План за управление на епидемичен взрив от ВБИ

Поведението при епидемичен взрив се планира предварително и включва следните фази:

1.1. Подготвителна (проактивна) фаза при контрола на предполагаем или потвърден взрив

1.1.1. Определят се събитията, които насочват към вероятен епидемичен взрив (т. 2).

1.1.2. Определят се отговорностите и компетенциите на екипа по контрол на взрива, вкл. говорител (за връзки с обществеността), лица и институции, които ще вземат участие, както и пътища на комуникация (кой кого информира и т.н.).

1.1.3. Определят се видът и обемът на лабораторните изследвания и се уточнява изпращането на пробите. Лекарят/специалистът по контрол на инфекциите и клиничният микробиолог определят кои микробиологични изследвания да бъдат извършени от лабораторията, обслужваща болницата, и кои материали трябва да се изпратят в референтна лаборатория. Идентичността на причинителите при зачестила поява на инфекции се доказва чрез изпращане на съхранените изолати за потвърждаване и типизиране в НЦЗПБ. Предварително подробно се уточнява обменът на данни между лаборатория и отделението/клиниката.

1.1.4. Уточнява се редът за информиране и сътрудничество с други служби, които ще вземат участие.

1.1.5. Всички мерки по тази точка се регламентират със заповед на ръководителя на лечебното заведение, като се посочват лицата, отговорни за отделните дейности. Заповедта подлежи на ежегодна актуализация.

1.1.6. Връзки с обществеността

Взривовете от вътреболнични инфекции са събития от особен обществен интерес и привличат вниманието на медиите. Това важи особено за случаите, когато са засегнати голям брой пациенти, налице е тежко клинично протичане или събитието вече е съобщено от медиите. Валидно е основното правило, че информация за възникнал взрив в дадено лечебно заведение се предоставя от определен със заповед на ръководителя на лечебното заведение за целта говорител от болницата, за да се избегне погрешна или противоречива информация. Препоръчително е работата с медиите да се съгласува с РЗИ.

1.2. Реактивна фаза при контрола на предполагаем или потвърден взрив

Ефективното контролиране на взрива изисква следването на алгоритъм от 10 стъпки:

1.2.1. Стъпка 1: Установяване на събитие, насочващо към вероятен епидемичен взрив

При съмнение за взрив от ВБИ се информират ръководителят на екипа по контрол на инфекциите и клиничният микробиолог. Незабавно се събират и документират следните данни:

1.2.1.1. момент и място на появата на събитието,

1.2.1.2. имена на засегнатите пациенти,

1.2.1.3. вид на причинителя/ите,

1.2.1.4. наличие на рискови фактори, които са могли да благоприятстват ВБИ (интервенции, операции),

1.2.1.5. клинични, лабораторно-медицински и патолого-анатомични резултати на засегнатите пациенти,

1.2.1.6. обстоятелства, при които се е стигнало до появата на отключващото събитие (настанените в стаята и т.н.),

1.2.1.8. налични резултати от микробиологични изследвания на обкръжаващата среда.

1.2.2. Стъпка 2: Оценка на ситуацията на базата на наличната информация и решение за създаване на екип по контрол на взривове

Ръководителят на екипа по контрол на инфекциите изяснява доколко става въпрос действително за епидемичен взрив и уведомява ръководителя на лечебното заведение. Ръководителят на лечебното заведение взема решение да бъде създаден екип по контрол на взрива.

1.2.3. Стъпка 3: Проучване на случая, съобщаване по установения ред при потвърждаване на епидемичния взрив

С помощта на наличната към дадения момент информация екипът по контрол на взрива извършва оценка на ситуацията и установява, доколко действително е налице взрив и съществува ли спешна нужда от действие, или инфекциите са били налице още при постъпването в болницата. Формулират се и се допълват липсващи факти.

1.2.3.1. С подробности трябва да се провери:

а) Какви инфекции са се появили? (Как?)

б) Какви причинители са били изолирани? (вид, резистентност)

в) Какви пациенти са засегнати? (Кой?)

г) Какви пространствени и времеви връзки съществуват? (Кога? Къде?)

д) Какви лица са включени допълнително? (установяване на случаите)

е) За какви технически системи, респ. среди (вода, въздух, хранителни продукти и др.) става дума (характеристики на причинителите)

Съставя се дефиниция на случая, която се използва за откриване на нови случаи на ВБИ. В нея се включват данни за симптоматиката при засегнатите от инфекцията, данни за причинителя, определя се периодът на възникване и разпространение, както и пространствената взаимовръзка между случаите. Използват се въведените класификации на случаите („потвърден“, „вероятен“ или „възможен“ случай) съгласно Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (обн., ДВ, бр. 62 от 2005 г.). Дефиницията трябва да различава случаите на инфекция от случаите на колонизация. Тя може да се променя във времето, напр. след получаване на допълнителни данни.

1.2.3.2. Събраните данни се нанасят в специално изготвени за целта формуляри или в обобщен табличен вид за съответния взрив. Те трябва да включват:

а) лични и анамнестични данни (възраст, пол, причина за хоспитализацията и водеща диагноза, дата на хоспитализацията, данни за минали хирургични намеси, предварително приемани антибиотици);

б) клинични данни (начало на симптоми и признаци, честота и времетраене на клиничните прояви, свързани с ВБИ, лечение, използване на медицински уреди и пособия);

в) други данни, които могат да са от полза.

Събраните данни позволяват да се изчисли поразеността сред пациентите и персонала, изложени на съответна експозиция (изкуствена белодробна вентилация, катетеризация, операции и др.).

1.2.3.3. Данните от описателното проучване се анализират с цел да се:

а) формулира хипотеза за типа на инфекцията (екзогенна, ендогенна),

б) идентифицира източникът и пътят на предаване на инфекцията,

в) предложат мерки за контрол.

1.2.4. Стъпка 4: Преценка на ситуацията и определяне на мерките

Екипът по контрол на взрива предприема оглед на място за преценка на ситуацията, извършва наблюдение и оценява спазването на протоколите за различните медицински дейности (инжекционни техники, катетеризация и т.н.). Вземат се допълнително материали за микробиологично изследване, по преценка, и се определя планът за действие. Събира се информация с цел установяване на възможни източници на инфекция и преценка на риска от по-нататъшното предаване на пациенти и персонал, както и установяване на отклонения от определените хигиенни изисквания.

1.2.5. Стъпка 5: Определяне на мерки за предотвратяване на по-нататъшното разпространение на инфекцията

След анализа на събраната информация се определят спешни мерки за ограничаване на по-нататъшно разпространение на инфекцията, като се вземат предвид видът, характеристиките и познатите пътища за предаване на причинителите. На този етап информацията за взрива е все още непълна, но пациентите и персоналът трябва да бъдат защитени възможно най-бързо.

Такива мерки са:

1.2.5.1. информиране на персонала относно поведението при появилата се епидемична ситуация, като се обърне изрично внимание на дезинфекцията на ръцете;

1.2.5.2. целева дезинфекция на обекти от болничната среда;

1.2.5.3. евентуална изолация на засегнати пациенти;

1.2.5.4. евентуално временно затваряне на отделения или стационари след предварително съгласуване с РЗИ.

За прилагането на отделните мерки задължително се регламентират отговорностите в рамките на екипа по контрол на взрива. Съответните отговорници трябва да разпоредят необходимите спешни мерки и да следят за тяхното прилагане.

1.2.6. Стъпка 6: Установяване на източника на инфекция и факторите на предаване

В допълнение към стъпка 4 лекарят/специалистът по контрол на инфекциите проверява за потенциални източници и фактори за предаване на инфекция, техническите системи, други конструктивно-функционални и организационни предпоставки и документира резултатите.

На този етап може да се наложи извършването на нови микробиологични изследвания на:

а) непряко засегнати пациенти,

б) медицинския персонал,

в) вода, въздух, хранителни продукти, лекарствени продукти,

г) медицинска апаратура и пособия,

д) обкръжаващата среда.

За установяване идентичността на причинителите и проучване на потенциалните пътища и източници на инфекция доказаните болнични причинители задължително се съхраняват и изпращат за потвърждение и типизиране в референтната лаборатория на НЦЗПБ.Това изискване важи както за произхождащи от пациенти изолати, така и за изолирани от външната среда микроорганизми.

В случаите, когато не се установи фактор на предаване на инфекцията, се извършват аналитични епидемиологични проучвания – проучвания случаи-контроли, кохортни проучвания.

1.2.7. Стъпка 7: Оценка на събраните данни и определяне на целенасочени противоепидемични мерки

Според получените от стъпка 6 резултати за възможни източници и пътища на предаване на инфекцията предприетите мерки за превенция и контрол могат да се променят или конкретизират. Наблюдава се по-нататъшното развитие на инфекциите в рамките на взрива (увеличение, задържане, намаление или пълно преустановяване на инфекциите). При явно намаление или пълно преустановяване се определят критериите, на базата на които взривът се счита за приключил. На този етап се определя писмено дали и на какъв интервал от време следват контролни изследвания.

1.2.8. Стъпка 8: Преустановяване контрола на взрива и определяне на гарантиращи сигурността мерки

Ако са изпълнени определените критерии за ликвидиране на взрива, след съгласуване с РЗИ той се обявява за приключил. Писмено се определя периодът от време, през който е необходимо прилагането на целенасочени мерки за надзор, при какви условия могат да бъдат въз­обновени рисковите работни процеси, при какви предпоставки затворените отделения могат да възстановят дейността си.

1.2.9. Стъпка 9: Заключителен анализ и оценка, констатирани пропуски и определяне на бъдещи стратегии за превенция

След приключване на взрива се извършва ретроспективен анализ на взрива, който има за цел да отговори на въпросите:

а) своевременно ли е разпознат взривът,

б) ефикасно ли е работил екипът по контрол на взрива,

в) правилни и необходими ли са били предприетите спешни мерки,

г) появили ли са се други заболявания въпреки предприетите мерки,

д) било ли е обезпечено ефикасно изясняване на причините чрез хигиенни, микробиологични и епидемиологични проучвания и изследвания,

е) установени ли са източниците на инфекция,

ж) кои стратегии за превенция са се оказали подходящи,

з) кои стратегии за превенция е трябвало да бъдат модифицирани или отново определени,

и) какви са допълнителните разходи, произтичащи от взрива.

1.2.10. Стъпка 10: Заключителна документация

Документирането на взрива служи за база при разработването на хигиенни стандарти и оптимизирането на стратегии за превенция на последващи взривове.

2. Примери за случаи, които насочват към взрив от ВБИ

2.1. Инфекции, които дори при единична поява могат да представляват повод за анализ от гледна точка на ВБИ

Инфекции, проявяващи се по време на болничен престой:

а) ТОРС;

в) аспергилоза;

г) коклюш;

д) инфекция със Streptococcus pyogenes (група А);

е) епидемичен конюнктивит.

2.2. Инфекции, за които появата при двама или повече пациенти е основание да се допусне епидемиологична връзка

2.2.1. Инфекции с причинители с особена и множествена резистентност

а) Methicillin-резистентни Staphylococcus aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE),

б) Vancomycin-резистентни ентерококи (VRE),

в) S. pneumoniae,

г) E. coli,

д) Klebsiella spp.,

е) Enterobacter cloacae,

ж) Citrobacter spp.,

з) Serratia marcescens,

и) Acinetobacter baumannii,

й) Pseudomonas aeruginosa,

к) Stenotrophomonas maltophilia,

л) Burkholderia cepacia,

м) Candida spp. (инвазивна кандида инфекция).

2.2.2. Инфекции с редки причинители

Сепсис с еднакъв причинител (еднаквост по вид и резистентност)

Инфекции с причинители, предавани по кръвен път (напр. HBV, HCV, СПИН и други).

2.3. Причинители на гастроентерит (напр. Clostridium difficile, ротавируси, норовируси и др.)

3.1. Единични стаи:

Настаняването в единични стаи намалява риска от предаване на инфекция от източника на зараза на други лица чрез ограничаване на директните или индиректните контакти. По възможност единичните стаи се оборудват със:

а) умивалник;

б) тоалетна и баня;

в) преддверие.

Единичните стаи, използвани като изолационни, могат да включват и преддверие, в което се съхраняват лични предпазни средства.

3.2. Кохортна изолация:

С цел ограничаване на ВБИ при липса или недостиг на единични стаи в случаите на инфекция или колонизация с един и същи микроорганизъм пациентите се настаняват групово (в една и съща стая).

При кохортна изолация по време на епидемичен взрив тази стая/и се обособява като специална стая или отделение, които са напълно разграничени от другите помещения, използвани за обслужване на неинфектирани/неколонизирани пациенти.

3.3. Преместване на пациентите:

Ограничава се движението и преместването на пациента от изолационната стая само по наложителни причини, за да се ограничи пренасянето на инфекциозните агенти в други части на болницата.

Ако това се налага, се вземат съответни предпазни мерки, за да се намали рискът от предаване на микроорганизми на други пациенти, болничен персонал или среда (повърхности и оборудване), напр. целесъобразно е при преместването на пациент с белодробна туберкулоза (в активна форма) той да носи маска по време на преместването.

VІІІ. СПЕЦИФИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ПРОФИЛАКТИКАТА И КОНТРОЛА НА ВБИ В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКА

1. При изготвяне на годишната програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР (раздел III, т. 5 и 6) в лекарските практики по дентална медицина следва да бъде взето предвид следното:

Най-важните начини и механизми за предаване на зарази в денталната практика са:	Болестотворните причинители с най-голямо епидемиологично значение в денталната практика са:
Директен контакт на интактната или увредена кожа или на лигавицата с кръв, слюнка, назо-фарингеален секрет или друг потенциално инфекциозен биологичен материал.	Вирусът на хепатит В (HBV) Вирусът на хепатит С (HCV) HIV Вирусът на herpes simplex Стафилококите
Индиректен контакт чрез контаминирани инструменти, зъботехнически материали или чрез кожата на ръцете.	Вирусът на herpes simplex Стафилококите HBV, HCV и значително по-рядко HIV, чрез замърсени с кръв инструменти
Вдишване на капчици или контаминирани аерозоли, постъпващи във въздуха от устата на пациента или от иригационната система на денталния юнит.	Бактериите и вирусите, причиняващи респираторни инфекции, вкл. грипните вируси, стрептококите и микобактериите

Инфекциозният и най-вече носителският статус на пациента най-често е нeизвестен. Поради това потенциален риск съществува при всички пациенти.

Рискът от инфекции е най-висок при интервенциите в оралната и лицево-челюстната хирургия (имплантации, трансплантации на автоложна костна и/или съединителна тъкан, резекции на корени и др.).

2. При първото посещение от всички пациенти трябва да се снема подробна анамнеза (включително по отношение на носителство и/или наличие на остри и хронични заразни заболявания), която следва периодично да бъде актуализирана.

3. Поради вероятността за неразпознаване на носителския статус при всички пациенти трябва стриктно да бъдат спазвани стандартните предпазни мерки съгласно раздел V.

4. Пациентите, които са носители на HIV, без клинично изявена картина на СПИН, следва да бъдат обслужвани в обичайните амбулаторни условия (в кабинетите за дентална медицина, в извънболничната помощ). Необходимо е повишено внимание за предотвратяване на кръвна инокулация (напр. чрез убождане или порязване със замърсени от кръв инструменти – раздел V, т. 6).

5. В денталните практики трябва да има разписана процедура, уреждаща ситуацията, в която здравните работници (лекарят по дентална медицина, денталният асистент) имат съмнение или са заразоносители на кръвнопреносими причинители (HBV, HCV, HIV).

5.1. В горепосочените случаи здравните работници трябва да потърсят консултация със специалист по трудова медицина (респ. специалист по инфекциозни болести/епидемиология на инфекциозните болести) и да следват неговите писмени указания, включително да ограничат или да прекратят извършването на диагностично-лечебни процедури с висок риск от експозиция за пациента.

5.2. В отделни случаи, по преценка на експертна комисия, може да се наложи прекратяване на дейността и/или преназначаване.

6. Профилактиката на кръвнопреносими инфекции, както и постекспозиционната профилактика (напр. при убождания или порязвания) се осъществяват съгласно изискванията, посочени в раздел V, т. 7, 8 и 9.

7. Орална хигиена: Преди пристъпване към хирургични процедури, включващи инцизия и последващо затваряне на рана в устната кухина, е препоръчително рутинно да се извършва хигиенизиране на пациента посредством подходящ антисептик (напр. хлорхексидин-глюконат, повидон-йод или етеричнни масла). Оралната хигиена понижава значително биологичния товар върху зъбите и устната лигавица, с което намалява концентрацията на потенциални патогени в аерозола, образуващ се при много от рутинните денталномедицински процедури.

8. Антибиотична профилактика се извършва по индикации. Оралната хигиена не замества целевата антибиотична профилактика.

9. Най-съществени общи и специфични изисквания при спазването на стандартните предпазни мерки, посочени в раздел V:

9.1. Хигиена на ръцете, като:

9.1.1. правилата важат както за лекарите по дентална медицина, така и за денталните асистенти;

9.1.2. хигиената на ръцете е задължителен компонент в индукционното обучение на новопостъпилия медицински персонал, разписано със СОП;

9.1.3. препоръчва се мониториране на месечната консумация на дезинфектант за ръце, като базата за сравнение е едномесечен период, през който е било налице стриктно спазване на изискванията, посочени в т. 2 от раздел V, при контролирани условия (златен стандарт).

9.1.1. По време на работа не се допуска носенето на пръстени, гривни, ръчни часовници и др.

9.1.2. Не се допуска ноктопластика.

9.1.3. Ноктите на ръцете трябва да са късо подрязани.

9.1.4. Миене, хигиенна и хирургична дезинфекция на ръцете се извършват съгласно изискванията, посочени в т. 2 от раздел V.

9.1.5. Всички кабинети по дентална медицина трябва да са оборудвани най-малкото със следното:

9.1.5.1. дозатор за течен сапун;

9.1.5.2. устройство или кутия за еднократни хартиени кърпи за подсушаване на ръцете;

9.1.5.3. отделен дозатор за дезинфектант за ръце.

9.1.6. В кабинетите по орална хирургия трябва да има обособено място за хирургична дезинфекция на ръцете с отделен умивалник и батерия със задействане посредством лакът или педал.

9.2. Използване на лични предпазни средства:

9.2.1. Носенето на ръкавици е задължително при всички процедури, които предполагат контакт със слюнка или други телесни течности. Ръкавиците трябва да имат CE маркировка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1 и 2. Предпочитат се т.нар. „хипоалергични“ ръкавици без пудра поради алергизиращите протеини, съдържащи се в пудрата.

9.2.2. Ръкавиците се сменят задължително между пациентите.

9.2.3. При всички хирургични процедури се използват стерилни ръкавици.

9.2.4. При всички дентални процедури, свързани с риск от възникване на пръски, капчици и аерозоли, съдържащи биологичен товар (включително при използването на ротиращи и осцилиращи устройства), денталният лекар и денталният асистент задължително носят плътно прилепваща защитна маска (покрива носа и устата) и защитни очила или шлем. След контаминиране или овлажняване маската се сменя, а очилата/шлемът се деконтаминират чрез избърсване с подходящ дезинфектант.

9.2.5. Задължително е носенето на подходящо работно облекло.

10. Зона за обработка на денталния инструментариум: Обработката на денталния инструментариум трябва да се извършва в отделно помещение или в обособено за целта място в кабинета – зона за обработка на денталния инструментариум.

10.1. Проектирането и обособяването на зоната за обработка на денталния инструментариум трябва да следва принципа за потока на процесите от мръсно към чисто.

10.2. Препоръчително е зоната за обработка на инструментариума да бъде оборудвана със:

10.2.1. Умивалник с 2 отделни корита – за грубо измиване и за изплакване.

10.2.2. Ултразвукова вана с капак, за предпочитане с кошница и система за иригация на канюли и инструменти с лумени.

10.2.3. Миялно-дезинфекционна машина.

10.2.4. Добре осветен плот за инспектиране и опаковане на деконтаминираните инструменти.

10.2.5. Опаковъчна машина за меки опаковки (стерилизационно фолио).

10.2.6. Подходящ стерилизатор (малък парен стерилизатор (автоклав), клас В/S по БДС EN ISO 13060:2006).

10.2.7. Подходящи принадлежности и консумативи (увеличително стъкло, стерилизационно фолио, химични и биологични индикатори за контрол на стерилизацията, специални четки, детергенти и дезинфектанти за инструменти, лубрикант).

11. Обработката и стерилизацията на дентален инструментариум трябва да се извършват само от специално обучен за целта персонал при спазване на условията на т. 4.4 от раздел V.

11.1. Отделните стъпки в обработката на денталния инструментариум се определят от инструкциите на производителите, както и съгласно категориите и изискванията, описани в раздел V.

12. Специфични изисквания към обработката и стерилизацията на инструментите в денталната практика.

12.1. Ползването, обработката, стерилизацията и съхранението на дентален инструментариум и други изделия в денталната практика трябва да бъдат организирани съгласно следния цикъл:

12.2. За да се предотврати засъхването на замърсявания върху използваните инструменти, след приключване на лечението на всеки пациент те се накисват в деминерализирана вода или се напръскват с подходяща (ензимна) пяна или гел. Деконтаминацията на инструментите се извършва в края на работния ден/работната смяна.

12.3. Ръчното почистване и дезинфекция на инструментите е най-неефикасният и най-рисков метод, който обаче невинаги може да бъде избег­нат. При това носенето на гумени (домакински) ръкавици, престилка и защитни очила/шлем е задължително. Миенето трябва да става при напълно потопени инструменти, под повърхността на водата в коритото на умивалника. Не се допуска миене директно под струята на течаща вода. Използваните дезинфектанти трябва да са с доказана ефективност по отношение на бактерии, фунги и вируси и да не фиксират кръв и други органични замърсявания.

12.4. Обработката на инструменти с трансмисия (наконечници – прави, обратни и турбини) се извършва по един от следните начини:

12.4.1. Автоматично почистване и дезинфекция в МДМ (ако се препоръчва от производителя), смазване с подходящ лубрикант, опаковане в подходяща опаковка (по БДС EN ISO 11607-1: 2006), стерилизация в парен стерилизатор клас В/S, смазване (ако се препоръчва от производителя).

Смазването преди и след стерилизация се извършва с отделни опаковки лубрикант.

12.4.2. Ръчно почистване и дезинфекция чрез забърсване – допуска се само ако е препоръчано от производителя или в практики, които не разполагат с МДМ (табл. 1).