Наредба №24 от 7 юли 2004 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "психиатрия"
Изтегляне 2.04 Mb.
|
|
3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) При лечение на психиатричния пациент се зачитат неговите човешки и граждански права. Установяването на рискови тенденции не го поставя в неравностойно положение спрямо останалите пациенти нито при диагностицирането, нито при лечението му. Обслужването му се извършва по всички правила на медицинската професия, при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. Рискът се съобразява единствено при определяне на мястото за провеждане на лечение - в лечебно заведение за болнична помощ с висока степен на сигурност, в психиатрично отделение/клиника, при полустационарни условия или амбулаторно. 1.4. Граници на дейностите. 1. Обществено опасното поведение, което феноменологично е много сходно и при антисоциалните индивиди, и при психично болните, при рисковите пациенти е свързано пряко или опосредствено с болестта. Разграничаването на категориите реализирана и хипотетична обществена опасност определя само ретроспективната или проспективната оценка на риска. 2. Оценката на вида и степента на реализираната обществена опасност (извършено антисоциално действие) е от компетентност на правните органи. Психиатърът може само да прави оценка на механизмите на поведението на пациента и относно участието на болестни стимули, както и да изяснява необходимите медицински мерки за корекция и превенция на опасността от рецидивни антисоциални прояви. 3. При хипотетичната обществена опасност (без да е извършено опасно действие) основната трудност идва от обстоятелството, че от психиатъра се очаква категорично заключение на базата на вероятностна оценка на болестно поведение, с възможност тази опасност да бъде или субективно хипертрофирана, или омаловажена. 4. Основните професионални задължения за психиатъра при работа с обществено опасни пациенти са нормативно фиксирани (НПК и НК при реализираната обществена опасност и ЗЗ при хипотетичната). Терминологичното различие между принудително и задължително лечение на обществено опасните пациенти няма клинични разграничители. И при двата вида лечение се прилага правно регулирана психиатрична принуда с общ субект - рисковия пациент. 1.5. Обслужване на пациенти с рисково поведение. 1. В този стандарт практическите действия спрямо рисковите пациенти в системата на здравеопазването се конкретизират в следните дейности: а) общопрактикуващият лекар или лекарят непсихиатър насочва незабавно вероятния рисков пациент към специалист психиатър за преценка на състоянието му и на евентуалната опасност; б) специалистът психиатър при амбулаторни условия прави експресна оценка на риска по два паралелни метода - клинично и с въпросника "Критерии за първоначална оценка на риска", и уточнява неговата степен - висока, средна или ниска; степента на риска определя действията на психиатъра. 2. Критерии за първоначална оценка на риска: I. Болестни прояви към момента на изследването/освидетелстването: I.I. Свързани с психотични синдроми: 1. агресивно или автоагресивно поведение; 2. кататонна възбуда; 3. психомоторна възбуда; 4. обърканост; 5. негативизъм; 6. дисимулация; 7. императивни халюцинации; 8. налудни синдроми, владеещи поведението; 9. витална застрашеност; 10. паратимия; 11. епилептични еквиваленти; 12. други интензивни психотични синдроми; 13. честа и бърза смяна на синдромите (изразена динамика); 14. некритичност. I.II. Свързани с личностова промяна: 1. импулсивност; 2. експлозивност; 3. агресивна зареденост; 4. паратимия; 5. етична деградация; 6. когнитивен дефицит. II. Ситуативни прояви към момента на изследването/ освидетелстването: 1. извършено агресивно действие; 2. прекъснато от външни фактори агресивно действие; 3. спонтанно агресивно поведение; 4. провокирано агресивно поведение; 5. провокативна/конфликтна семейна среда; 6. изоставяне на пациента от семейството и близките му; 7. прекъсване на лечението; 8. начало (поява) или засилване на употребата на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти; 9. конфликтни взаимоотношения с вероятната жертва; 10. резки промени в социалното, битовото и финансовото състояние; 11. високорискови намерения, планиране и/или поведенчески прояви. III. Обстоятелства от биопатографията на пациента: 1. предходни криминални прояви; 2. предходни настанявания на принудително/задължително лечение; 3. предходни спешни хоспитализации; 4. фамилна анамнеза за агресивни и/или автоагресивни модели за справяне; 5. криминално проявено семейство; 6. мъжки пол; 7. непълноценно семейство (сирак, развод, изоставяне, други сходни); 8. затруднения в социалната адаптация (без образование, без професия, без жилище, без доходи); 9. разрушение на съществуващи в миналото взаимоотношения; 10. склонност или употреба на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти; 11. тежка преморбидна личностова патология (импулсивност, експлозивност, агресивност); 12. обучителни затруднения, ниско образователно ниво; 13. когнитивен дефицит. IV. Социални фактори, затрудняващи възможностите за ресоциализация, валидни към момента на изследването/освидетелстването: 1. отсъствие на адекватно лечение и/или на съдействие за лечение; 2. живее сам или в непълно семейство; 3. провокативна/конфликтна семейна среда; 4. остри актуални стресори (загуба, географско преместване, физикални или терминални заболявания); 5. финансова и битова необезпеченост; 6. трайно загубена трудоспособност; 7. безработен; 8. криминално проявено семейство; 9. отсъствие на партниране на семейството в боледуването; 10. отсъствие на годност на семейството за грижи; 11. отсъствие на референтна (приятелска, подкрепяща) среда; 12. асоциална референтна среда; 13. конфликтни взаимоотношения с вероятната жертва. V. Психологични фактори към момента на изследването/ освидетелстването: 1. набелязване на потенциални жертви; 2. дълбока личностова промяна; 3. експлозивност; 4. враждебност; 5. отсъствие на емпатия; 6. обичайно агресивно поведение; 7. липса на самоконтрол; 8. некритичност; 9. мирогледни възгледи, връзка с етнически или психокултурални социални групи, изповядващи агресия; 10. ситуации, довели до посттравматичен стрес (причиняване на смърт при ПТП, участие във военни действия и други сходни); 11. виктимизация или нарцистична рана в миналото. 2.1. Указания: а) тези критерии имат указателен характер и се преценяват индивидуално за всеки пациент съобразно източника на информация и неговата надеждност, необходимостта от консултации и от прилагането на специфични интервенции; б) някои от тях сами по себе си налагат спешна хоспитализация (агресивно или автоагресивно поведение, психомоторна възбуда, обърканост, помрачение на съзнанието); в) при положителен отговор на въпросите, всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор от 35 и повече точки се приема, че рискът от опасни прояви е висок и пациентът се настанява по спешност. При общ сбор между 20 и 34 се приема, че рискът е от умерена степен и се прави предложение за принудително/задължително лечение. Под 20 точки се обсъжда провеждане на лечение без принуда, със съдействието на близките на пациента. 2.2. За оптимална оценка на риска, особено при съдебно психиатрична експертиза се прилагат и психологични изследвания, извършвани от клинични психолози относно личностовите психологични параметри, свързани с риска: 2.2.1. Умствена компетентност: - разстройства на психичните процеси (внимание, памет, мислене); - дефицити в интелектуалния процес. 2.2.2. Емоционална компетентност: - незрели емоции, повърхностни и плитки емоции; - нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност; - загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение; - ригидност на негативния афект; - липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс; - липса на чувство за вина; - нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност; - емоционална нестабилност на самооценката с променливи чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност. 2.2.3. Социална компетентност: - разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност; - социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение, присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия; - неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества; - невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации. Прилагат се и специализирани тестове за когнитивни процеси и интелект, въпросници за агресивност, импулсивност и гняв и проективни методики. 2.3. В зависимост от степента на риска психиатърът извършва следното: а) при висока степен на риск настанява пациента в психиатричен стационар по спешност; б) при средна степен на риск прави опит да склони пациента да постъпи на лечение в стационар и ако не успее - уведомява близките на пациента и съда (прокуратурата) за състоянието му с оглед необходимостта от лечение; в) при ниска степен на риск прави опит да склони пациента да започне лечение (в стационар или амбулаторно) и ако не успее - уведомява близките му за необходимостта от лечение. 2.4. При провеждане на лечение на пациент, настанен със съдебно решение, психиатърът периодично преосвидетелства пациента и в зависимост от повлияването на заболяването и на риска прави предложение за продължаване на лечението при условия с повишена сигурност (завишен риск), за продължаване на лечението при същите условия (неповлиян риск), за продължаване на лечението при намаляване на ограниченията (редуциран риск) или за прекратяване на лечението (преодолян риск), съобразно "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване". 3. Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване. I. Болестни феномени, валидни към момента на преосвидетелстването: I.I. Свързани с психотични синдроми: 1. неблагоприятно протичане на болестта или влошаване; 2. терапевтична резистентност; 3. агресивно или автоагресивно поведение на фона на лечение; 4. психомоторна възбуда на фона на лечение; 5. обърканост на фона на лечение; 6. негативизъм на фона на лечение; 7. дисимулация на фона на лечение; 8. императивни халюцинации на фона на лечение; 9. налудни синдроми, владеещи поведението на фона на лечение; 10. витална застрашеност на фона на лечение; 11. паратимия; 12. други интензивни психотични синдроми; 13. синдроми, владеещи поведението на пациента на фона на лечение; 14. честа и бърза смяна на синдромите (изразена динамика); 15. некритичност. I.II. Свързани с личностова промяна: 1. импулсивност; 2. експлозивност; 3. агресивна зареденост; 4. паратимия; 5. етична деградация; 6. когнитивен дефицит. II. Ситуативни личностово-поведенчески прояви в периода на лечение и към момента на преосвидетелстването: 1. спонтанно или провокирано агресивно поведение на фона на лечение; 2. конфликтни взаимоотношения (персонал, пациенти, близки и др.); 3. отказ от провеждане на лечение; 4. негативизъм; 5. дисимулация; 6. некритичност; 7. нарушения на предписаните лечение и режим; 8. опасни намерения, планиране и/или прояви на агресия и/или автоагресия; 9. опити или осъществени бягства от болницата. III. Обстоятелства от биопатографията на пациента: 1. предходни криминални прояви; 2. предходни настанявания на принудително/задължително лечение; 3. фамилна анамнеза за агресивни и/или автоагресивни модели; 4. криминално проявено семейство; 5. непълноценно семейство; 6. провокативна семейна среда; 7. затруднения в социалната адаптация, несвързани със заболяването; 8. разрушаване на съществуващи в миналото взаимоотношения; 9. тежка преморбидна личностова патология; 10. мъжки пол; 11. склонност или употреба на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти; 12. обучителни затруднения, ниско образователно ниво; 13. когнитивен дефицит. IV. Социални фактори, затрудняващи възможностите за ресоциализация, валидни към момента на преосвидетелстването: 1. отсъствие на възможност за пълноценно провеждане на амбулаторно лечение; 2. отсъствие на възможност за партниране от семейството и близките при лечението и обгрижването; 3. живее сам или в непълно семейство; 4. провокативна/конфликтна семейна среда; 5. изоставяне на пациента от семейството и близките; 6. остри актуални стресори към момента на преосвидетелстването (загуба, физикални или терминални заболявания); 7. финансова и битова необезпеченост; 8. трайно загубена трудоспособност; 9. безработен; 10. криминално проявено семейство; 11. отсъствие на референтна (приятелска, подкрепяща) среда; 12. асоциална референтна среда. V. Психологични особености към момента на преосвидетелстването: 1. дълбока личностова промяна; 2. експлозивност, враждебност; 3. отсъствие на емпатия; 4. обичайно агресивно поведение; 5. липса на самоконтрол; 6. недооценка на състоянието; 7. мирогледни възгледи, връзка с етнически или психокултурални социални групи, изповядващи агресия. 3.1. Указания: а) тези критерии имат указателен характер и се преценяват индивидуално за всеки пациент съобразно източника на информация и неговата надеждност, необходимостта от консултации и от прилагането на специфични интервенции; б) при положителен отговор на въпросите, всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор над 25 точки се предлага условията на лечението да се променят към по-висока степен на сигурност, в зависимост от клиничните критерии. При общ сбор 15 - 24 точки се приема, че рискът продължава да е висок и пациентът следва да остане при същите условия на лечение. При сбор 10 - 14 точки се предлага провеждане на полустационарно или амбулаторно лечение. Предложение за прекратяване на принудително/задължително лечение може да се направи само ако сборът от оценката на критериите е по-малко от 10. 3.2. За оптимална оценка на риска при преосвидетелстване се прилагат и психологични изследвания, извършвани от клинични психолози относно личностовите психологични параметри, свързани с риска: 3.2.1. Умствена компетентност: - разстройства на психичните процеси (внимание, памет, мислене); - дефицити в интелектуалния процес. 3.2.2. Емоционална компетентност: - незрели емоции, повърхностни и плитки емоции; - нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност; - загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение; - ригидност на негативния афект; - липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс; - липса на чувство за вина; - нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност; - емоционална нестабилност на самооценката с променливи чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност. 3.2.3. Социална компетентност: - разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност; - социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия; - неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества; - невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации. Прилагат се и специализирани тестове за когнитивни процеси и интелект, въпросници за агресивност, импулсивност и гняв и проективни методики. 3.3. Психиатричната оценка на риска е основен предмет на съдебно-психиатричната експертиза. Експертизата се възлага от съда (прокуратурата, следствието). В експертното заключение следва да се уточни степента на риска (висока, средна или ниска) и да се предложат необходимите медицински мерки за неговото овладяване - лечение в лечебно заведение за болнична помощ с висока степен на сигурност, в психиатрично отделение, при полустационарни условия или амбулаторно. 3.4. Оценка на риска се прави и при пациенти, постъпили на доброволно лечение, които настояват да бъдат изписани преди стабилизиране на състоянието им. При установяване на рискови тенденции задължително се информират близките на пациента и се прави предложение до съда (прокуратурата) относно необходимостта от лечение. 3.5. Лечението на пациенти, настанени със съдебно решение, се редуцира постепенно, като от лечение при условия с висока степен на сигурност се преминава към лечение в психиатрично отделение, последвано от полустационарно лечение и накрая продължително амбулаторно лечение. Това осигурява прецизен контрол върху рисковите тенденции. Продължителността на всяка фаза няма фиксиран срок и се определя от динамиката на заболяването, състоянието на пациента, овладяването на риска и възможностите за ресоциализация, съобразно "Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване". При влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на риска се прави предложение за провеждане на лечение при по-висока степен на сигурност. 3.6. За всеки пациент, настанен със съдебно решение, изписан след прекратяване на лечението, се изпраща епикриза на личния му лекар и на психиатъра от извънболничната психиатрична служба с указания за последващо наблюдение и лечение. 1.6. Нива на третиране на пациенти с рисково поведение Ниво 1 Общопрактикуващ лекар или специалист непсихиатър. 1. Общопрактикуващият лекар (ОПЛ) и специалистът непсихиатър са обучени и умеят: - да разпознават основните психиатрични синдроми и болестни отклонения в поведението на пациента; - да общуват с неадекватния психиатричен пациент; - да споделят с придружаващите го лица (ако има такива) опасенията си за психично заболяване и за необходимите консултации. 2. ОПЛ и специалистът непсихиатър следва да имат на разположение: - телефонна връзка с психиатър или психиатрично или друго спешно звено; - телефонна връзка с най-близкото подразделение на МВР за незабавна помощ. 3. При допускане за рисково поведение или при възбуден и вероятно агресивен пациент ОПЛ и специалистът непсихиатър извършват следното: - осигуряват присъствие на трето лице; - търсят помощ от психиатър или от психиатрично или друго спешно звено, или от най-близкото подразделение на МВР. Каталог: wp-content -> uploads -> 2011 2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти 2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град 2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование 2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011 2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл 2011 -> Права и задължения на учениците 2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г 2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова Изтегляне 2.04 Mb. Сподели с приятели:
|