба и микробна резистентност.

2.2. Правила за емпирична терапия:

2.2.1. Емпиричната антибиотична терапия се основава на внимателно клинично изследване и локалните данни за етиологичната структура и антибиотичната чувствителност на микроорганизмите.

2.2.2. Задължително преди започване на емпирична терапия се взема материал за бактериологично изследване.

2.2.3. Всяка антибиотична употреба се съобразява с клиничната диагноза и най-вероятния етиологичен агент.

2.2.4. Изборът на антибиотик се съобразява и със структурата на резистентността, толерантността на пациента, локализацията на инфекцията и цената.

2.2.5. Избягват се антибиотични комбинации, когато това е възможно.

2.2.6. Антибиотиците трябва да се дозират правилно. Ниските дози са неефективни и благоприятстват развитието на резистентни щамове, а високите дози могат да утежнят нежеланите реакции и да не предотвратят развитието на резистентност.

2.2.7. Антибиотична терапия се назначава след проведено микробиологично изследване на съответен клиничен материал и се съобразява с резултатите, получени от изпитване на антимикробната чувствителност на доказаните причинители.

2.2.8. Продължителността на антибиотичния курс следва да бъде ограничена – 5 до 14 дни, в зависимост от типа на инфекцията. Съществуват определени индикации за по-продължителни курсове. В случай че антибиотикът не е показал ефективност през първите 3 дни от лечението, приложението му се прекъсва и терапията се преразглежда.

2.2.9. За провеждане на правилна емпирична терапия специализираното звено по антибиотична политика разработва справочник за емпирична терапия на най-честите инфекции, съдържащ информация за водещите етиологични агенти, антибиотиците на първи избор и алтернативните средства, дозата, начина на въвеждане, продължителността на терапията, коментар и препоръки за секвенциална терапия. Справочникът се предоставя на медицинските специалисти във всички диагностично-лечебни структури на лечебното заведение и се актуализира след периодични оценки.

2.2.10. Заболявания, които трябва да бъдат включени в справочника:

2.2.10.1. инфекции на уринарния тракт;

2.2.10.2. инфекции на горните дихателни пътища;

2.2.10.3. инфекции на долните дихателни пътища, вкл. екзацербация на ХОББ, придобити в обществото или болницата пневмонии, туберкулоза;

2.2.10.4. мекотъканни инфекции (ухапвания, целулити, хронични улкуси, подозрения за некротични фасциити);

2.2.10.5. инфекции на ЦНС;

2.2.10.6. инфекции на гастро-интестиналния тракт;

2.2.10.7. инфекции на гениталиите;

2.2.10.8. сепсиси;

2.2.10.9. терапевтични режими за MRSA, C.difficilae, S.enteritidis, H.pylori и др.

2.3. Правила за антибиотична профилактика

2.3.1. Ползата и рискът от антибиотичната профилактика се преценяват за отделния пациент в зависимост от:

2.3.1.1. риска от инфекция в зависимост от мястото на операцията;

2.3.1.2. риска от инфекция в зависимост от тежестта на операцията;

2.3.1.3. ефективността от профилактика при дадената операция;

2.3.1.4. последствията от профилактиката за пациента;

2.3.1.5. антибиотиците за профилактика се определят от локалната антибиотична политика и са съобразени с локалните данни за нивата на резистентност.

2.3.2. Избор на антибиотик и начин на приложение.

2.3.2.1. Избраният антибиотик за профилактика трябва да е активен срещу по-голяма част от очакваните патогени. В повечето случаи се препоръчва бета-лактамен антибиотик, а за алергични пациенти – съответна алтернатива.

2.3.2.2. Профилактиката трябва да се стартира 30 минути преди започване на операцията.

2.3.2.3. Препоръчва се интравенозното прилагане на антибиотика.

2.3.2.4. Антибиотиците за профилактика не трябва да се използват за лечение в даденото отделение (лечебно заведение).

2.3.2.5. Достатъчно е прилагането на единична доза от антибиотика. До повторно приложение се прибягва, когато операцията продължи по-дълго в сравнение с плазмения полуживот на лекарството, ако има кръвозагуба повече от 1500 мл или вливания над 15 мл/кг (табл. 2).

Таблица 2. Примерна схема за периоперативна антибиотична профилактика в хирургията

Процедура	Обичайни организми	Препоръчвана профилактика	Алтернативна профилактика	Коментар
1	2	3	4	5
Неврохирургични операции – чисти, без импланти (напр. краниотомия)	S. aureus S. epidermidis	Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза (> 80 kg – 2 g)	Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза	Vancomycin – при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA
Неврохирургични операции – през синуси, оро-/назофаринкс, отворена CNS травма	Стафилококи, стрептококи, анаероби	Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза	Cefuroxime 1,5 g (IV) + Metronidazole 0,5 g (IV) Amoxicillin/Clav.ac. 1, 2 g (IV)
Неврохирургични операции – CNS шънт хирургия	S. epidermidis, S. aureus	Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза	Trimethoprim (160 mg)/ Sulfamethoxazole (800 mg) (IV) – периоперативно + 3 дози на 12 часа	Vancomycin – при алергия към бета-лактами, висока честота на MRSA в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA
Сърдечно-съдова хирургия, гръдна хирургия	S. epidermidis, S. aureus	Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 часа, 24 – 48 ч. Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 часа, до доза 6 gm Cefamandole 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 6 часа, 24 – 48 ч.	Vancomycin 1 g (IV) със или без Gentamycin 2 mg/kg (IV) еднократна доза Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза	Vancomycin или Clindamycin – при алергия към бета-лактами Vancomycin – при висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Vancomycin + Gentamycin – при пациенти с висок риск от развитие на ендокардит
Профилактика на стафилококови хирургични раневи инфекции при сърдечно-съдова, гръдна хирургия	S. aureus (MSSA/ MRSA)	Mupirocin 2 % интраназално вечерта преди операцията, в деня на операцията и 5 дни след нея – 2 пъти дневно		Само при пациенти с положителни носни култури за S. aureus!
Гастродуоденална хирургия	Е. coli, Proteus, Klebsiella, стафилококи, стрептококи, орални анаероби	Cefazolin 1 g (IV) Cefuroxime 1,5 g (IV) Cefoxitin 1 – 2 g (IV) еднократна доза	Gentamycin 1,5 mg/kg + Clindamycin 600 mg (IV) еднократна доза	Периоперативна профилактика е показана само при високорис­кови пациенти: кървяща язва, понижена стомашна киселинност,намален мотилитет, злокачествени процеси, обезитас
Хирургия на билиарен тракт	Е. coli, грам (-) чревни бактерии, ентерококи	Cefazolin 1 gm (IV) Cefuroxime 1,5 g (IV) Cefoxitin 1 – 2 g (IV) еднократна доза Ampicillin 1 g (IV) + Cefazolin 1 gm (IV) еднократна доза	Ampicillin/sulbactam 3 g (IV) еднократна доза Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Gentamycin 80 mg (IV) периоперативно + 3 дози през 8 часа	Цефалоспорините са неактивни срещу ентерококи, но са клинично ефективни при профилактика! Gentamycin, Ciprofloxacin – при алергия към бета-лактами. При холангит да се третира като инфекция: Piperacillin/ Tazobactam 4 g на 8 часа (IV) Ampicillin/Sulbactam 3 g на 6 часа (IV)
Колоректална хирургия, вкл. апендектомия при неусложнен апендицит	B. fragilis и др. анаероби Е. coli, грам (-) чревни бактерии	Cefazolin 1 – 2 gm + Metronidazole 0,5 – 1 g (IV) еднократна доза Cefoxitin 1 – 2 g (IV) еднократна доза	Clindamycin 600 – 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Metronidazole 0,5 – 1 g + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза	Алтернативни режими – при алергия към бета-лактами
Хирургия на глава и шия	Стрептококи, грам (+) и (-) анаероби, стафилококи	Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза	Clindamycin 600 – 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) еднократна доза	Периоперативна профилактика е показана само при операции, засягащи орална и/или фарингеална лигавица
Ортопедични операции – протезиране в ортопедията (замяна на тазобедрена, колянна става)	S. epidermidis, S. aureus	Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза	Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза Clindamycin 600 – 900 mg (IV) еднократна доза	Vancomycin или Clindamycin – при алергия към бета-лактами Vancomycin – при висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA
Ортопедични операции – вътрешна фиксация на затворени фрактури	S. aureus S. epidermidis	Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 часа – 3 дози	Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 часа – 2 дози	Vancomycin – при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA
Ортопедични интервенции при отворени фрактури	S. aureus аеробни, Грам (-) бактерии, анаероби	Ceftriaxone 1 g (IV) на 12 часа	Clindamycin 600 mg (IV) на 8 часа + Gentamycin 240 mg (IV) на 24 часа	Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика Продължителността на постоперативното лечение зависи от характера на инфекцията
Гинекологична хирургия – абдоминална и вагинална хистеректомия	Грам (-) чревни бактерии, анаероби, ентерококи	Cefoxitin 1 – 2 g (IV) еднократна доза Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза	Clindamycin 600 – 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Metronidazole 0,5 – 1 g + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза	Алтернативни режими – при алергия към бета-лактами
Цезарово сечение	Анаероби, стафилококи, стрептококи, грам (-) чревни бактерии	Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!	Metronidazole 0,5 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!	Периоперативна профилактика е показана при рискови пациенти – преждевременна руптура на околопл. обвивки, започнало раждане и други спешни случаи
Урологични процедури – ТУР, цисто­скопия	Грам (-) чревни бактерии, стафилококи, ентерококи	При наличие на антибиограма – антибиотик съобразно чувствителността! При липса на данни за антибиот. чувствителност: Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза, или 500 mg (PO) Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза	Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) еднократна доза Piperacillin/ tazobactam 4,5 g (IV) еднократна доза	Периоперативна профилактика при ТУР е показана само при позитивни преоперативни урокултури! Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. След операцията се продължава с постоперативна терапия съобразно антибиограмата!

2.4. Групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици:

За правилната употреба на антимикробните средства в лечебното заведение е необходимо те да се разделят на три групи, както следва:

2.4.1. Нерестриктирани (ефективни, сигурни и евтини, напр. бензил-пеницилин);

2.4.2. Рестриктирани или резервни (за употреба само в специални ситуации с експертиза, за определени инфекции, при определен фенотип на резистентност и т.н.);

2.4.3. Изключени (антибиотици без допълнителни преимущества в сравнение с други по-евтини алтернативи).

2.5. Мониториране на антибиотичната употреба.

2.5.1. Употребата на антибиотици в лечебните заведения за болнична помощ подлежи на мониторинг, който се извършва от клиничния микробиолог, въз основа на предоставените от болничната аптека данни за антибиотичната консумация.

2.5.2. Специфичните елементи, които се мониторират, включват:

2.5.2.1. количествени данни за употребата на различни антибиотици, използвани в определен период от време, и тенденциите в антибиотичната употреба;

2.5.2.2. анализ на антибиотичната употреба в някои специфични отделения, каквито са интензивните, хематологичните, онкологичните и др.

2.5.3. Антибиотичната консумация се изчислява в т.нар. „дефинирани дневни дози“ (defined daily dose/DDD) на 100 леглодни за отделните видове антибиотици посредством антибиотичния калкулатор на Доминик Моне¹. Броят на консумираните DDD се определя по следната формула:

Брой опаковки х брой таблети в

опаковка х количество (в грамове)

в една таблета

Брой DDD = _________________________________________________

DDD за съответния антибиотик

в грамове

2.5.4. Допълнително освен мониторирането се извършват периодични оценки по спазване на антибиотичната политика, вкл. препоръките на справочника за емпирична антибиотична терапия. Целта е да се установят промени в антибиотичната употреба, тенденции в резистентността на микроорганизмите и незадоволителни резултати от лечението. Оценката се планира и извършва със задължителното участие на болничния фармацевт, микробиолог и клиницисти.

3. Антибиотична резистентност

3.1. Антибиотичната резистентност възниква като неблагоприятна, но естествена биологична последица от приложението на антимикробни средства. Тя е биологичен феномен, при който бактериите продължават съществуването си в присъствието на антибиотик, дори в доза, по-голяма от терапевтичната.

3.2. Водеща причина за бързото развитие и широкото разпространение на резистентността е нерационалното прилагане на антибиотиците (не по показания, неправилен избор на антимикробно средство или приложено в неадекватен терапевтичен режим), което оказва допълнителен селективен антибиотичен натиск.

3.3. Антимикробната резистентност компрометира терапията, удължава болничния престой на пациентите, води до трайно инвалидизиране, повишава разходите за лечение. Съществува връзка между нарастващата употреба на антимикробни средства и нарастването на честотата на резистентността.

3.4. При възникване на епидемичен взрив от инфекции, причинени от резистентни микроорганизми, задължително се прилага комплексът от мерки за управление на взрива, както и засилен контрол на антибиотичната употреба с цел избягване на допълнително селектиране и разпространение на резистентност.

¹ Monnet DL. ABC Calc –Antibiotic consumption calculator [Microsoft® Excel application]. Version 3.1. Copenhagen (Denmark): Statens Serum Institut, 2006. (www.whocc.no/atcddd/)

3.5. Ендемичната антибиотична резистентност се контролира чрез:

3.5.1. Осигуряване на правилна антибиотична употреба:

3.5.1.1. оптимален избор, доза и продължителност на антибиотичната терапия;

3.5.1.2. профилактика, основана на локална болнична антибиотична политика;

3.5.1.3. мониториране и антибиотична резистентност.

3.5.2. От особено значение за контрола на антибиотичната резистентност са:

3.5.2.1. рутинното и стриктно спазване на протоколите за различните манипулации и процедури;

3.5.2.2. мерките за контрол и превенция на инфекциите (осигуряване на подходящи условия за адекватна хигиена на ръцете, бариерни защитни мерки и мерки за контрол на външната среда).

3.5.3. Подобряване практиката при изписване на антибиотици чрез обучение и по административен път.

3.5.4. Ограничаване употребата на антибиотици за локално приложение и на т.нар. стратегически антибиотици.

4. Множествено-резистентни микроорганизми (микроорганизми с нарастващо епидемиологично значение (alert microorganisms).

4.1. MRSA (methicillin – резистентни S.aureus)

MRS-CNS-метицилин/оксацилин/ резистентни коагулаза негативни стафилококи – S. epidermidis, S. saprophyticus. Възможните места за колонизация или инфекция са: нос, гърло, перинеум, ингвинални гънки, по-рядко – вагина или ректум; кожата на гърба при имобилизирани пациенти (повърхностни кожни лезии, места на притискане, язви, дерматити), хирургични рани и изгаряния; катетеризация (вътресъдови, уринарни катетри, трахеостомни канюли, катетри и канюли на стоми).

4.1.1. Метицилин (оксацилин) – резистентните щамове на S. aureus (MRSA, ORSA) са резистентни не само към всички b-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми), но проявяват намалена чувствителност и към други групи антибиотици: аминогликозиди, тетрациклини и макролиди. Повечето мултирезистентни щамове са със запазена чувствителност към linezolid, vancomycin, teicoplanin и mupirocin.

4.1.2. Болничните щамове MRSA причиняват инфекции, подобни на тези, предизвикани от чувствителни щамове S.aureus: раневи инфекции, инфекции на долни дихателни пътища, уроинфекции, септицемия, катетър-свързани инфекции, изгаряния, язви.

4.1.3. Рискови фактори за придобиване на MRSA:

4.1.3.1. продължителен престой в болницата;

4.1.3.2. възрастни пациенти, особено такива с ограничена подвижност;

4.1.3.3. имунокомпрометирани или с предхождаща антибиотична терапия;

4.1.3.4. пациенти в някои специфични звена: интензивни и за лечение на изгаряния;

4.1.3.5. често преместване на пациенти и персонал между отделения и болници;

4.1.3.6. свръхупотреба на антибиотиците в отделението;

4.1.3.7. натрупване на голям брой пациенти;

4.1.3.8. недостатъчен персонал;

4.1.3.9. липса на подходящи условия за хигиена на ръцете и изолация.

4.1.4. Мерки за ограничаване разпространението на MRSA:

4.1.4.1. Не се извършват рутинни изследвания на пациенти или медицински персонал за MRSA.

4.1.4.2. По преценка на КВБИ/ЕКИ, скрининг (натривки от носната кухина и евентуално фаринкса, перинеалната област и рани) се провежда при:

4.1.4.2.1. пациенти:

4.1.4.2.1.1. при повторен прием на пациент с известна MRSA анамнеза,

4.1.4.2.1.2. при преместване на пациент от заведения с известни ендемични или предполагаеми случаи на MRSA (например от отделения за термична травма, диализни центрове и др.).

4.1.4.2.2. медицински персонал и пациенти: при наличие на епидемиологични показания.

4.1.4.3. Не се допуска носители на MRSA от персонала да се грижат за пациенти преди доказано успешно саниране.

4.1.4.4. За контролиране на резултата от санирането се правят три последователни контролни изследвания най-малко три дни след приключване на санирането. Допуска се подновяване на работата с пациентите при отрицателен резултат от изследванията. При липса на ефект от санирането се назначават еднократни допълнителни контроли на първия и третия месец.

4.1.5. Придобитите в обществото MRSA се различават филогенетично от нозокомиалните щамове. Те причиняват тежко протичащи инфекции, като некротизиращ фасциит, пневмонии, свързани с продукцията на токсин – PVL-Penton-Valentin левкоцидин. Идентифицирането им се извършва в референтната лаборатория за стафилококи към НЦЗПБ.

4.2. Ентерококи.

С епидемиологично значение са щамовете, резистентни към всички антибиотици, включително гликопептиди – ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE). За инфекциите, причинени от щамове E. faecium, които са резистентни към пеницилин и гликопептиди, няма ефективна терапия.

4.3. Други грам-отрицателни бактерии

4.3.1. Грам-отрицателни бактерии – продуценти на широкоспектърни бета-лактамази (ESBL): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и други представители на сем. Enterobacteriaceae.

4.3.1.1. Бета-лактамазите са най-честата причина за резистентност при грам-отрицателните бактерии.

4.3.1.2. ESBL са обект на потискане от бета-лактамазни инхибитори като клавуланова киселина и сулбактам.

4.3.1.3. Представителите на сем. Enterobacteriaceae, продуциращи ESBL, проявяват резистентност към оксимино-цефалоспорини като cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone; монобактами – aztreonam, старите цефалоспорини и пеницилини, а в много случаи и към хинолони, аминогликозиди, STX/TMP, piperacillin/tazobactam.

4.3.1.4. Представителите на сем. Enterobacteriaceae, проявяващи резистентност към карбапенеми.

4.3.1.5. Клиничното им значение се обуславя от сериозните терапевтични ограничения, а епидемиологичното им значение се определя от възможността за трансфер на плазмиди между микроорганизмите чрез конюгация, което води до широко разпространение на резистентността както в рамките на рода, така и междуродово.

4.3.2. Щамове Acinetobacter baumanii, резистентни на всички антибиотици, вкл. карбапенеми или чувствителни само към imipenem.

4.3.3. Щамове Pseudomonas aeruginosa с множествена резистентност, включително на карбапенеми.

5. Звено по антибиотична политика

5.1. Рационалната антибиотична употреба се организира от специализираното звено по антибиотична политика. То е мултидисциплинарно и включва задължително микробиолог, фармацевт, представител на екипа за контрол на инфекциите, клиницисти.

5.2. Звеното по антибиотична политика:

5.2.1. разработва антибиотичната политика на болницата;

5.2.2. мониторира антибиотичната употреба;

5.2.3. участва в обучението на персонала;

5.2.4. работи в тясно сътрудничество с екипа за контрол на инфекциите в лечебното заведение;

5.2.5. осъществява връзка с РЦ – ВБИ и предоставя данни за годишната консумация на антибиотици.

6. Роля на микробиологичната лаборатория в контрола на антибиотичната резистентност

6.1. Извършване на тестовете за чувствителност на микробни изолати при спазване на стандарти.

6.2. Извършване на допълнителни тестове при изолиране на резистентен щам.

6.3. Мониториране и докладване на структурата на бактериалната резистентност пред комисиите по ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ, създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения.

6.4. Уведомяване на екипа по контрол на инфекциите и съответното клинично звено при изолиране на щам с необичайна резистентност от клиничен материал.

6.5. Анализира и съобщава в НЦЗПБ етиологичната структура и резистентността на микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение, консумацията на антибиотици в лечебното заведение и изпраща в референтните лаборатории към НЦЗПБ микробни изолати с проблемна резистентност и други щамове с важно клинико-епидемиологично значение.

6.6. Участва в редовен външен контрол на качеството и се грижи за стриктното и редовно изпълнение на вътрешния качествен контрол.

6.7. Осъществява връзка с РЦ – ВБИ и изпраща щамове с клинико-епидемиологично значение, изолирани при епидемични взривове за доказване на клонална обвързаност и епидемична верига.

VІІ. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КОНТРОЛА НА ВБИ