Изисквания към съдържанието и структурата на програмите за профилактика и контрол на ВБИ и АМР в лечебните заведения за болнична помощ

4.1. Всяко лечебно заведение трябва да разполага с годишна програма за профилактика и контрол на ВБИ и програма за ограничаване на АМР. Ръководителят на лечебното заведение осигурява необходимите организационни, кадрови и финансови ресурси за изпълнение на програмите (Категория ІV).

4.2. Програмата за профилактика и контрол на ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ трябва да включва (Категория ІV):

4.2.1. оценка на риска от инфекции за пациенти и трети лица по лечебно-диагностични звена и структури;

4.2.2. оценка на риска от инфекции за персонала (имунозащитеност и мерки за подобряване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.);

4.2.3. приоритети и конкретни мерки за надзора и контрола на ВБИ и АМР през годината, включително мерки за надзор и контрол на инфекции, причинени от микроорганизми с нарастващо епидемиологично значение и наранявания с остри предмети;

4.2.4. оценка на готовността за ранен отговор при епидемични ситуации и план за управлението на взривове, който съдържа:

4.2.4.1. критерии за идентификация на взрива:

4.2.4.1.1. увеличена честота на ВБИ от текущия надзор или съмнение за епидемиологична връзка между случаи;

4.2.4.1.2. установени спорадични случаи на инфекции с висок епидемичен потенциал, например легионелоза и аспергилоза;

4.2.4.1.3. повторно регистриране на болестни причинители с особена резистентност и/или мултирезистентност, най-вече при еднакъв тип резистентност;

4.2.4.1.4. регистриране на болестен причинител с висок епидемичен потенциал и високостепенна резистентност, напр. високостепенна мултирезистентна туберкулоза;

4.2.4.2. структурни и оперативно-организационни мерки за контрол на взрив от ВБИ, които следва да обхващат следните фази на управлението на взрива: подготвителна (проактивна) и реактивна:

4.2.4.2.1. готовност за сформиране на екип по управление на взрива;

4.2.4.2.2. готовност за разгръщане на изолационни структури;

4.2.4.2.3. система за ранно оповестяване в рамките на лечебното заведение, както и на регионалните здравни инспекции (РЗИ) и Референтния център по вътреболнични инфекции (РЦ – ВБИ);

4.2.4.2.4. готовност за съхраняване и последващо изпращане на изолирани причинители с нарастващо епидемично значение в РЦ – ВБИ;

4.2.4.2.5. комуникации и връзки с обществеността в условията на взривове и при ендемично ниво на заболяемост.

4.2.5. План за повишаване квалификацията на персонала в областта на контрола на инфекциите, включително:

4.2.5.1. мерки за повишаване квалификацията на екипа за контрол на инфекциите, на клиничните отговорници за ВБИ и на медицинския персонал в отделенията/клиниките;

4.2.5.2. мерки за повишаване квалификацията на персонала на звеното за централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ), както и на извършващите деконтаминация и стерилизация на инструменти в отделенията/клиниките;

4.2.5.3. мерки за въвеждащо обучение на новопостъпилия персонал;

4.2.5.4. мерки за въвеждащо и периодично обучение на персонала относно политиките и процедурите, свързани с нараняванията с остри предмети, включително относно:

4.2.5.4.1. правилна употреба на медицински изделия, включващи механизми за защита от остри предмети;

4.2.5.4.2. запознаване с тези въпроси на всички нови и временни служители;

4.2.5.4.3. риск, свързан с експониране на кръв и телесни течности;

4.2.5.4.4. превантивни мерки, които включват стандартни предпазни мерки, безопасни системи на работа, правилна употреба и процедури за обезвреждане на отпадъци, значението на имунизацията, в съответствие с процедурите на работното място;

4.2.5.4.5. процедури за докладване, реагиране и мониторинг и тяхното значение;

4.2.5.4.6. мерки, които се предприемат в случай на наранявания.

4.2.6. Стандартни оперативни процедури (СОП) за:

4.2.6.1. използване на лични предпазни средства;

4.2.6.2. асептични техники при обслужване на пациентите;

4.2.6.3. обработка и стерилизация на медицински изделия и апаратура за многократна употреба;

4.2.6.4. използване (по изключение, обработка и рестерилизация) на медицински изделия за еднократна употреба;

4.2.6.5. постекспозиционна профилактика (мерки при експозиция на кръв и телесни течности, при работа с остри предмети);

4.2.6.6. превенция, докладване и контрол на случаите на наранявания с остри предмети.

4.2.7. Дезинфекционна политика на лечебното заведение, включително стандартни процедури за:

4.2.7.1. дезинфекция на кожа, повърхности и медицински изделия (инструменти);

4.2.7.2. мониториране на ефективността на дезинфектантите;

4.2.7.3. ротация на дезинфектантите.

4.2.8. Управление на болничните отпадъци за:

4.2.8.1. разделяне на отпадъците съобразно категориите в нормативните изисквания и с оглед намаляване на количеството на опасните отпадъци;

4.2.8.2. междинно съхранение по местата на генериране;

4.2.8.3. транспорт до мястото за централно съхранение и предаване за обезвреждане и преработка;

4.2.8.4. мерки за безопасност на ангажирания персонал.

4.2.9. Проучвателска и друга научна дейност, участие в проекти и медицински събития.

4.3. Програмата за ограничаване на АМР в лечебните заведения за болнична помощ трябва да определя антибиотичната политика на лечебното заведение, включително (Категория ІV):

4.3.1. компетенции за предписване на различни групи антибиотици;

4.3.2. ротация на антибиотиците;

4.3.3. периоперативна антибиотична профилактика;

4.3.4. емпирично приложение на антибиотици;

4.3.5. организация на микробиологичното обслужване, включително:

4.3.5.1. очакван обем на микробиологичните изследвания през годината;

4.3.5.2. протокол за вземане и транспорт на проби за микробиологично изследване;

4.3.5.3. правила за осигуряване на основните видове микробиологични изследвания.

4.4. Лечебните заведения за болнична помощ трябва да участват редовно в специализираните национални мрежи за надзор на ВБИ, АМР и консумация на антимикробни средства (Категория ІV).

5.1. Лечебните заведения за извънболнична помощ трябва да разполагат с годишна обща програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване на АМР (Категория ІV).

5.2. Програмата за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване на АМР в лечебните заведения за извънболнична помощ трябва да включва (Категория ІV):

5.2.1. оценка на риска от инфекции за пациенти и трети лица и за персонала (имунозащитеност и мерки за подобряване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.);

5.2.2. мерки за повишаване на квалификация на персонала в областта на контрола на инфекциите;

5.2.3. правила за:

5.2.3.1. използване на лични предпазни средства;

5.2.3.2. асептични техники при обслужване на пациентите;

5.2.3.3. обработка и стерилизация на медицински изделия и апаратура за многократна употреба;

5.2.3.4. постекспозиционна профилактика (мерки при експозиция на кръв и телесни течности, работа с остри предмети);

5.2.3.5. превенция, докладване и контрол на случаите на наранявания с остри предмети;

5.2.4. дезинфекционна политика (кожа, повърхности, инструменти);

5.2.5. управление на болничните отпадъци;

5.2.6. политика за ограничаване разпространението на АМР за:

5.2.6.1. емпирично приложение на антибиотици и антибиотична профилактика в хирургията;

5.2.6.2. вземане и транспорт на проби за микробиологично изследване.

Критериите за установяване на ВБИ сеосновават на клинични и лабораторни данни и са адаптирани по дефинициите, прилагани от Центъра за контрол и профилактика на болестите (CDC).

ВБИ се проявява чрез поява на локални или системни признаци за инфекция като реакция към наличието (инвазията) на микроорганизми или техните токсини. При това не трябва да има признаци, че инфекцията е съществувала към момента на приемането в лечебното заведение за болнична помощ или е била в инкубационен период. Освен това:

6.1. Решението за наличие на инфекция се взема, като се имат предвид клиничните данни и резултатите от лабораторните изследвания.

6.2. Клиничните данни могат да бъдат получени от директното наблюдение на пациента или от медицинската документация.

6.3. Лабораторните данни могат да бъдат културелни находки, резултати от серологични изследвания, от микроскопски методи за доказване и т.н.

6.4. Други диагностични изследвания, които се вземат предвид, са напр. рентгенови, ултразвукови, компютъртомографски (КТ), ядреномагнитен резонанс (ЯМР), сцинтиграфски и ендоскопски изследвания, биопсии или пункции.

6.5. Диагнозата на лекуващия лекар, резултатът от директното наблюдение по време на операция, от ендоскопско или от друго изследване също е приемлив критерий за някои инфекции, доколкото няма належащи причини за приемане на противното (напр. предполагаеми диагнози, които след това не са могли да бъдат потвърдени).

Вътреболничните инфекции могат да бъдат предизвикани от ендогенни или от екзогенни причинители. Инфекции, придобити по време на престоя в лечебното заведение за болнична помощ и доказани едва след напускането му, също се считат за вътреболнични. Инфекции, които са свързани с усложнения или прогресиране на съществуващи още при приема в болницата инфекции, не се смятат за вътреболнични. Само смяната или добавянето на нов причинител не е достатъчна, за да се диагностицира нова инфекция. За диагностициране на нова инфекция на същата органна система между двата епизода е необходимо да има интервал от време без клинични признаци. Обичайната колонизация (наличието на причинители върху кожата, лигавицата, в отворени рани, в екскрети или секрети, без да са налице клинични симптоми) не е инфекция. Не се регистрират възпаленията с неинфекциозен произход (напр. панкреатит вследствие интоксикация с алкохол). Предотвратимостта, респ. непредотвратимостта, не оказват влияние върху диагностицирането на ВБИ. Общите дефиниции са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им, включително и при пациенти до една година. Освен тях съществуват и допълнителни определения за оценка на инфекциите при пациенти под една година. Тези допълнителни дефиниции за пациенти ≤ 1 година са представени след общите дефиниции.

7. Индикаторни инфекции

7.1. Инфекции на хирургичното място (ИХМ)

7.1.1. A1 Повърхностна ИХМ

7.1.1.1. Инфекция на мястото на инцизията, възникнала до 30 дни след операцията, засягаща само кожата и/или подкожната тъкан,

и

7.1.1.2. отговаря на поне един от следните критерии:

7.1.1.2.2. Културелно доказани причинители в асептично взет раневи секрет или проба от тъкан в областта на повърхностната инцизия.

7.1.1.2.3. Поне един от следните признаци: болка или чувствителност при допир, локален оток, зачервяване или затопляне и съзнателно отваряне на инцизията от хирург. При отрицателен резултат от микробиологичното изследване на материал от мястото на инцизията този критерий не важи.

7.1.1.2.4. Диагноза от лекуващия лекар.

7.1.2. A2 Дълбока ИХМ

7.1.2.1. Инфекция в рамките на 30 дни след операцията (до 1 година, когато е оставен имплант in situ)⁽¹⁾

и

7.1.2.2. е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията

7.1.2.3. инфекцията засяга фасцията и мускулната тъкан

и

7.1.2.4. отговаря на поне един от следните критерии:

7.1.2.4.2. Раната се е отворила спонтанно или се е наложило повторно отваряне от хирурга, като пациентът има поне един от следните симптоми: температура (> 38°C), локална болка или чувствителност при допир. При отрицателен резултат от микробиологичното изследване на материал от мястото на инцизията този критерий не важи.

7.1.2.4.3. Абсцес или други признаци на инфекция, засягаща по-дълбоки тъканни слоеве, са открити при клиничния преглед, по време на повторна операция, при хистопатологично или радиологично изследване.

7.1.2.4.4. Диагноза от лекуващия лекар.

7.1.3. A3 Инфекция на органи и телесни кухини в областта на операцията

7.1.3.1. Инфекция в рамките на 30 дни след операцията (до 1 година, ако е поставен имплант in situ)

и

7.1.3.2. е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията

7.1.3.3. инфекцията засяга органи или телесни кухини, отваряни или манипулирани по време на операцията,

и

7.1.3.4. отговаря на поне един от следните критерии:

7.1.3.4.2. Културелно доказани причинители от асептично взет раневи секрет или тъкан от орган, респ. телесната кухина в областта на операцията.

7.1.3.4.3. Абсцес или друг признак за инфекция на органа, респ. на телесната кухина в областта на операцията, са видни при клиничен преглед, по време на повторна операция, при хистопатологично или радиологично изследване.

7.1.3.4.4. Диагноза от лекуващия лекар.

7.2. Първичен сепсис

7.2.1. B1 Лабораторно потвърдена първична септицемия/бактериемия (ЛППС)

ЛППС следва да отговаря на поне един от следните критерии:

7.2.1.1. Изолиран от хемокултура патоген, който не е свързан с инфекция на друго място.⁽²⁾

7.2.1.2. Налице е поне един от следните признаци: температура (> 38°C), втрисане или хипотония

и

7.2.1.3. поне една от следните находки:

7.2.1.3.2. В най-малко една хемокултура при пациент със съдов катетър е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флора, и лекарят започва съответна антимикробна терапия.

7.2.1.3.3. Положителен тест за антигени в кръвта (напр. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis или Streptococcus gr. B), като симптомите, както и лабораторната находка не са свързани с инфекция на друго място.

7.2.2. B2 Клинично установен първичен сеп­сис (КУПС)

7.2.2.1. Установява се поне един от следните признаци и находки, без друга видима причина: температура (> 38°C); хипотония (систолично налягане под 90 mm Hg) или олигурия (< 20ml/ час)

и

7.2.2.2. всички долуизброени критерии:

7.2.2.2.2. Не е видна инфекция на друго място.⁽³⁾

7.2.2.2.3. Лекарят започва терапия за купиране на сепсиса.

За пациенти ≤ 1-годишна възраст за В1 и В2 има допълнителни дефиниции.

7.3. Катетър-свързани инфекции (CRI)

7.3.1. CRI1-CVC Локална инфекция,свързана с централен венозен катетър (ЦВК) (безпозитивна хемокултура)

7.3.1.1. количествена култура от ЦВК ≥ 10³ КОЕ/ml или полуколичествена култура от CVC > 15 КОЕ

и

7.3.1.2. гной/ възпаление в мястото на въвеждане или тунела.

7.3.2.1. количествена култура от PVC ≥ 10³ КОЕ/ml или полуколичествена култура от PVC > 15 КОЕ

и

7.3.2.2. гной/ възпаление в мястото на въвеждане или тунела.

7.3.3.1. количествена култура от CVC ≥ 10³ КОЕ/ml или полуколичествена култура от CVC > 15 КОЕ

и

7.3.3.2. симптомите се подобряват 48 часа след отстраняването на катетъра.

7.3.4.1. количествена култура от PVC ≥ 10³ КОЕ/ml или полуколичествена култура от PVC > 15 КОЕ

и

7.3.4.2. симптомите се подобряват 48 часа след отстраняване на катетъра.

7.3.5.1. Инфекцията на кръвта настъпва 48 часа преди или след отстраняване на катетъра

и

7.3.5.2. позитивна хемокултура със същия микроорганизъм като от:

7.3.5.2.2. съотношение количествена култура от ЦВК/количествена култура от периферна кръв > 5; разликата във времето на позитивиране между хемокултура от централен и периферен източник да е > 2 ч при проби, взети по едно и също време;

7.3.5.2.3. позитивна хемокултура със същия микроорганизъм като от проба гной от мястото на въвеждане на катетъра.

7.3.6. CRI3-PVC микробиологично потвърдена ПВК свързана кръвна инфекция

7.3.6.1. Инфекцията на кръвта настъпва 48 часа преди или след отстраняване на катетъра

и

7.3.6.2. позитивна хемокултура със същия микроорганизъм като от:

7.3.6.2.2. позитивна ХК със същия микроорганизъм като от проба гной от мястото на въвеждане на катетъра.

7.4. Инфекции на долните дихателни пътища

7.4.1. C1а-С1с Пневмония при всички пациенти

7.4.1.1. C1а Клинично установена пневмония

Следва да отговаря на следните 2 критерия:

7.4.1.1.1. Установява се поне един от следните признаци:

7.4.1.1.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина;

7.4.1.1.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm³) или левкоцитоза (> 12 000 Leu/mm³);

7.4.1.1.1.3. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.)

и

поне две от следните находки:

7.4.1.1.1.5. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

7.4.1.1.1.6. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане;

7.4.1.1.1.7. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

7.4.1.1.2. На две или повече серийни рентгенографии⁽⁴⁾ на белия дроб се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.1.1.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

7.4.1.1.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.1.1.2.3. Кавитации (просветлявания);

7.4.1.1.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година.

За пациенти ≤1-годишна възраст, както и за деца от 1 до 12 години, за С1 има допълнителни дефиниции.

Лабораторно потвърдена пневмония

7.4.1.2. С1b Типична бактериална пневмония/микотична пневмония

Следва да отговаря на следните 3 критерия:

7.4.1.2.1. Установява се поне един от следните признаци и находки:

7.4.1.2.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина;

7.4.1.2.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm³) или левкоцитоза (> 12 000 Leu/mm³);

7.4.1.2.1.3. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

и

поне една от следните находки:

7.4.1.2.1.5. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

7.4.1.2.1.6. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане;

7.4.1.2.1.7. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

7.4.1.2.2. На две или повече серийни торакографии⁽⁵⁾ и се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.1.2.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.1.2.2.3. Кавитации (просветлявания);

7.4.1.2.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година;

и

7.4.1.2.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки:

7.4.1.2.3.2. Положителна култура (растеж) от плеврална течност;

7.4.1.2.3.3. Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител];

7.4.1.2.3.4. При директна микроскопия (оцв. по Грам), в ≥ от 5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии;

7.4.1.2.3.5. Хистологично изследване с поне една от следните показателни за пневмония находки:

7.4.1.2.3.5.1. Абсцес или консолидиращи се огнища, с интензивно натрупване на полиморфно-нуклеарни левкоцити в бронхиолите и алвеолите;

7.4.1.2.3.5.2. Положителна количествена проба от белодробен паренхим;

7.4.1.2.3.5.3. Инвазия на гъбични хифи или псевдохифи в белодробния паренхим.

7.4.1.3. С1с Атипична пневмония

Следва да отговаря на следните 3 критерия:

7.4.1.3.1. Установява се поне един от следните признаци и находки:

7.4.1.3.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина;

7.4.1.3.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm³) или левкоцитоза (> 12 000 Leu/mm³);

7.4.1.3.1.3. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); и поне една от следните находки:

7.4.1.3.1.4. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

7.4.1.3.1.5. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

7.4.1.3.1.6. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане;

7.4.1.3.1.7. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

7.4.1.3.2. На две или повече серийни торакографии⁽⁶⁾ се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.1.3.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.1.3.2.3. Кавитации (просветлявания);

7.4.1.3.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година; и

7.4.1.3.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки:

7.4.1.3.3.1. Изолиран вирус или хламидия от респираторни секрети;

7.4.1.3.3.2. Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуносорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)];

7.4.1.3.3.3. Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.);

7.4.1.3.3.4. Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми;

7.4.1.3.3.5. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии;

7.4.1.3.3.6. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан;

7.4.1.3.3.7. Установен чрез радиоизотопен или ензимен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината;

7.4.1.3.3.8. Четирикратно увеличен титър на антителата срещу L.pneumophila серотип-1 ≥ 1:128 в двойни проби (една – по време на болестта, и една – през реконвалесцентния период), установен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест.

7.4.2. C1b-C1d Допълнителни дефиниции за пневмония при имунокомпрометирани пациенти

7.4.2.1. С1b Типична бактериална пневмония/ микотична пневмония при пациенти с имунен дефицит/имуносупресия⁽⁷⁾

Следва да отговаря на следните 3 критерия:

7.4.2.1.1. Наличие на поне един от следните признаци:

7.4.2.1.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина;

7.4.2.1.1.2. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

7.4.2.1.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

7.4.2.1.1.4. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

7.4.2.1.1.5. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане;

7.4.2.1.1.6. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

7.4.2.1.1.7. Хемоптое;

7.4.2.1.1.8. Плеврална болка.

и

7.4.2.1.2. На две или повече серийни рентгенографии⁽⁸⁾ се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.2.1.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.2.1.2.3. Кавитации (просветлявания);

7.4.2.1.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година;

и

7.4.2.1.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки:

7.4.2.1.3.2. Положителна култура (растеж) от плеврална течност;

7.4.2.1.3.3. Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител];

7.4.2.1.3.4. При директна микроскопия (оцв. по Грам) в ≥5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии;

7.4.2.1.3.5. Хистологично изследване с поне една от следните показателни за пневмония находки:

7.4.2.1.3.5.1. Абсцес или консолидиращи се огнища, с интензивно натрупване на полиморфно-нуклеарни левкоцити в бронхиолите и алвеолите;

7.4.2.1.3.5.2. Положителна количествена проба от белодробен паренхим;

7.4.2.1.3.5.3. Инвазия на гъбични хифи или псевдохифи в белодробния паренхим.

7.4.2.2. С1c Атипична пневмония при пациенти с имунен дефицит/имуносупресия

Следва да отговаря на следните 3 критерия:

7.4.2.2.1. Наличие на поне един от следните признаци:

7.4.2.2.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина;

7.4.2.2.1.2. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

7.4.2.2.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

7.4.2.2.1.4. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

7.4.2.2.1.5. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане;

7.4.2.2.1.6. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

7.4.2.2.1.7. Хемоптое;

7.4.2.2.1.8. Плеврална болка

и

7.4.2.2.2. На две или повече серийни рентгенографии се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.2.2.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.2.2.2.3. Кавитации (просветлявания);

7.4.2.2.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година;

и

7.4.2.2.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки:

7.4.2.2.3.2. Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуно-сорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)];

7.4.2.2.3.3. Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.);

7.4.2.2.3.4. Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми;

7.4.2.2.3.5. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии;

7.4.2.2.3.6. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан;

7.4.2.2.3.7. Установен чрез радиоизотопен или ензимен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината;

7.4.2.2.3.8. Четирикратно увеличен титър на антителата срещу L.pneumophila серотип-1≥ 1:128 в двойни проби (една – по време на болестта, и една – през реконвалесцентния период), установен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест.

7.4.2.3. С1c Пневмония, предизвикана от специални причинители, при пациенти с имунен дефицит/имуносупресия

Следва да отговаря на следните 3 критерия:

7.4.2.3.1. Наличие на поне един от следните признаци:

7.4.2.3.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина;

7.4.2.3.1.2. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

7.4.2.3.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

7.4.2.3.1.4. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

7.4.2.3.1.5. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане;

7.4.2.3.1.6. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

7.4.2.3.1.7. Хемоптое;

7.4.2.3.1.8. Плеврална болка.

и

7.4.2.3.2. На две или повече серийни рентгенографии⁽⁹⁾ се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.2.3.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.2.3.2.3. Кавитации (просветлявания);

7.4.2.3.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година;

и

7.4.2.3.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки:

7.4.2.3.3.2. Установяват се гъбички или Pneumocystis carinii от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител], при:

7.4.2.3.3.2.1. директна микроскопия;

7.4.2.3.3.2.2. в култура.

7.4.2.4. С1d Клинично установена пневмония при деца от 1- до 12-годишна възраст

Следва да отговаря на следните 2 критерия:

7.4.2.4.1. Установяват се поне три от следните признаци и находки:

7.4.2.4.1.1. Висока температура (> 38,4°С) или хипотермия (< 37°С) без друга установена причина;

7.4.2.4.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm³) или левкоцитоза (>15 000 Leu/mm³);

7.4.2.4.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

7.4.2.4.1.4. Ново начало на влошаваща се кашлица, апнея или тахипнея;

7.4.2.4.1.5. Хрипове или бронхиално дишане;

7.4.2.4.1.6. Данни за влошен газообмен [данни за хипоксемия (пулс-оксиметрия < 94 %), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

7.4.2.4.2. На две или повече серийни рентгенографии⁽¹⁰⁾ се наблюдава поне една от следните находки:

7.4.2.4.2.2. Консолидирани засенчвания;

7.4.2.4.2.3. Кавитации (просветлявания).

7.4.3. J1 Бронхит, трахеобронхит, трахеит, без признаци на пневмония

Следва да отговарят на следния критерий:

7.4.3.1. Пациентът няма клинични признаци и липсват рентгенологични данни за пневмония, но са налице поне два от следните симптоми без друга установена причина: температура (> 38°C), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, сухи хрипове, свиркащо дишане

и

7.4.3.2. поне един от следните критерии:

7.4.3.2.2. Положителен тест за антигени в релевантен респираторен секрет.

7.5. Инфекции на пикочните пътища

7.5.1. D1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища (СИПП)

Следва да отговарят поне на един от следните критерии:

7.5.1.1. Поне един от следните признаци без друга установена причина:

7.5.1.1.1. температура (> 38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт

и

7.5.1.1.2. урокултура с ≥ 10⁵ кое ⁽¹¹⁾ /мл урина, с не повече от два вида микроорганизми;

7.5.1.2.1. температура (> 38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт

и

7.5.1.2.2. поне едно от следните условия:

7.5.1.2.2.2. Пиурия (> 10 левкоцита/mm³ или > 3 левкоцита/зрително поле в нецентрофугирана урина);

7.5.1.2.2.3. Наличие на микроорганизми при оцветяване по Грам на препарат от нецентрофугирана урина;

7.5.1.2.2.4. Повторно изолиране на един и същ уропатоген ⁽¹²⁾ с > 102 кое/мл в урокултура (взета от катетър урина);

7.5.1.2.2.5. Урокултура с ≤ 105 кое/мл урина от един-единствен уропатоген при пациент, който е на антимикробна терапия за въпросната уроинфекция;

7.5.1.2.2.6. Диагноза, поставена от лекуващия лекар;

7.5.1.2.2.7. Лекарят е предписал съответна антимикробна терапия.

7.5.2. D2 Асимптоматична бактериурия

Следва да отговаря на един от следните критерии:

7.5.2.1. Пикочният мехур на пациента е бил катетеризиран до 7 дни преди вземане на материал за урокултура, липсва повишена температура (> 38°C) или друга симптоматика от страна на пикочните пътища, положителна урокултура с ≤ 10⁵ кое/мл с не повече от 2 вида микроорганизми;

7.5.2.2. Пикочният мехур на пациента не е бил катетеризиран през последните 7 дни преди вземане на пробата за първата от две положителни урокултури, липсва повишена температура (> 38°C) или друга симптоматика от страна на пикочните пътища. Двете урокултури са с ≥ 10⁵ кое/мл и доказване на еднакви (не повече от два вида) микроорганизми.

7.5.3. D3 Други инфекции на отделителната система [бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др. (ДИОС)]

Тези инфекции следва да отговарят поне на един от следните критерии:

7.5.3.1. Изолиран микроорганизъм от секрет (без урина) или тъкан, респ. натривка от засегнатата област.

7.5.3.2. По време на клиничен преглед, операция или при хистологично изследване се установява абсцес или друга проява на инфекция.

7.5.3.3. Налице са поне два/две от следните признаци и находки, без друга установена причина:

7.5.3.3.1. Висока температура (> 38°C);

7.5.3.3.2. Локална болка или чувствителност;

и

7.5.3.3.3. поне едно от следните условия:

7.5.3.3.3.2. Вероятният етиологичен причинител се открива в хемокултура;

7.5.3.3.3.3. Данни за инфекция от образно изследване (напр. ултразвук, КТ, ЯМР, сцинтиграфия);

7.5.3.3.3.4. Лекуващият лекар е установил инфекция;

7.5.3.3.3.5. Лекарят започва съответна антимикробна терапия.

За пациенти ≤ 1-годишна възраст за D1 и D3 има допълнителни дефиниции.