Наредба №24 от 7 юли 2004 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "психиатрия"
Изтегляне 2.04 Mb.
|
|
3.8.5. ЕКТ се провежда: а) задължително с прилагането на обща анестезия от квалифициран специалист анестезиолог-реаниматор, осигурен кислород, техника и условия за обща анестезия, както са описани в "Национален стандарт по анестезия и интензивно лечение"; б) задължително с прилагането на мускулна релаксация; в) с апарат с възможности за контролиране на параметрите; г) с билатерално (фронто-темпорално), което е най-честото, или с унилатерално (при специални показания и съображения за когнитивно щадене) поставяне на електродите при добър контакт с тъканта, улеснен от лубрикатори (при необходимост: предварително измиване или подстригване); д) с най-ниските ефикасни (водещи до гърч с разгърнати фази и с умерено атенюиране) параметри, чиито стойности се определят "титриращо", според ефекта от предшестващата ЕКТ процедура и според средните за популацията, пола, възрастта, съпътстващото лечение, отговора на предишно ЕКТ лечение и индвидуалните фактори, имащи отношение към гърчовия праг. 3.8.6. Мониторираните параметри, чиято най-ниска ефикасна стойност се "титрира", са: а) време на пулса в msec; б) сила на тока в mA; в) честота в Hz; г) време на цялото протичане на стимулацията в sec; д) отчитат се още: динамично и статично съпротивление и общото количество енергия, преминала през черепната кухина на пациента (charge); е) след провеждането на процедурата пациентът остава под непрекъснато наблюдение до края на деня, като се отчитат всички субективни оплаквания и обективно наблюдавани странични или резидуални ефекти, като особено внимание се обръща на преходните разстройства на съзнанието и паметта. 3.8.7. Указания за добра практика. Цялостната оценка на провежданата ЕКТ при конкретен пациент се опира на изложените показания, противопоказания, съотношенията между тях и технологията на провеждане на ЕКТ, както и на принципите за прилагане на ЕКТ, върху които има международно съгласие. Информираното съгласие за ЕКТ на пациента, негов близък или законов представител се документира. Общата анестезия и миорелаксацията са задължителни, както и прилагането на най-ниските ефективни параметри и проследяването на страничните и резидуални действия, особено на амнестичните нарушения. ЕКТ не следва да се прилага при липса на ясни показания, когато единствените съображения са недостатъчна ефективност от лечението или липса на алтернативна терапевтична програма. 3.9. Програма за справяне с кризи. 3.9.1. Същност: а) като "криза" се означава срив на годността за справяне с непосредствен житейски преципитат; тази програма се основава на приемането, че преобладаващата част от кризите се овладяват в извънболнични условия; показания за хоспитализация са налице при изчерпване на ресурсите за справяне в извънболнични условия, съпътствуващо психично разстройство с временна загуба на самоконтрола, дължаща се на кризата, както и при такава социална ситуация, която изисква временна изолация или убежище; за целите на това описание в понятието "криза" се включват и "остър стрес" и "посттравматично стресово разстройство", когато отговарят на горните показания за хоспитализиране; б) като "остър стрес" и "посттравматично стресово разстройство" се означават състоянията, отговарящи на критериите на категории F43.0 и F43 от МКБ-10, както и на други психични разстройства в ремисия, при които моментното поведение се доминира от описаните критерии; в) различават се три основни типа кризи: кризи на развитието, ситуационни и кризи при бедствие; определят се и специфични фази в развитието на кризата; кризата обикновено се разрешава за период от четири до шест седмици; г) кризисната интервенция или терапия продължава кратко време, от една до шест седмици, и се фокусира само или предимно върху актуалните проблеми; разрешаването на кризата може да приеме три форми; индивидът се връща на предкризисното си ниво на функциониране, на ниво по-високо или по-ниско от него; д) социалната подкрепа и интервенции повишават ефективното разрешаване; възприетият подход към индивид в криза е обикновено активен и относително директивен; хоспитализацията при криза е къса и има за цел да преодолее острата фаза с чувството за безизходица и загуба на самоконтрол и да постави началото на справяне с кризата; е) кризисната интервенция може да е полезна за превенция на самоубийство или агресивно поведение; в програмите за кризисното лечение се включва: - фокусиране върху преципитиращите фактори или стресорите, водещи до събитието; - изследване с пациента на специфичното или уникално значение и смисъл на неговото суицидално или агресивно поведение (симптоми); - развиване на списък на допринасящите или етиологичните фактори за периода на последните шест седмици; - използване насочено на миналата история на суицидално или агресивно поведение, за да се постигне по-дълбоко разбиране на актуалните опасни или рискови симптоми; - оценяване и търсене помощ от подкрепящата социална мрежа. ж) индивидът в криза приема активна роля в определяне на целите и планиране на възможните решения; з) кризи при пациенти с хронични психични разстройства: пациентите с хронични психични проблеми също преживяват кризи; появата на кризата се причинява вследствие на природата на психичната болест; характеристики на пациентите с хронично психична болест: - неадекватна способност за решаване на проблеми; - неадекватни комуникативни умения; - ниска себеоценка; - ниско ниво на адаптация към изискванията на професионалния живот, училище, както и в социалните отношения; - провеждане на дългосрочно лечение; - хоспитализирането е подходящо за пациенти с екстремно сложни психиатрични, соматични и психосоциални фактори, които изискват координирани и интегрирани интервенции; то предоставя: последователна супервизия/наблюдение, уединение на пациента, използване на физически ограничения и медикация. 3.9.2. Интервениране - процесът на кризисната интервенция включва: оценка, планиране и интервенции: 3.9.2.1. Оценка на случая (диагноза). Равновесието на индивида може да се повлияе неблагоприятно от следните фактори: а) нереалистично възприемане на преципитиращото събитие; б) неадекватна ситуативна подкрепа, или в) неадекватни механизми за справяне. 3.9.2.2. Планиране. Планирането включва: а) планиране на съдържателно ниво - поставяне на реалистични цели и идентифицирането на адекватни дейности, които да доведат до постигане на целите; б) планиране на процесно ниво - включва индивидуалните чувства и поведения на специалиста, които ще определят ефективните интервенции. 3.9.2.3. Интервенции. Кризисните интервенции имат няколко основни цели: - предоставяне на външен контрол за подкрепа на пациента; - намаляване на тревожността и паниката, така че вътрешните ресурси да се приведат в действие; - връщане на пациента към предишното или към оптимално ниво на адаптация; - осигуряване по-добър изход от кризата за пациента; - ускоряване на процеса на преодоляване на травмата; - възстановяване на здравите адаптивни защити. Психотерапевтични интервенции. В острата фаза терапевтът: - дава подкрепа и окуражава естествените защити на пациента; - поддържа топла, конфиденциална, поддържаща среда (т.е. позитивна терапевтична връзка, която предоставя стабилен, траен и валиден източник на помощ); - емпатично отговаря на чувствата на пациента; - показва приемане на реакциите на пациента на кризата; - не провокира регрес и напрежение; - не определя стриктни граници на времето и не поддържа стриктно специфичния фокус. След острата фаза терапевтът: - работи с пациента за разпознаване на потенциалните проблеми, като се оценяват стресовите жизнени събития, които клиентът е преживял; - конфронтира лицето с неговите неадаптивни защитни механизми; - провежда обучение в умения за справяне със стресови събития като умения за решаване на проблеми, взимане на решения, повишаване на себеоценката, приемане на медикация, умения за релаксация; - помага на индивида да оценява адекватно жизнените промени, свързани с възрастовите периоди, възможни средови промени и професионални роли и др.; - последователно конфронтира пациента с края на терапията. 3.10. Програма за психологично консултиране. 3.10.1. Невропсихологична оценка. Психологичната и невропсихологичната оценка прилагат методи на експерименталната и клиничната психология за оценка и анализ на когнитивните и поведенчески разстройства, които се развиват вследствие на психичното разстройство или абнормно развитие на мозъка. Психологичните и невропсихологични тестове са стандартизирани техники и процедури за количествена оценка. Целта и показанията за оценка са: а) идентифициране на когнитивния дефицит в момента на изследването; б) разграничаване на депресия от деменция; в) определяне характеристики на протичане на болестта; г) оценка на ефекта от лечение. 3.10.1.1. Обща интелигентност и деменция. Оценката на общата интелигентност дава данни за нивото на умствено развитие или преморбидното ниво или за наличие на деменция при органично мозъчно разстройство. Методики: WAIS; RAVEN; MMSE. 3.10.1.2. Абстрактно мислене/разсъждения, решаване на проблеми, формиране на понятия. Загуба на капацитета за абстрактно мислене и съждения, намаление на гъвкавостта при решаване на проблеми и при адаптиране към нови или променени ситуации. Методики: установяване на последователност, образуване на изкуствено понятие, логична последователност и хумор, WCST. 3.10.1.3. Памет, ориентация и заучаване. Нарушението на различните типове памет е ярък поведенчески дефицит при пациенти с органични мозъчни нарушения и често е първият признак на мозъчна болест и на възрастови промени. Методики: Wechsler Memory Scale, Benton-Test, Digit Span, тест на Лурия. 3.10.1.4. Внимание и концентрация. Капацитетът за поддържане на максимално ниво на внимание и активност е нарушено при пациенти с органично мозъчно нарушение и се изразява в колебания на концентрацията и обработката на информация, трудности в превключването, неустойчивост към странични въздействия, недостатъчна поведенческа и когнитивна гъвкавост (например при модифициране на подхода към проблема при изменящи се изисквания на средата), нестабилност на поведенческата изява. Методики: коректурни проби, аритметични задачи, Digit-Span Test, Symbol-Test, Trail Making-Test, Stroop-Test. 3.10.1.5. Език. Относително леки нарушения при използването на езика могат да бъдат признак на органично мозъчно разстройство. Изводи се правят за експресивната, моторна и рецептивна реч, навиците за четене, писане и разбиране, плавност и богатство на речта: а) Специфика на процеса на оценка: целта и задачите във всеки индивидуален случай се обсъждат в терапевтичния екип; целта на диагностичната работа е изработване на формулировка на случая, която включва преценка на това: - какво е нивото на когнитивните, личностови и поведенчески особености и нивото на социално функциониране на пациента; - какви са потребностите на пациента от психологична и социална помощ и в какви психологични програми може да бъде включен; - какви са потребностите от подпомагане на семейството или близкото обкръжение и в какви програми за психологична работа могат да бъдат включени. б) Продължителност: една сесия продължава 1 - 1,5 ч.; цялото изследване може да продължи 2 - 3 сесии в зависимост от целта и състоянието на пациента. в) Информирано съгласие и обратна връзка: първата стъпка на работата е изработване на информирано съгласие на пациента; в кратко обсъждане с пациента по достъпен и разбираем начин се излагат целта и задачите на изследването и се съобщава кратка предварителна информация за методите и условията на провеждане на изследването; в определени моменти по време на изследването и след приключването му на пациента се дава обратна връзка за постиженията и резултатите и се обсъжда тяхната връзка с цялостния диагностично-терапевтичен план. По преценка резултатите се обсъждат и с близките или семейството на пациента. г) Анализ на резултатите: анализът на резултатите и оформянето на заключенията се изготвят след края на изследването и се описват от изследващия в болничната документация или на отделна бланка; задължителен момент е личната обратна връзка и обсъждане с лекуващия лекар и/или терапевтичния екип на отделението. 3.10.2. Работа със суицидни пациенти. 3.10.2.1. Целева група: пациенти, извършили опит за самоубийство или извършили друг акт на насилие над себе си, или показват опасност да извършат суициден опит и насилие над други лица. Суицидното лице може да се намира в остра кризисна ситуация, да е хронично суицидално или да се намира в остро или хронично психотично състояние. 3.10.2.2. Основания: психологичната работа под формата на кризисна интервенция, индивидуална и семейна терапия е важен компонент в интегративния подход и терапевтичната програма за тази група пациенти. Кризисното консултиране е задължително за лице, което е суицидално. 3.10.2.3. Оценка на случая: първото интервю с пациент след опит за самоубийство е кризисна интервенция. Оценка на случая: а) биопсихосоциална диагноза; б) оценка на риска от суицидни и хомицидни действия; в) медицински статус; г) оценка за желанието за лечение, наличието на подкрепяща система, потенциал за остро възникване на суицидно или агресивни симптоми; д) детайлен контракт за превенция на бъдещи опасни действия; е) възможности и качество на подкрепящата среда - семейна, трудова, социална; ж) възможности за мониториране на семейството; з) оценка на амбивалентното отношение към нараняването на себе си и другите. 3.10.2.4. Терапевтични техники. Създаване на емпатичен терапевтичен съюз: а) сключване на контракт за неизвършване на суицидално действие; целта е да се осигури време за обсъждане на различни алтернативи с пациента и да се създаде работен терапевтичен съюз; б) емпатична конфронтация с емоционалната болка и с вътрешния конфликт: - окуражаване на алтернативно изразяване на гняв - чрез предоставяне възможност на пациента да говори свободно за своите чувства, несбъднати очаквания и разочарования; - възстановяване на социалните връзки - чрез установяване на контакт със семейството и други близки; предоставяне на семейството кризисно консултиране; - избягване на крайното решение за суицид по време на кризата - чрез окуражаване, че суицидната криза е временно състояние; окуражаване на лицето да не извършва суицидно действие, докато не се появят алтернативи в некризисна ситуация; сключване на контракт за неизвършване на суицидно действие; - понижаване на екстремната тревожност - чрез обучение в поведенчески техники и упражнения за релаксация и копиране на тревога и стрес; в) конфронтация, кларификация и интерпретация: - фокус върху преципитиращите фактори или стресорите, водещи към ситуацията; - обсъждане на специфичните, уникални за пациента значения на суицидалните или агресивни симптоми; - съставяне на списък на допринасящите обстоятелства през последните шест седмици; - използване на предишната история на суицидни и агресивни действия за постигане на по-дълбоко разбиране на актуалните опасни симптоми; - оценяване, приемане и подчертаване на помощта от средата. 3.10.3. Работа със семейството на пациенти с шизофренни разстройства. 3.10.3.1. Основания: семейната терапия и обучение намаляват негативните ефекти на семейния живот върху шизофренния пациент. 3.10.3.2. Цел: редуциране на тежестта на симптомите; превенция на рецидивите и рехоспитализацията; оказване помощ на членовете на семейството да развият по-ефективни начини на отнасяне към близкия със сериозно психично заболяване; оказване на подкрепа на семейството, грижещо се за болен член на семейството. 3.10.3.3. Задачи за постигане в семейните сесии: - семейството да идентифицира семейните страхове, погрешните комуникации и нарушения; - да се подобрят уменията за решаване на проблеми; - да се формират умения за решаване на проблеми; - да се обсъдят по-здрави алтернативи за ситуациите на конфликт; - да се намалят семейните вини и тревожности; - да се развият реалистични очаквания към пациента; - да се научат семейните членове да дават подходяща подкрепа, като минимизират критичността и враждебността, да намаляват нивото на "емоционална експресия"; - да се подпомогнат промени в моделите на семейните взаимоотношения. 3.10.3.4. Потребности на семейството: - да бъде част от процеса на вземане на решения; - да получава адекватна и подходяща помощ в криза; - да има периодична почивка от грижата за шизофренния пациент; - да разполага с разбиране за болестта и ролята на лекарствата; - да може да поставя реалистични цели и очаквания; - да развие начини за решаване на проблеми, свързани с намаляване на напреженията вътре в семейната среда. 3.10.3.5. Форми на работа със семейството: семейна терапия, семейна консултация, информиране на семейството. Време: при постъпване на пациента в клиниката, по време на престоя, преди изписване, след изписване от отделението. 3.10.3.6. Информиране на семейството за: - шизофренните разстройства и начините за справяне с тях; - признаците и симптомите на болестта; - медицинската природа на необичайните феномени, които пациентът изпитва; - протичането и изхода от болестта; - соматичните и психосоциални лечения; - стратегии на редуциране на промените и рецидивите; - техники за справяне с остатъчни симптоми. 3.10.3.7. Съветване на близките: - поведение, което помага; - поведение, което не помага; - поведение в криза. 3.10.4. Оказване на подкрепа. Оказването на подкрепа е технологично еклектична терапия - в смисъл, че не предполага обособена теория на психопатологията. 3.10.4.1. Целева група: пациенти със хронични "аз"-дефицити, тежки проблеми и мисловни дефицити; ниско ниво на функциониране; пациенти, които имат потребност от подкрепа, за да оцелеят дори в обикновени условия; пациенти със шизофренни разстройства, параноидни налудности, недостатъчна адаптация към реалността, с тенденция за развитие на неовладими психотични поведения; пациенти със слаб контрол над импулсите, неспособност да толерират негативни афекти; пациенти с тежки проблеми в отношенията, подозрителност и социално отдръпване. 3.10.4.2. Цели: да се помогне на пациентите да поддържат възможно най-високо ниво на функциониране и емоционално благосъстояние. а) да се поддържат защитите на пациента (а не да се провокират) не само за поддържане на неговия психологичен статус, но и за да стане възможно поставянето на по-активни цели; б) да се създаде устойчиво дългосрочно поддържащо отношение терапевт-пациент; в) да се оказва подкрепа на пациента в усилията му да се справя с преживяването на дисстрес от болестта; г) да се увеличат психологичната сила и устойчивост на пациента, уменията му за справяне и капацитетът за използване на средата; д) да се редуцира субективният дисстрес на пациента и поведенческата дисфункция; е) да се достигне възможно най-голямата практическа степен на независимост от психическата болест; ж) да се стимулира по-голяма степен на активност и сътрудничество при взимане на решения за лечение и в осъществяване на лечебния план (поддържане на "работен съюз"); з) оказване на подкрепа в кризи; и) възстановяване на чувството за себеуважение и самочувствие; й) вдъхване на надежда. 3.10.4.3. Форми на работа: индивидуална работа или в група Техники на оказването на подкрепа: а) осигуряване и поддържане на "носеща подкрепяща среда": "носеща среда" има значение на сигурна и безопасна среда за хаотичния свят от страхове, идеи, вини и депресия на пациента; същевременно се съхранява терапевтичната рамка на отношението пациент-терапевт; б) структурираща активност на терапевта: структурирането означава директивност в иницииране на сесиите, задаване на въпроси и теми, даване на задачи, използване на поведенчески техники; в) позитивно подкрепяне: коментари за постиженията, поведението и външния вид, които да поддържат самочувствието и самооценката на пациентите, които се преживяват като слаби, безпомощни и пасивни; г) позитивна работа със защитите: упражнения за релаксация, валидизиране на чувствата и идеите с относително по-малък дял на анализа на защитното поведение, даване на съвети и похвали, подпомагане за избягване от болезнените преживявания или халюцинации и др.; д) техники за справяне с трудни ситуации: поддържане на фокуса "тук и сега" върху актуалните жизнени трудности и търсене на начини за конструктивно обсъждане на проблема и поведенчески методи за преодоляването му по най-малко стресиращ и деструктивен начин; поведения за справяне с болестта и последиците й; преодоляване на срама и объркването от симптомите; вината за отговорността за симптомите; страха от стигмата и отхвърлянето от околните; Каталог: wp-content -> uploads -> 2011 2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град 2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование 2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011 2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл 2011 -> Права и задължения на учениците 2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г 2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова Изтегляне 2.04 Mb. Сподели с приятели:
|