Наредба №18 от 20 юни 2005 Г. За критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

2.1. Към конвекционалната рентгенова апаратура се включва и ултразвуков апарат.

2.2. Освен рентгенографските и рентгеноскопичните изследвания се извършват и контрастно изследване на жлъчна система, на урогенитална система, диагностични ултразвукови изследвания.

*2. Минимални изисквания по стандарт

2.1. Към апаратурата, посочена като необходима за районни лечебни заведения, се включва ултразвуков апарат с възможности за триплексехографско (доплерово) изследване.

2.2. Към изследванията, които се извършват в районните болници, са включени и: ултразвуково изследване на глава и шия, на сърце и големи съдове, на гърда, на адбоминални кръвоносни съдове, на периферни кръвоносни съдове, ултразвуково триплексехографско изследване на висцерални органи.

*2. Минимални изисквания по стандарт

2.1. Към апаратурата, посочена като минимално изискване за областни лечебни заведения, се включва и компютърен томограф.

2.2. Към изследванията, които се извършват в областните болници, са включени и: компютърно томографско изследване на: глава, гръбначен стълб, шия, гръден кош и гръдни органи, корем и коремни органи, опорно-двигателен апарат.

*2. Минимални изисквания по стандарт

2.1. Към апаратурата, посочена като минимално изискване за междуобластни лечебни заведения, се включва и ангиографска уредба.

2.2. Към изследванията, които се извършват в междуобластните болници, са включени и следните други изследвания: съдови изследвания - ангиографии, минимални инвазивни процедури по съдовете, жлъчно-чернодробната система, перкутанно дрениране на течни колекции, перкутанни биопсии.

2.1. Апаратура - конвенционална рентгенова апаратура.

2.2. Изследвания: рентгенологични и мамографски изследвания.
Структура по образна диагностика в диспансер за пневмо-фтизиатрични заболявания

*2. Минимални изисквания по стандарт

2.1. Апаратура - конвенционална рентгенова апаратура.

2.2. Изследвания: рентгенография и рентгеноскопия на гръден кош.

3. Допълнителни изисквания по стандарт - показатели за оценка 10

3.1. Човешки ресурси: физици, инженери, техници.

3.2. Експонационен автомат при рентгенография.

3.3. Рентгеноскопичният апарат е оборудван с устройство за автоматичен контрол на мощността на дозата и яркостта за ЕОП.

3.4. Устройство за измерване дозата на пациента.

3.5. Компютъртомографски уредби - най-малко от четвърто поколение.

3.6. Рентгенова мамография:

3.6.1. наличие на втора мишена от W или Rh;

3.6.2. наличие на допълнителен филтър;

3.6.3. специални мамографски касети и рентгенови филми;

3.6.4. самостоятелна машина за проявяване на мамографски филми;

3.6.5. устройство за автоматично компресиране.

2. Звеното разполага със следните зони:

2.1. зона за получаване и складиране на чист нестерилен материал;

2.2. зона за получаване на употребявани материали, осигурена със средства за предварителната им дезинфекция;

2.3. зона за измиване;

2.4. зона за подготовка и опаковка на материалите, подлежащи на стерилизация;

2.5. склад за стерилни материали;

2.6. зона за предаване и изпращане на стерилния материал;

2.7. съблекалня, баня, тоалетна и помещение за отдих на персонала.

3. Звеното за централна стерилизация разполага с апаратура, задоволяваща нуждите на всички звена със стерилни материали 24 часа в денонощието.

4. Осъществява се на място или чрез договаряне с друго лечебно заведение газова стерилизация на термолабилни материали.

5. В звеното се изпълняват писмени правила, отнасящи се до вида на обработката, на която се подлага материалът, системата за опаковка на хирургичния и другия стерилен материал, датата на извършената стерилизация и системата за химичен и микробиологичен контрол на стерилизационния процес.

6. Персоналът, ангажиран с процеса на стерилизация, притежава документ за правоспособност.
Показатели за дейността на аптека на лечебно заведение - оценъчни показатели 4
*1. Законосъобразност на дейността на аптеката: налице е разрешение за разкриване на аптеката и лицензия за търговия на дребно и съхранение на лекарствени продукти, съдържащи наркотични вещества.

*2. Организацията на дейността в аптеката осигурява възможност за осъществяване на следните функции:

2.1. изработване и актуализиране на списъка с основните лекарствени продукти, с които работи лечебното заведение;

2.2. управление и разпределение на лекарствата;

2.3. съхранение на лекарствата в съответствие с условията, определени в разрешението за употреба;

2.4. осигуряване на необходимата лекарствена и терапевтична информация за всички медицински специалисти от лечебното заведение.

*3. Аптеката притежава и изпълнява утвърдени писмени правила, отнасящи се до:

3.1. условия и ред за работа;

3.2. закупуване, получаване и приготвяне на лекарствата;

3.3. съхранението на лекарствата;

3.4. получаване и разпределение на лекарствата в отделенията;

3.5. определяне и разпределение на лекарствата;

3.6. контрола на сроковете на годност и спазване на условията за съхранение;

3.7. контрола на лекарствата, които съдържат отровни вещества и вещества от приложение 2 и 3 към чл. 3 ЗКНВП;

3.8. получаване, съхранение и изразходване на лекарства, получени от хуманитарна помощ.

4. Аптеката провежда контрол върху попълнението на спешните медицински шкафове в медицинските структури на лечебното заведение с необходимите лекарства, начина на съхраняването и сроковете им за годност.

5. Управителят на аптеката е член на комисията по лекарствена политика.

6. Поне веднъж годишно се осигурява посещение на съответни курсове, свързани с повишаване професионалната квалификация на работещите в аптеката и познаването на нормативната база, свързана с дейността им.

7. В лечебното заведение се провеждат най-малко един път на тримесечие клинико-фармакологични срещи между лекарите от медицинските структури и фармацевтите от аптеката по тематично подбрани въпроси на лекарствената терапия.

*8. В лечебното заведение се извършва веднъж на три месеца проверка на съхранението и срока на годност на лекарствата, намиращи се в отделенията.

2. Административно-стопанският блок осъществява дейности по:

2.1. икономическо, бюджетно и финансово управление;

2.2. актуализация на щатно разписание и лични досиета на служителите;

2.3. водене на входяща и изходяща кореспонденция;

2.4. поддръжка и ремонт на материално-техническа база;

2.5. спазване на правилата за безопасност и сигурност на пациенти и персонал;

2.6. водене и осчетоводяване на приходи по източници на финансиране и разходи по икономически елементи за лечебното заведение и за всяка клиника (отделение);

2.7. координация на процесите за предоставяне на общи услуги на пациентите и персонала.

3. Обучение и квалификация на персонала от административно-стопанския блок.

4. Административно-стопанският блок изготвя годишен отчет за състоянието на човешки, финансови и материални ресурси на лечебното заведение.

5. Административно-стопанският блок осъществява своевременно доставки на материали, енергия, вода.

6. АСБ изготвя текущи и периодични статистически отчети за цялостната медицинска и финансово-икономическа дейност на лечебното заведение и за всяка клиника (отделение).
Общи показатели за дейности, отнасящи се за всички видове диспансери
*1. Диспансерът съгласно предмета на дейност има действаща регионална програма за контрол на заболяванията, която включва:

1.1. характеристика на обслужваното население;

1.2. оценка на заболеваемостта;

1.3. оценка на болестността;

1.4. оценка на смъртността;

1.5. оценка на профилактичните и скрининговите дейности;

1.6. оценка на дейности по ранна диагностика на заболяванията;

1.7. оценка на целия обем от консултативна и лечебна дейност;

1.8. оценка на диспансерното наблюдение на болните;

1.9. работи се по стратегия DOTS - за диспансерите по пневмо-фтизиатрични заболявания.

*2. Диспансерът има собствена апаратура или апаратура на разположение за диагностично изясняване на заболяванията според профила си.

*3. В диспансера работи по утвърдени правила комисия (в онкологичен диспансер - комитет), осигуряваща комплексен подход при диагностиката и лечението на пациентите.

*4. В диспансера диагностичната дейност гарантира окончателна диагноза, включваща характеристика и стадий на заболяването.

*5. В диспансера се извършва на всяко тримесечие аналитична оценка на диспансеризацията, включваща:

5.1. регистрирани нови случаи със заболявания общо и по диагнози;

5.2. диспансеризирани болни общо и по диагнози;

5.3. наблюдение на диспансеризираните болни;

5.4. снети от диспансерно наблюдение по причини;

5.5. изпълнението на писмено установени правила за водене и съхранение на документацията по диспансерното наблюдение на болните;

5.6. регистрацията (воденето на регистъра) на диспансеризираните болни.

*6. Работи се по стратегия DOTS - за диспансерите по пневмо-фтизиатрични заболявания.
Специфични показатели за дейности в диспансер за онкологични заболявания със стационар
Специфични за онкологичен диспансер показатели за дейност:
*1. Диспансерът притежава собствена апаратура за прилагане на следните методи за образна диагностика: конвенционална рентгенография, мамография, ехография на коремни и тазови органи и/или щитовидна жлеза.

*2. Диспансерът притежава собствена или ползва по договор КАТ и/или ядрено-магнитнорезонансна томография.

*3. Диспансерът прилага в съответствие с разрешението за лечебна дейност следните методи за ендоскопска диагностика:

3.1. горна и долна ендоскопия на стомашно-чревния тракт;

3.2. лапароскопия;

3.3. бронхоскопия.

*4. Диспансерът прилага или осигурява за пациента специфични за онкологичната патология методи от областта на клиничната патохистология и клиничната имунология.

*5. Диспансерът прилага или е създал организация за осигуряване за пациента на:

5.1. всички конвенционални технологии за химиотерапия;

5.2. лъчетерапия;

5.3. хирургични технологии (операционна зала, оборудвана съгласно стандарта за хирургия и стандарта за анестезиология).

*6. Диспансерът поддържа данни за:

6.1. окончателна диагноза по основни локализации, морфологична характеристика, TNM система, стадий, клинична група и степен на диференциация;

6.2. предоперативно и следоперативно стадиране;

6.3. относителен дял на радикални хирургични операции;

6.4. относителен дял на палиативни оперативни намеси;

6.5. лъчетерапевтична активност;

6.6. химиотерапевтична активност;

6.7. случаите според изискванията на Методичните указания за диагностика, лечение и проследяване на болните с онкологични заболявания - 1991 г., и Единната онкологична доктрина;

6.8. наблюдението на болни с преканцерози и карцином "ин сито".

*7. Диспансерът изпълнява програма за рехабилитация, подобряване качеството на живота, борба с болката и палиативни грижи за болни със злокачествени новообразувания.

Специфични показатели за дейности в диспансер за пневмо-фтизиатрични заболявания със

стационар

Специфични за пневмо-фтизиатричен диспансер показатели за дейност:

*1. Стационарният блок на диспансера се състои от:

1.1. фтизиатрично и/или пулмологично отделение;

1.2. от общия брой на леглата 20% са снабдени с кислородна и вакуумна инсталация.

*2. Диспансерът:

*2.1. притежава собствена апаратура за рентгеноскопия и графия (в т. ч. Кугел), функционално изследване на дишането и бронхоскопия;

*2.2. притежава собствена апаратура или апаратура на разположение с възможност за ползване за флуорография, ехография и кръвно-газов анализ;

*2.3. прилага конвенционални клинико-лабораторни и специфични клинично-микробиологични (директни посявки) изследвания и биопсични методи;

*2.4. провежда съвместно с РИОКОЗ оздравителни мерки и обработване на контактните в туберкулозните огнища;

2.5. провежда специфична химиопрофилактика на подлежащи контингенти.

Приложение № 10 към чл. 28, ал. 2

1. Оценяване (проверка за изпълнението) на задължителните показатели. При неизпълнение на един задължителен показател се поставя лоша оценка за цялостната медицинска дейност на лечебното заведение (за отделната медицинска дейност на медико-диагностичните лаборатории на лечебните заведения, диализните клиники (отделения) и клиниките (отделенията) по трансфузионна хематология) и последващо оценяване не се извършва.

2. Оценяване (проверка за изпълнението) на изпълнението на оценъчните показатели.

3. Изчисляване в проценти на съотношението между броя на изпълнените оценъчни показатели и общия брой оценъчни показатели в рамките на всеки критерий.

4. Броят точки на всеки критерий се изчислява в съответствие с табл. № 1.

5. Оценката на критерия се формира, като определеният брой точки се умножи по предвидения коефициент на тежест в съответната таблица за оценяване.

6. Крайната оценката представлява сбор от оценките на всички критерии и се определя в съответствие със скалата за оценяване по съответното приложение № 1 - 8.

Таблица № 1

При оценяване на специфичните оценъчни показатели се вземат предвид само тези показатели, които са относими за съответния вид структура. Показателите, предвидени за структура, без да е посочен конкретно видът й, се оценяват при всички видове болнични структури.

Оценяването на медицински дейности на отделения (клиники) се извършва по показателите от приложение № 9 в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на общите задължителни показатели за отделение или клиника и на изпълнението на специфичните задължителни показатели (където има такива) за дейността на клиника (отделение) по съответната специалност; при неизпълнение на един задължителен (независимо дали е общ или специфичен) показател на отделението (клиниката) се поставя лоша оценка за срок от една година;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на общите оценъчни показатели;

в) оценяване (проверка на изпълнението) на специфичните оценъчни показатели за дейността на клиника (отделение) по съответната специалност;

г) оценката представлява средноаритметичен сбор от процентното изпълнение* на общите оценъчни показатели и процентното изпълнение на специфичните оценъчни показатели за дейността на клиника (отделение) по съответната специалност.

*Процентното изпълнение представлява съотношението на броя на изпълнените оценъчни (общи или специфични) показатели спрямо общия брой оценъчни показатели (общи или специфични), изчислено в проценти. При максимален брой изпълнени показатели процентното изпълнение и за двата критерия е 100%.

д) оценката за дейността на отделение (клиника) се изчислява съобразно приложената сборна скала за оценяване:

- при изпълнени всички задължителни (общи и специфични) показатели и под 50% от останалите - средна оценка за срок две години;

- от 50 до 80% - добра оценка за срок три години;

- от 81 до 90% - много добра оценка за срок четири години;

- от 91 до 100% - отлична оценка за срок пет години;

е) оценяването на дейността на отделение (клиника) по анестезия и интензивно лечение се извършва чрез проверка на изпълнението на показатели, които са само задължителни; при неизпълнение на един от задължителните показатели отделението (клиниката) получава "лоша" оценка; при изпълнени всички показатели отделението (клиниката) се оценява с оценка "отлична".

2. Оценяване на дейността на отделения, в структурата на които има сектор по специалност, различна от тази на отделението

Оценяването на медицински дейности на тези отделения се извършва по показателите от приложение № 9 в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на общите задължителни показатели за клиника или отделение и на изпълнението на специфичните задължителни показатели за секторите по съответните специалности в отделението; при неизпълнение на един общ задължителен за отделението показател или на един специфичен задължителен за сектора показател на отделението се поставя лоша оценка за срок една година;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на общите оценъчни показатели за отделението;

в) оценяване (проверка на изпълнението) на специфичните оценъчни показатели за отделението по специалността, по която е открито отделението;

г) оценяване (проверка на изпълнението) на специфичните оценъчни показатели за сектор по специалността, по която е открит секторът;

д) оценката представлява средноаритметичен сбор от:

- процентното изпълнение на общите оценъчни показатели за отделението;

- процентното изпълнение на специфичните оценъчни показатели за дейността на отделението по специалността на отделението;

- процентното изпълнение на специфичните оценъчни показатели за дейността на всеки от секторите в отделението.

*Процентното изпълнение представлява съотношението на броя на изпълнените оценъчни показатели (общи или специфични) спрямо общия брой оценъчни показатели (общи и специфични), изчислено в проценти. При максимален брой изпълнени показатели процентът на изпълнение е 100%.

е) оценката за дейността на отделението (клиниката) се изчислява съобразно приложената сборна скала за оценяване:

- при изпълнени всички задължителни показатели и под 50% от останалите - средна оценка за срок две години;

- от 50 до 80% - добра оценка за срок три години;

- от 81 до 90% - много добра оценка за срок четири години;

от 91 до 100% - отлична оценка за срок пет години.
3. Оценяване на диспансери със и без стационар
А. Диспансер със стационар

Оценяването се извършва в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на общите задължителни показатели за диспансер по приложение № 9:

При диспансерите за онкологични заболявания със стационар и диспансерите за пневмо-фтизиатрични заболявания със стационар се оценяват и специфичните задължителни показатели за съответния диспансер по приложение № 9.

При неизпълнение на един задължителен показател на дейността на диспансера се поставя лоша оценка за срок една година и оценяване по приложение № 1 не се извършва.

б) оценяване (проверка на изпълнението) на задължителните показатели от приложение № 1; при неизпълнение на един задължителен показател на дейността на диспансера се поставя лоша оценка за срок една година;

в) оценяване (проверка за изпълнението) на оценъчните показатели по приложение № 1;

г) изчисляване в проценти на съотношението между броя на изпълнените оценъчни показатели и общия брой оценъчни показатели в рамките на всеки критерий;

д) броят точки на всеки критерий се изчислява в съответствие с табл. № 1 (т. I);

е) оценката на критерия се формира, като определеният брой точки се умножи по предвидения коефициент на тежест в съответната таблица за оценяване;

ж) крайната оценката представлява сбор от оценките на всички критерии и се определя в съответствие със скалата за оценяване по приложение № 1.
Б. Диспансер без стационар

Оценяването се извършва в следната последователност:

а) оценяване (проверка на изпълнението) на общите задължителни показатели за диспансер по приложение № 9:

При неизпълнение на един задължителен показател на дейността на диспансера се поставя лоша оценка за срок една година и оценяване по приложение № 2 не се извършва;

б) оценяване (проверка на изпълнението) на задължителните показатели от приложение № 2; при неизпълнение на един задължителен показател на дейността на диспансера се поставя лоша оценка за срок една година;

в) оценяване (проверка за изпълнението) на оценъчните показатели по приложение № 2;

г) изчисляване на съотношението между броя на изпълнените оценъчни показатели и общия брой оценъчни показатели в рамките на всеки критерий в проценти;

д) броят точки на всеки критерий се изчислява в съответствие с табл. № 1 (т. I);

е) оценката на критерия се формира, като определеният брой точки се умножи по предвидения коефициент на тежест в съответната таблица за оценяване;

ж) крайната оценката представлява сбор от оценките на всички критерии и се определя в съответствие със скалата за оценяване по приложение № 2.

4. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Оценяване изпълнението на отделните медицински дейности на структури на диагностично-консултативни центрове, медицински центрове, медико-дентални центрове и диспансери без стационар, които осъществяват дейности по образна диагностика и физикална терапия.

Оценяването се извършва по показателите от приложение № 9 в следната последователност: