Наредба №39 от 26 август 2010 Г. За утвърждаване на медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции
Изтегляне 3.29 Mb.
|
|
1. Предварително почистване, събиране, транспорт и междинно съхранение: 1.1. Предварително почистване: При отлагане във времето на същинското почистване и дезинфекцията се налага предварително почистване и подходящо съхранение при съблюдаване на следното: а) Грубите замърсявания и засъхването на кръв и тъкани по инструментите се предотвратяват чрез подходящи техники (напр. чрез избърсване на външните замърсявания и изплакване на работните канали) непосредствено след употреба. б) Средствата и техниките при предварителното почистване се съобразяват с последващата обработка с цел избягване на негативни ефекти, напр. фиксиране на органичните субстанции чрез топлина или алдехиди, приложени преди същинското почистване. Изключения се допускат от гледна точка на безопасността на обработващия персонал в ситуации с повишен епидемичен риск, напр. обработка на инструменти, използвани при пациенти с инфекции от групата на острите заразни заболявания, респ. при пациенти с особено опасни инфекции. в) Изпълзват се практики, които намаляват риска от кристализиране на течности в кухините и лумените на инструментите, защото това води до повишена чупливост. 1.2. Събиране: При хирургичните инструменти се предпочита методът на сухото събиране пред влажно или мокро събиране (в съдове с разтвор). 1.3. Транспорт и транспортни пътища: Превозването се извършва в затворени контейнери и съответно - в затворени транспортни средства. Контейнерите и транспортните средства подлежат също на обработка, адекватна на съдържанието (напр. стерилизирани инструменти в стерилизирани контейнери), и с цел избягване на кръстосана контаминация. Препоръчва се пространственото разделяне на транспортните пътища, а в случаите, когато това е невъзможно, се извършва времево разделяне на потоците от замърсени и чисти (респ. стерилни) медицински изделия. 1.4. Междинно съхранение: При междинното съхранение се препоръчва прилагането на принципа "първи влязъл, първи излязъл", а именно медицинските изделия, постъпили първи в звеното за обработка, се предават първи за същинско миене, дезинфекция и др. 2. Почистване (същинско почистване): Ефективната стерилизация (достатъчно ниво на гарантирана стерилност) е възможна само при чисти медицински изделия. Поради това почистването има особено значение в цялостния процес на обработка на медицинските изделия. Почистването, дезинфекцията, изплакването и сушенето могат да се извършват машинно (автоматизирано) или мануално (ръчно). Машинният процес има редица предимства пред ръчния, а именно - поддава се по-добре на стандартизиране и валидиране и намалява риска за лицата, извършващи обработката. При ръчното почистване и дезинфектиране се спазват мерките за лична безопасност (предпазно облекло, предпазни очила, подходящи ръкавици, подходящо овъздушаване и вентилация на помещенията). Дезинфекцията се осъществява само с нефиксиращи и с доказана ефикасност дезинфектанти при спазване указанията (за концентрация и експозиция) на производителите. При почистването се спазват следните принципи: 2.1. Достъпност на всички повърхности: Всички външни и вътрешни повърхности на медицинските изделия да са достъпни за контакт с почистващите и дезинфектиращите средства. Отварят се вентилите и крановете, както и всички инструменти с шарнири, като ножици, щипки, клеми и др. Комплексните инструменти се разглобяват при възможност. 2.2. Ограничаване на риска от белтъчна фиксация и отлагания: Методът и средствата за почистване се подбират по начин, при който се минимизира рискът от остатъчни отлагания (кръв, секрети, тъкани), както и тяхното фиксиране. Фиксацията на органични материи е предпоставка за кръстосано контаминиране и потенциално компрометира следващите стъпки на дезинфекция и стерилизация 2.3. Предпочитание към алкални почистващи средства: Алкалните почистващи средства (напр. затоплен разтвор на NaOH) притежават добра ефикасност по отношение отделянето на протеини и масти от повърхността на инструментите, а също и известно антимикробно действие. Следва да се отчете, че алкалните разтвори са агресивни спрямо много от материалите. Поради това следва да се предпочитат за употреба медицински изделия, които съгласно указанията на производителя се поддават на алкално почистване. 2.4. Приложение на ултразвук: Ултразвукът увеличава ефикасността на почистване при определени условия. В тези случаи се използва почистващо средство, което е активно в условията на третиране с ултразвук, като според указанията на производителя времето за експозиция се съгласува с времето на облъчване. Почистващото вещество не трябва да способства повторната адхезия на веднъж отделените чрез кавитацията органични материи. Ограниченията при използването на ултразвук се отнасят основно за меки и съдържащи въздух изделия или когато са налице масивни слепвания на изделия или части от тях, защото ултразвукът се предава добре само в твърда и невискозна течна среда. Зареждането на ултразвуковата вана трябва да става по начин, който позволява избягване образуването на "сянка", т.е. всички повърхности да са покрити с течност. Ултразвукът може да доведе до повишаване на температурата и съответно негативно въздействие върху медицинското изделие, поради което се предпочитат уреди с вградена система за температурен контрол. С оглед на безопасността за работещите се предпочитат уреди (УЗ вани) с капак. 2.5. Рутинна подръжка на уредите и работните среди: С оглед на намаляване риска от кръстосана контаминация и токсични остатъци от почистващи средства работният разтвор се сменя при видимо замърсяване най-малко веднъж дневно. С цел избягване образуването на биофилм работните вани се почистват механично и се дезинфектират ежедневно. 3. Дезинфекция: Методите за дезинфекция на медицинските изделия в лечебните заведения трябва да имат доказан бактерициден, фунгициден и вирусоциден ефект. При контакт на кожа и лигавици с почистено и дезинфектирано медицинско изделие рискът от възникване на инфекция трябва да бъде изключен. При дезинфекцията на медицинските изделия се спазват следните принципи: 3.1. Предпочитание на термичната дезинфекция в миялно-дезинфекционни машини (МДМ) Термичната дезинфекция в МДМ се предпочита пред химичните и пред термо-химичните методи поради по-високата си надеждност в практически условия. 3.2. Ограничаване на риска от белтъчна фиксация и отлагания: Както при почистването, така и при дезинфекцията е необходимо да се избягва рискът от фиксиране на органични материи (кръв, секрети, тъкани) върху повърхностите на медицинските изделия, за да не се компрометира ефектът от предшестващите и от последващите етапи на обработката (напр. стерилизация). Ако в обработката на дадено медицинско изделие се предвижда и стерилизация, се избягва приложението на алкохоли и алдехиди за дезинфекция. 3.3 Химична/термо-химична дезинфекция в МДМ: За химична/термо-химична дезинфекция в МДМ се използват само дезинфектанти, които са препоръчани от производителя на базата на изпитания в условията на машинен процес. Не всички дезинфектанти, предвидени за мануална дезинфекция на медицински изделия, са достатъчно ефективни при дезинфекция в МДМ. 3.4. Спазване указанията на производителите: При дезинфекцията от особена важност е спазването на указанията на производителя на прилагания дезинфектант относно концентрацията и времето за експозиция. Времето за експозиция следва също да се отчита при организиране на цялостния технологичен цикъл в ЦССМ. 4. Изплакване и изсушаване: Целта на изплакването е да се отстранят напълно остатъците от почистващи средства и дезинфектанти, за да се избегнат евентуални дразнения и алергични реакции при пациентите и персонала. Това се постига чрез интензивно и грижливо изплакване, чийто ефект зависи от експозицията, температурата и от количеството и качеството на използваната вода. По отношение на водата, която се използва за изплакване и изсушаване, се спазват следните принципи: 4.1. Химична чистота на водата: За изплакване на почистени и дезинфектирани медицински изделия се използва деминерализирана вода с цел избягване на корозия и изкристализиране на остатъци от разтвори. Корозията и кристализацията (образуване на крусти) водят до повреждане на медицинските изделия и могат да компрометират ефекта от последващата стерилизацията. 4.2. Микробиологични свойства: а) За изплакване на медицински изделия без особени изисквания към обработката се допуска използването на вода с качества, еквивалентни най-малко на качествата на питейната вода. б) За изплакване на медицински изделия с повишени и с особено високи изисквания към обработката (ендоскопи, инструменти за микроинвазивна хирургия и инструменти с дълги и тесни лумени) и като се има предвид честото контаминиране на водата от водопроводната мрежа с влаголюбиви бактерии (напр. Pseudomonas, Legionella, атипични Mycobacteriae), се изисква свободна от факултативни бактерии вода, например вода с качеството на Aqua purificata (пречистена вода) или Aqua ad injectibilia (инжекционна вода). Осигуряването на необходимите количества такава вода става чрез използването на подходящи системи (за стерилна вода). 4.3. Изсушаване: За изсушаване се препоръчва въздух под налягане. Недостатъчното изсушаване, особено на медицински изделия с повишени изисквания към обработката, при евентуално изплакване с контаминирана вода води до увеличаване на биологичния товар върху изделието. 5. Рутинен контрол при почистването: Само чистите медицински изделия се поддават на надеждно стерилизиране. Това налага рутинен контрол на резултата от почистването. Контролът се провежда чрез: 5.1. Инспекция: Всички (външни и вътрешни) повърхности на медицинските изделия трябва да са свободни от видими с невъоръжено око замърсявания. При медицински изделия с повишени и с особено високи изисквания спрямо обработката се налага и ползването на средства за оптическо увеличение. Освен за чистота на този етап медицинските изделия се проверяват за интактност и техническо амортизиране (напр. състояние на материала, наличие на пукнатини, корозирали повърхности). 5.2. Обективни методи (тестиндикатори): В рамките на рутинните проверки за доказване на органични замърсявания, съгласно стандарта EN ISO 15 883 и като част от системата за осигуряване на качеството, следва да се прилагат и обективни методи като: - количествените методи, напр. OPA спектрофотометричен тест; - полуколичествените методи, напр. тестът по Biuret; - качествените методи, напр. класическият нинхидринов тест; В случаите, когато резултатът не може да бъде оценен чрез инспекция (кухини, дълги и тесни лумени, критични медицински изделия с повишени и с особено високи изисквания), качеството на почистването и дезинфекцията трябва да бъде гарантирано на технологично равнище - чрез валидируеми автоматизирани процеси и рутинен параметричен контрол. 6. Техническо обслужване и поддръжка на медицинските изделия. Проверка на функционалната годност: След проверката за чистота медицинските изделия подлежат на рутинна техническа поддръжка и проверка на функционалната годност. Целта на проверките за чистота и функционално-техническа годност е изключване от цикъла на обработка на медицинските изделия, които не са почистени ефективно или които са станали негодни във функционално-техническо отношение и/или състоянието им не позволява надеждна стерилизация. Видът и обхватът на обслужването и функционалният тест зависят от вида на медицинските изделия и от указанията на производителя и подлежат на вписване в стандартните оперативни процедури на обработващото звено. Не трябва да се допуска контаминиране на медицински изделия с вредни за здравето субстнации (напр. токсични смазки) или с частици (талк), които евентуално могат да преминат през следващите етапи на обработката като носители на микроорганизми. За смазване се допускат специални смазки (медицински бели масла), които не влияят върху ефикасносттта на стерилизацията. 7. Опаковане: 7.1. Принципи на опаковането: Целта на опаковането е да предотврати реконтаминация на почистените, дезинфектирани и евентуално стерилизирани медицински изделия, респ. да ги запази стерилни до момента на употреба. Опаковането, респ. видът на опаковката, следва да бъдат съобразени със: а) метода на стерилизация (да не възпрепятства контакта на стерилизиращия агент (пара, газ, лъчи) с повърхностите на медицинските изделия); б) свойствата на медицинските изделия (напр. да предпазва механично чувствителните части на медицинските изделия); в) начина на транспортиране и съхранение (евентуални механични натоварвания). Опаковането трябва да става колкото се може по-скоро след почистване, дезинфекция и проверка на функционалната годност. 7.2. Видове опаковки: Опаковките биват: а) Първична ("стерилна") опаковка - влиза в контакт с повърхностите на медицинските изделия и играе ролята на непропусклива бариера за микроорганизмите. Начинът на първично опаковане и подреждането на опакованите медицински изделия във вторичната опаковка (котейнер) трябва да са такива, че да позволяват асептично изваждане на медицинските изделия за употреба; б) Вторична ("предпазна") опаковка - осигурява механична защита на първичната опаковка, респ. предотвратява нарушаване на бариерната функция и стерилността; в) Допълнителна ("транспортна") опаковка - не е задължителна, улеснява транспортирането и съхранението на медицинските изделия. 7.3. Опаковъчни материали. Материалите за опаковане, респ. опаковъчните (бариерните) системи, следва да отговарят на изискванията на стандарта EN 868, като приложението и съхранението им, вкл. сроковете на годност, биват указвани от производителя. Необходимо е в системата за осигуряване на качеството в обработващото звено да бъде предвиден механизъм за спиране от употреба на медицински изделия, при които производителят е предписал определен (ограничен) брой цикли на обработка. 7.4. Опаковъчни машини. Опаковъчните машини за меки прозрачни опаковки подлежат на редовен контрол, периодична техническа поддръжка и изпитване (за температура, сила на натиск при запечатване, якост на опън на шевовете съгласно EN 868-5, Анекс D), като резултатите се вписват в специален журнал. 7.5. Контейнерите (вторични твърди опаковки) за многократна употреба подлежат на визуална и функционална проверка съобразно указанията на производителя преди всяка стерилизация. Контейнерите трябва да са снабдени с индикатор на заключващата система, показващ дали са били отваряни след стерилизация. Ако контейнерът е бил отворен по някаква причина, но съдържащите се в него стерилни медицински изделия не са били използвани, то контейнерът подлежи задължително на рестерилизация преди използването на означените като "стерилни" медицински изделия. Техническата подръжка и обработката на контейнерите следва се описва в стандартните оперативни процедури на обработващото звено. 8. Обозначаване (етикетиране) на медицински изделия: Опакованото медицинско изделие се обозначава по начин, който позволява неговото разпознаване. Освен идентификация на вида изделие опаковката трябва да бъде обозначена с данни за стерилизационния цикъл, респ. за метода, датата и часа (евентуално № на партида) на стерилизация, т.е. да позволява проследяване на конкретната партида и съответно - на извършилия стерилизацията. Освен тези данни опаковката трябва да съдържа следните данни: а) срок на годност; б) особени изисквания за съхранение. Обозначаването не трябва да влияе на качествата на опаковката. При стерилизация чрез външна (за лечебното заведение) услуга изпълнителят на услугата следва да спазва изискванията към обозначенията (етикетирането) на стандарта EN 980. 9. Стерилизация: Изборът на метод за стерилизация зависи от вида на медицинските изделия и от съответните указания на производителя, като е необходимо да се спазват следните принципи: 9.1. Предпочитание на стерилизацията с гореща пара: При термостабилните медицински изделия за многократна употреба се предпочита стерилизацията с гореща наситена пара по методите, стандартизирани от Европейския комитет по стандартизация (CEN, www.cen.eu ) и възприети в Българския държавен стандарт (БДС). 9.2. Не се допуска стерилизация на хирургични инструменти със суха топлина. 9.3. Равномерно разпределение на парата чрез вакуум: Стерилизационните програми трябва да съдържат най-малко една фаза на евакуиране на въздуха от камерата с цел осигуряване на условия за равномерно разпределение на парата. Надежден вакуум се постига единствено чрез интегрирана в автоклава вакуум-помпа. Действието на навлизащата пара само по себе си не може да осигури надеждно изтласкване на въздуха от камерата на автоклава. 9.4. Еднотипност на партидите: Предпочита се зареждане на камерата с еднотипни партиди (само текстил, само инструменти). Зареждането на партидите трябва да е стандартизирано и да позволява репрезентативност на измерванията при валидиране. 9.5. Съответствие с европейските норми и стандарти: Методът за стерилизация, както и зададените параметри следва да отговарят на изискванията на съответните европейски стандарти, както и на данните от валидационните протоколи. 9.6. Общи мерки за безопасност: Разтоварването на стерилизаторите се извършва след охлаждане, респ. след необходимото време за дегазация (стерилизатори с газ), съгласно указанията за безопасност, като се избягва образуването на кондензна влага и евентуално повреждане или контаминиране на опаковките. Химичната/термо-химичната стерилизация с газ (етилен-оксид, формалдехид) трябва да е съобразена с изискванията на Закона за защита от вредното въздействие на химични вещества и препарати, като всички работни стъпки са описани подробно в СОП на обработващото звено. 10. Рутинен контрол и валидиране на деконтаминацията и стерилизацията: Правилното протичане на процесите в стерилизационния цикъл подлежи на непосредствен контрол, който се осъществява чрез: 10.1. Извършване на параметричен контрол: Проследяване и документиране на основните физични параметри - налягане, температура и време. 10.2. Параметричният контрол на процесите по деконтаминация и стерилизация се провежда от персонала на лечебното заведение рутинно за всяка партида на базата на разпечатките от машините (миялно-дезинфекционни машини и стерилизатори). 10.3. Най-малко веднъж годишно, както и след всяка промяна в зададените параметри на работните процеси (респ. на програмите) на устройствата за почистване, дезинфекция, опаковане и стерилизиране на медицински изделия (МДМ, УЗВ вани, опаковъчни машини, стерилизатори) или след отстраняване на повреди на същите се провежда процедура по ревалидиране в съответствие с определен протокол. 10.4. Химични индикатори: Всяка външна опаковка и всяка партида на материалите за стерилизиране подлежат на контрол чрез химични индикатори в съответствие с БДС ЕN ISO 15882:2003, като за големи болнични стерилизатори е необходимо индикаторите да са най-малко Клас 4 според класификацията на БДС EN ISO 11140-1:2006. 10.5. Тест за проникване на парата: Ежедневно преди започване на работа парните стерилизатори (автоклавите) подлежат на вакуум-тест и тест за проникване на парата (Bowie & Dick) или алтернативен на наго тест. Пред ръчно приготвените се предпочитат готовите за употреба валидирани тестове. 10.6. Биологични индикатори: Най-малко веднъж седмично старилизаторите (пара, етиленоксид/ЕО, формалдехид/ФА, газ-плазма на хидроген-пероксид/ГП-ХП) подлежат на контрол чрез биологични индикатори. 10.7. Визуален контрол на партидите: След всеки стерилизационен цикъл се проверява дали опаковките са сухи и интактни (с ненарушена цялост). 10.8. При стерилизация с етиленоксид задължително се контролира и записва специфичното време за дегазация на всяка партида (може да бъде различно за различните видове МИ, съответно за отделните партиди). 11. Допускане за употреба на стерилни медицински изделия: Допускането до употреба на "стерилно медицинско изделие" представлява потвърждение за съответствие. 11.1. Предпоставка за допускане до употреба на партида от "стерилни медицински изделия" е резултатите от рутинния контрол да съответстват на зададените за съответния метод на стерилизация параметри (съдържат се в стандартните оперативни процедури и във валидационните протоколи). Допускането до употреба се документира с подписа на ръководителя на звеното за обработка (болнична служба за централно снабдяване със стерилни материали) или на упълномощено от него лице с необходимата квалификация. 11.2. Не се допускат до употреба стерилизирани медицински изделия: а) за които резултатите от рутинния контрол при стерилизацията не съответстват на зададените параметри; б) за които има съмнение, че обработката (включително етапите преди стерилизация) не е протекла по предписание. 11.3. Допуснатите до употреба стерилизирани медицински изделия се обозначават по начин, който ясно ги отличава от нестерилизираните медицински изделия и от стерилизираните медицински изделия, които още не са допуснати до употреба. 12. Транспорт и съхранение на стерилни материали в лечебното заведение Общи изисквания: Помещенията за съхранение/складиране и оборудването за складиране и транспорт следва да бъдат поддържани по план и в добро техническо състояние. Оборудването за складиране (стелажи и шкафове) трябва да позволява: а) Прегледно подреждане, без претрупване на материалите, в условия на защитеност от пряка слънчева светлина, влага, прах или друго замърсяване; б) Лесен достъп и рационално движение на материалите в склада според принципа "първи влязъл, първи излязъл". Общите изисквания важат и за стерилни медицински изделия, които биват доставяни отвън. 13. Съхранение след стерилизацията: Помещението или съоръжението (стелаж, шкаф) за съхранение на стерилни изделия и материали трябва да е отделено от помещението или съоръжението за съхранение на нестерилни материали. При подреждане на материалите не се допуска смесване на стерилни медицински изделия, които са допуснати за употреба, с такива, които не са, респ. предстои да бъдат допуснати. Не се допуска складирането на стерилни материали върху пода на помещението. При нужда и с оглед предпазване от нарушаване целостта на първичните опаковки стерилните медицински изделия могат да бъдат съхранявани във вторични предпазни или в транспортни опаковки/контейнери, обозначени по подходящ начин. 14. Транспортиране до ползвателите (лечебно-диагностичните звена): Транспортирането до ползвателите (лечебно-диагностичните звена) се осъществява в чисти и затворени транспортни контейнери (колички) по начин, гарантиращ опазване целостта на опаковките на стерилните медицински изделия. Транспортните контейнери (колички) се обработват чрез редовно почистване, а при необходимост и дезинфекция. 14.1. Доставен лист: Доставянето в лечебно-диагностичното звено става с доставен лист, в който са обозначени видът, количествата на медицински изделия, получателят и датата на доставяне. 15. Съхранение в лечебно-диагностичните звена: С цел опазване целостта на опаковките на стерилните материали ползвателите (лечебно-диагностичните звена) следва да определят специално място за съхранение на стерилни материали, което е защитено от директна слънчева светлина, влага, прах и други замърсявания. Подреждането за съхранение трябва да е такова, че да се избягва сгъване или подгъване на опаковките на съхраняваните медицински изделия. Същото важи и при съхранението на стерилни медицински изделия в санитарните транспортни средства, например линейки, реанимобили, хеликоптери и др. Начинът на съхранение на стерилни материали в болничните отделения и клиники подлежи на редовна инспекция от страна на болничната служба за централно снабдяване със стерилни материали. 16. Хигиенни изисквания към помещенията за обработка и стерилизация на медицински изделия Помещенията за обработване и стерилизация на медицниските изделия в лечебните заведения (ЦССМ) са планирани и изпълнени по начин, който позволява: 16.1. Пространствено разделяне на потока от замърсени и потока от чисти (стерилни) медицниски изделия, вкл. разделяне зоната за приемане и деконтаминация (нечиста зона) от зоната за опаковане и стерилизация (чиста зона); 16.2. Обработване на текстилните материали в отделно помещение; 16.3. Достъп през санитарни пропускници (шлюзове) между отделните зони с възможност за преобличане и дезинфекция на ръцете (ЦССМ, които разполагат с контролирани зони); 16.4. Осветеност на помещенията, позволяваща визуален контрол на качеството на почистване; 16.5. Лесно почистване и дезинфекция (всички видими повърхности в помещенията са гладки, без недостъпни места и тесни ъгли); 16.6. Възпрепятстване достъпа на животни (насекоми, гризачи и домашни животни). Периодичността и видът на почистването и дезинфекцията, както и отговорните за дейността лица са описани в СОП на лечебното заведение или съответното структурно звено. 17. Хигиенни изисквания към обработващите медицински изделия в лечебните заведения: 17.1. Обработващите медицински изделия са запознати с добрите практики за хигиена на ръцете, спазват ги и биват обучавани периодично по тази тема, за което има съответна документация; 17.2. Работещите в зоната за деконтаминация използват рутинно лични предпазни средства: предпазни очила, ръкавици, работни обувки, маска, престилка и др.; 17.3. Косите (брадите) на работещите в чистата зона са покрити; 17.4. Ноктите на ръцете на обработващите медицински изделия в лечебните заведения са подрязани късо, без маникюр. Не се допуска носненето на гривни и пръстени по време на работа; 17.5. Консумацията на храна, напитки и пушенето в района на ЦССМ се допускат само в определената за тази цел зона; 17.6. Звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали, респ. секторът за обработка на медицински изделия, представляват зони с регламентиран достъп, като външни посетители/придружаващи лица се допускат само с придружител и съгласно вътрешните стандартни процедури на лечебното заведение или съответното структурно звено. 18. Задължителни изисквания към апаратурата и средствата за контрол при обработка и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения, закупувани от лечебните заведения, след влизане в действие на този медицински стандарт: 18.1. Големи парни стерилизатори (автоклави): да отговарят на изискванията на стандарта EN 285:2006. 18.2. Настолни парни стерилизатори: да отговарят на стандарта EN 13060, Клас B или Клас S, в зависимост от вида на инструментите и материалите, които ще бъдат стерилизирани. 18.3. Нискотемпературни стерилизатори с формалдехид (FA): да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 14180:2003. 18.4. Нискотемпературни стерилизатори с етиленов оксид (EtO): да отговарят на изискванията на стандарта БДС EN ISO 11135:2007. 18.5. Миялно-дезинфекционни машини (МДМ): да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 15883:2006. 18.6. Химични индикатори за контрол на стерилизацията: да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 11140-1 (препоръчително е използването на индикатори от класове 4, 5 и 6). 18.7. Тест-системи за контрол на проникването на парата (Bowie & Dick): да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 17665. 18.8. Биологични индикатори за контрол на стерилизацията: да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 11138-1,2,3,4,5:2007. Раздел XXIII Специфични изисквания за обработката на ендоскопска апаратура 1. След всяка ендоскопска процедура се провежда комплекс от стандартни мерки, които имат за цел свеждане до възможния минимум на риска от разпространение на патогенни микроорганизми, включително причинителите на вирусен хепатит, туберкулоза и СПИН. Мерките са еднакви, независимо от това, дали ендоскопската процедура се извършва при неинфекциозно болен пациент, или при пациент с известна инфекция (вкючително някоя от горепосочените). 2. При всеки пациент е задължително използването на индивидуално обработени ендоскоп и ендоскопски принадлежности (биопсични щипки, аспиратор и т.н.). Всички части на ендоскопа подлежат на почистване и дезинфекция, включително оптическите принадлежности, клапите и конекторите. Поради това се допуска използването само на ендоскопи с водоустойчива оптика и с разглобяващи се клапи и конектори. 3. Ендоскопите, използвани за интервенции, при които се нарушава целостта на кожата и лигавиците и/или се навлиза в стерилни компартименти на тялото, подлежат на стерилизиране. 4. Ендоскопите (ендоскопските принадлежности) подлежат на стандартизирана и валидируема обработка. Само автоматизираната обработка е валидируема. 5. Обработката на ендоскопската апаратура се извършва определено отделно за целта помещение само от обучен за целта персонал и при стриктно спазване на стандартните предпазни мерки и указанията на производителя на апаратурата. 6. Ако обичайно се извършват повече от 15 - 20 процедури на ден, се препоръчва осигуряването на две или повече отделни помещения. 7. Практическите стъпки при обработката на ендоскопското оборудване включват: 7.1. Премахване на видимите замърсявания по външните повърхности на ендоскопа чрез влажно забърсване с еднократен тампон непосредствено след извеждане на ендоскопа от тялото на пациента. 7.2. Предаване за обработка непосредствено след завършване на процедурата с оглед избягване на засъхване и крустифициране на органичните материи. 7.3. Предварително почистване: Извършва се мануално и цели осигуряване на пълна проходимост на каналите чрез продухване, промиване или изстъргване с четки. Поради риска от контаминиране на извършващия персонал и средата се извършва в отделно помещение, като работната зона впоследствие се почиства и дезинфекцира, а извършващият персонал е обучен и спазва стриктно стандартните предпазни мерки. 7.4. Същинско почистване: Извършва се автоматизирано в пригодна за целта миялно-дезинфекционна машина (МДМ). 7.5. Почистване на ендоскопските принадлежности: Поради комплексния характер на принадлежностите (миниатюрни повърхности с множество вдлъбнатини, кухини, шарнири и т.н.) е необходимо да се извършва автоматизирано, за предпочитане в ултразвукова вана, по възможност снабдена със система за пулсова иригация и с добавка на ензимен препарат. 7.6. Стерилизация (в случаите, когато е необходима): При техническа възможност се предпочита стерилизация с гореща пара. 7.7. След почистване и дезинфекция ендоскопите и принадлежностите им се сортират и опаковат, след което, ако е необходимо, се стерилизират и/или се съхраняват в подходящи условия за повторна употреба. 7.8. Изплакването на оптическите лещи по време на обработка или по време на ендоскопската процедура (напр. ако се налага хирургична интервенция) се извършва само със стерилна вода. Контейнерите и шлаухите на иригаторната система се стерилизират ежедневно. 8. Специални процедури при пациенти с форми на трансмисивна спонгиформена енцефалопатия (TSE): 8.1. Ендоскопските инструменти и принадлежности, използвани при пациенти с вероятна или потвърдена инфекция от човешкия вариант на болестта на Кройцфелд-Якобс (vCJD), подлежат на изключване от употреба и отстраняване по процудурата за опасни биологични отпадъци. 8.2. Ендоскопските инструменти и принадлежности, използвани при пациенти с вероятна или потвърдена инфекция от класическия вариант на болестта на Кройцфелд-Якобс (CJD), подлежат на специална обработка, напр. с 4-моларен разтвор на гванидинтиоцианат, при условията на двойна експозиция по 30 минути, последвана от обработка в МДМ и стерилизация чрез подходящ метод. 9. Изисквания към МДМ, използвани за обработване на ендоскопи: 9.1. МДМ трябва да имат интегрирана система за параметричен контрол, която да индикира отклоненията от зададените чрез съответната програма стойности (температура, налягане, концентрация на детергента и/или дезинфектанта и т.н.) и да прекъсва изпълнението на цикъла, в случай че има отклонения. 9.2. Влиянието на качеството на подаваните електрически ток и вода към МДМ трябва да е сведено до разумния минимум, например чрез интегрирана система за филтриране на водата и помпа, компенсираща спадовете в налягането на водата, интегриран токоизправител и др. 9.3. МДМ трябва да има следните функционални възможности: - индикатор за течове в системата от канали на ендоскопа; - количествен индикатор за проходимостта на каналите на ендоскопа; - контрол на количеството/налягането на подаваната вода; - контрол на дозирането на детергента/дезинфектанта; - контрол на температурата; - работна фаза за крайно изплакване с вода, бедна на факултативни патогени, като Peudomonas, Legionella, Mycobacteria; - работна фаза за изсушаване. 10. Обработката на ендоскопи и ендоскопски принадлежности подлежи на задължително и документирано мониториране, което се извършва чрез: 10.1. Тестове със стандартни модели (dummy tests). Провеждат се при първоначална инсталация на оборудването и след всеки ремонт, както и рутинно - най-малко веднъж седмично. 10.2. Валидиране на процесите в МДМ - препоръчително провеждане най-малко на 6 месеца. 10.3. Микробиологичен тест с проба от обработен ендоскоп: Пробата може да се вземе чрез прокарване на парченце стерилна гъба с цилиндрична форма през канала за биопсичните щипки на ендоскопа. Алтернативно аспирационните канали на ендоскопа могат да се промият със стерилен разтвор на NaCl и отработеният разтвор да се изследва. Този вид проба следва да се извършва най-малко веднъж на 6 месеца. 11. Стандартните предпазни мерки при ендоскопски процедури включват и: 11.1. Носене на ръкавици при всички ендоскопски процедури. Носене на два чифта ръкавици се препоръчва, когато е налице повишен риск от нараняване на ръцете с остър или режещ предмет. 11.2. Носенето на предпазна престилка, маска и предпазни очила е задължително в случаите, когато съществува риск от контакт с кръв и/или секрети. 11.3. Видимо замърсеното или контаминирано предпазно облекло се сменя с оглед предпазване на пациента. Раздел XXIV Специфични изисквания към въздуха в лечебните заведения 1. Общите изисквания към инсталациите за отопление, вентилация и климатизация в лечебните заведения трябва да: - да осигуряват необходимия микроклимат; - да подават в отделните помещения необходимия обем външен въздух; - да осигуряват необходимата чистота на въздуха в зависимост от предназначението на помещенията; - да отстраняват евентуално отделяните вредни вещества. 1.1. Изисквания към микроклимата в лечебните заведения 1.1.1. Температура на въздуха: В операционните зали, диагностично-лечебните звена и болничните стаи за възрастни температурата на въздуха трябва да може да се поддържа, респ. да се регулира в диапазона 18° - 24°С. В педиатричните отделения и в отделенията за новородени температурата трябва да може да достига и да се поддържа до 27 °С. Допустимото отклонение в регулацията на температурата на въздуха не трябва да надвишава 1 °С. В операционните зали трябва да има на удобно място пулт за регулиране на температурата на еднопосочния чист въздушен поток в определени граници. Не се допуска използването на еднопосочния чист въздушен поток за отопление на помещението. 1.1.2. Влажност на въздуха: В помещенията, в които по медицински показания е необходимо овлажняване на въздуха, препоръчителната стойност за относителната влажност на въздуха е 30 ±5 % при 22°С. Когато се използват овлажнители на въздуха (апарати за механично обдишване, кувьози), те трябва да бъдат дезинфекцирани и контролирани в съответствие със стандартна оперативна процедура. 1.1.3. При проектиране на инсталациите за отопление, вентилация и климатизация и чисти помещения в лечебните заведения следва да се вземат под внимание възможностите за ограничаване на капиталните и експлоатационните разходи посредством: - обоснованото приложение на рециркулация на въздуха и рекуперация на топлината; - залагането на правилна кратност на въздухообмена, пада в налягането, площта на защитните зони с ламинарен поток, степените на филтрация и класовете филтри; - правилния баланс на обемите на външния, входящия, изходящия, рециркулационния и отработения въздушен поток (табл. 13). Таблица 13 Изисквания към обема на външния въздушен поток
1.1.3. Входящ и изходящ въздушен поток: Разпределителните решетки за входящия въздушен поток трябва да са пригодни за почистване и дезинфекция с рутинно използваните дезинфектанти за повърхности. За ефикасно отстраняване на остатъците от наркотични газове в стаите за събуждане обемът на изходящия въздушен поток трябва да е поне 150 m3/ч, разчетено за 1 пациент. В помещенията, в които обичайно се намират пациенти, носители на неизвестни патогени (напр. чакални), обемът на изходящия въздушен поток трябва да е поне 75 m3/ч, разчетено за 1 пациент. 2. Изисквания към чистотата на въздуха в лечебните заведения: В зависимост от функцията си различните видове помещения в лечебните заведения се категоризират в 5 групи, като за всяка група се изисква определен клас чистота по БДС EN ISO 14644-1 (табл. 14, табл. 15 и табл. 16). Таблица 14 Категоризация на помещенията в лечебното заведение
Таблица15 Основни изисквания към чистотата на въздуха в помещенията на лечебните заведения
Таблица 16 Вид на въздушния поток и клас филтри
2.1. Помещенията от клас 5 по БДС EN ISO 14644-1 и от групи 1 и 2 трябва да бъдат вентилирани чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток (ламинарен поток), преминаващ през високоефективни въздушни филтри (High Efficiency Particulate Air Filter/HEPA филтри). По целесъобразност такива зони могат да бъдат създавани и в помещенията от групи 3 и 5. 2.2. В останалите помещения чистотата на въздуха се осигурява чрез нееднопосочен (турболентен) въздушен поток, който при нужда трябва да преминава през съответната филтрация. 2.3. За разделение на помещенията с различен клас на чистота се използват 3 принципа (EN ISO 14644-4): 2.3.1. Принцип на стесняващия се въздушен поток (потокът да е насочен от по-чистото към по-малко чистото помещение и да има скорост не по-малка от 0,2 м/с в мястото на разделението); 2.3.2. Принцип на пада във въздушното налягане (по-малко чистото помещение, да е винаги с по-ниско/отрицателно налягане спрямо по-чистото помещение, като падът на налягането трябва да е минимум 10-15 Ра, но не повече от 20 Ра); 2.3.3. Принцип на физическата бариера (изграждане на непроницаеми бариери между помещенията с различна степен на чистота). 2.4. Помещенията от група 1 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 2.4.1. Да има изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и съответна кратност на въздухообмена; 2.4.2. Зоната на еднопосочния въздушен поток трябва да е с минимална площ от 9 кв.м и да обхваща операционната маса, инструменталната количка и операционния екип; 2.4.3. Скоростта на насочения въздушен поток трябва да е в границите 0,24 0,3 м/с; 2.4.4. Зоната на еднопосочния въздушен поток трябва да е отграничена посредством насочваща престилка от прозрачен материал, с височина най-малко 100 мм и поддаваща се на дезинфекция с обичайните средства; 2.4.5. Долният ръб на престилката трябва да е на височина най-малко 2100 мм от пода на помещението; 2.4.6. Разделението на операционната зала от околните помещения се осъществява посредством пад в налягането или на принципа на стесняващия се въздушен поток; 2.4.7. Коридорът за доставяне на стерилни материали в операционната зала трябва да има положително налягане, в т.ч. спрямо самата операционна зала. Ако материалите биват транспортирани в херметически затворени стерилизационни контейнери, то въздухът в споменатия коридор трябва да бъде подаван през крайно разположени филтри, най-малко от клас 9. 2.5. Помещенията от група 2 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 2.5.1. Да има изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и съответна кратност на въздухообмена. 2.5.2. Болничното легло трябва да попада изцяло в защитената зона на насочения въздушен поток. 2.5.3. Разделението на помещенията от група 2 спрямо околните помещения (коридори) се осъществява посредством пад в налягането, като се препоръчва непрекъснат (визуален или автоматичен) контрол на пада в налягането; 2.5.4. Входът в помещенията от група 2 трябва да е снабден с въздушен шлюз по EN ISO 14644-4. 2.6. Помещенията от група 3 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 2.6.1. Да имат филтрация на въздуха и кратност на въздухообмена, осигуряващи съответната степен на чистота; 2.6.2. По целесъобразност може да бъде изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и площ 3,0 - 4,0 кв. м; 2.6.3. Разделението на операционната зала от околните помещения се осъществява посредством стесняващ се въздушен поток или на принципа на пада в налягането; 2.6.4. Обгрижването на пациенти с обширни изгаряния в отделенията по термична травма трябва да става в локална защитна зона с тройно филтриран ламинарен поток. 2.7. Помещенията от група 4 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 2.7.1. Помещенията от група 4 се вентилират по естествен път, като по целесъобразност в отделни случаи могат да се инсталират локални въздухопречистващи системи с филтри от клас 9; 2.7.2. В операционните зали за пациенти с гнойни и/или анаеробни инфекции е целесъобразно изграждането на защитна зона с ламинарен въздушен поток както за помещенията от група 3; 2.7.3. Помещенията на приемните отделения се категоризират в група 4, с изключение на помещенията за малки хирургични операции (еднодневна хирургия), които спадат към група 3. 2.7.4. За пациенти със съмнение за активна форма на туберкулоза следва да бъдат предвидени помещения с отделен от останалите помещения на приемното отделение вход. 2.8. Помещенията от група 5 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 2.8.1. Да бъдат снабдени с активен въздушен шлюз на входа/изхода (шлюз с принудително подаване на чист въздух). Вратите на шлюза трябва да бъдат снабдени с визуална и звукова сигнализация при едновременно им отваряне. Въздухът от шлюза може да бъде подаван към помещението; 2.8.2. Да бъдат разделени от околните помещения, в т.ч. от въздушния шлюз, чрез отрицателен пад в налягането, най-малко 15 Ра, като се препоръчва непрекъснат (визуален или автоматичен) контрол на пада в налягането; 2.8.3. Да бъдат обезпечени с отделна вентилационна система с кратност на въздухообмена не по-малко от 12 пъти/час, като при необходимост въздуховодите за изходящия (отработения) въздух са снабдени с филтри от клас Н13; 3. С цел постигане на необходимата степен на чистота на въздуха се прилага 2- или 3-степенна филтрация, като за първата степен се допуска използването на филтри от класове F5 или F6. Използването на филтри от клас F7 в първата степен повишава експлоатационния живот на филтрите в последващите степени на филтрацията. 3.1. Филтрите от втората степен трябва да бъдат на достатъчно разстояние от овлажнителя на въздуха, за да се избегне колонизирането с микроорганизми на външната (мръсната) им страна. 3.2. За избягване на евентуалното разпространение на замърсявания чрез изходящия въздух изходните въздуховоди трябва също да са снабдени с филтри (най-малко от клас G4). 4. Изисквания към чистотата на въздуха в помещенията на болничното звено за централизирано снабдяване със стерилни материали (ЦССМ): 4.1. Помещенията на ЦССМ се вентилират с въздух, филтриран през крайни филтри от клас 9. В звеното се оформят 3 сектора: 4.1.1. за обеззаразяване (почистване и дезинфекция); 4.1.2. за опаковане и подготовка; 4.1.3. за съхранение и издаване на стерилни материали. 4.2. С оглед на отделяните големи количества топлина и влага, респ. риска от образуване на кондензационна влага в изходните въздуховоди, вентилирането на сектора за обеззаразяване трябва да осигурява достатъчно висока кратност на въздухообмена. По икономически съображения в този сектор може да бъде подаван отработен въздух от по-чистите помещения. 4.3. В сектора за опаковане и подготовка, както и в сектора за съхранение и издаване на стерилни материали, трябва да се поддържа положителен пад на въздушното налягане. 4.4. В сектора за съхранение и издаване на стерилни материали следва да бъде взета предвид влагата, отделяща се при изстиване на горещите материали. С оглед на дегазацията на стерилизираните посредством газ материали за разполагане на газовите стерилизатори трябва да бъде осигурено отделно помещение. 5. Методи за валидиране и контрол на въздуха в лечебните заведения: 5.1. Параметрите на въздушните потоци (обем, кратност на въздухообмена) и чистотата на въздуха в помещенията от групи 1, 2 и 3 подлежат на редовен контрол и валидиране. Методите за валидиране и контрол на въздуха в лечебните заведения са дефинирани от БДС EN ISO 14644-1. 5.2. Лечебните заведения документират и съхраняват за срок не по-малко от 5 години резултатите от контрола и валидирането на въздуха в помещенията от групи 1, 2 и 3. Раздел XXV Специфични изисквания към профилактиката и контрола на ВБИ в денталната практика 1. При изготвяне на годишната програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР (раздел III, т. 5 и т. 6) в лекарските практики по дентална медицина следва да бъде взето предвид следното: Най-важните начини и механизми за предаване на зарази в денталната практика са: Болестотворните причинители с най-голямо епидемично значение в денталната практика са: Директен контакт на интактната или увредена кожа или на лигавицата с кръв, слюнка, назо-фарингеален секрет или друг потенциално инфекциозен биологичен материал. * Вирусът на хепатит В (HBV) * Вирусът на хепатит С (HCV) * HIV * Вирусът на herpes simplex * Стафилококите Индиректен контакт чрез контаминирани инструменти, зъботехнически материали или чрез кожата на ръцете. * Вирусът на herpes simplex * Стафилококите * *HBV, HCV и значително по-рядко HIV, чрез замърсени с кръв инструменти Вдишване на капчици или контаминирани аерозоли, постъпващи във въздуха от устата на пациента или от иригационната система на денталния юнит. * Бактериите и вирусите, причиняващи респираторни инфекции, вкл. грипните вируси, стрептококите и микобактериите Инфекциозният и най-вече носителският статус на пациента най-често е нeизвестен. Поради това потенциалният риск съществува при всички пациенти. Рискът от инфекции е най-висок при интервенциите в оралната и лицево-челюстната хирургия (имплантации, трансплантации на автоложна костна и/или съединителна тъкан, резекции на корени и др.). 2. При първото посещение от всички пациенти трябва да се снема подробна анамнеза (включително по отношение на носителство и/или наличие на остри и хронични заразни заболявания), която следва периодично да бъде актуализирана. 3. Поради вероятността за неразпознаване на носителския статус при всички пациенти трябва стриктно да бъдат спазвани стандартаните предпазни мерки съгласно раздел V. 4. Пациентите, които са носители на HIV, без клинично изявена картина на СПИН, следва да бъдат обслужвани в обичайните амбулаторни условия (в кабинетите за дентална медицина, в извънболничната помощ). Необходимо е повишено внимание за предотвратяване на кръвна инокулация (напр. чрез убождане или порязване със замърсени от кръв инструменти). 5. В денталните практики трябва да има разписана процедура, уреждаща ситуацията, в която здравните работници (лекарят по дентална медицина, денталният асистент) имат съмнение или са заразоносители на кръвнопреносими причинители (HBV, HCV, HIV). 5.1. В горепосочените случаи здравните работници трябва да потърсят консултация със специалист по трудова медицина (респ. специалист по инфекциозни болести/епидемиология на инфекциозните болести) и да следват неговите писмени указания, включително да ограничат или да прекратят извършването на диагностично-лечебни процедури с висок риск от експозиция за пациента. 5.2. В отделни случаи, по преценка на експертна комисия, може да се наложи прекратяване на дейността и/или преназначаване. 6. Профилактиката на кръвнопреносими инфекции, както и постекспозиционната профилактика (напр. при убождания или порязвания) се осъществяват съгласно изискванията, посочени в раздел VІI. 7. Орална хигиена: Преди пристъпване към хирургични процедури, включващи инцизия и последващо затваряне на рана в устната кухина, е препоръчително рутинно да се извършва хигиенизиране на пациента посредством подходящ антисептик (напр. хлорхексидин-глюконат, повидон-йод или етеричнни масла). Оралната хигиена понижава значително биологичния товар върху зъбите и устната лигавица, с което намалява концентрацията на потенциални патогени в аерозола, образуващ се при много от рутинните денталномедицински процедури. 8. Антибиотична профилактика се извършва по индикации. Оралната хигиена не замества целевата антибиотична профилактика. 9. Най-съществени общи и специфични изисквания при спазването на стандартните предпазни мерки, посочени в раздел V: 9.1. Хигиена на ръцете, като: • правилата важат както за лекарите по дентална медицина, така и за денталните асистенти; • хигиената на ръцете е задължителен компонент в индукционното обучение на новопостъпилия медицински персонал, разписано със стандартна оперативна процедура; • препоръчва се мониториране на месечната консумация на дезинфектант за ръце, като базата за сравнение е едномесечен период, през който е било налице стриктно спазване на изискванията, посочени в т. 6.4 от раздел V, при контролирани условия (златен стандарт). 9.1.1. По време на работа не се допуска носенето на пръстени, гривни, ръчни часовници и др. 9.1.2. Не се допуска ноктопластика. 9.1.3. Ноктите на ръцете трябва да са късо подрязани. 9.1.4. Миене, хигиенна и хирургична дезинфекция на ръцете се извършват съгласно изискванията, посочени в раздел V. 9.1.5. Всички кабинети по дентална медицина трябва да са оборудвани най-малкото със следното: а) дозатор за течен сапун б) устройство или кутия за еднократни хартиени кърпи за подсушаване на ръцете в) отделен дозатор за дезинфектант за ръце. 9.1.6. В кабинетите по орална хирургия трябва да има обособено място за хирургична дезинфекция на ръцете с отделен умивалник и батерия със задействане посредством лакът или педал. 9.2. Използване на лични предпазни средства: 9.2.1. Носенето на ръкавици е задължително при всички процедури, които предполагат контакт със слюнка или други телесни течности. Ръкавиците трябва да имат CE маркировка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1 и 2. Предпочитат се т.нар. "хипоалергични" ръкавици без пудра поради алергизиращите протеини, съдържащи се в пудрата. 9.2.2. Ръкавиците се сменят задължително между пациентите. 9.2.3. При всички хирургични процедури се използват стерилни ръкавици. 9.2.4. При всички дентални процедури, свързани с риск от възникване на пръски, капчици и аерозоли, съдържащи биологичен товар (включително при използването на ротиращи и осцилиращи устройства), денталният лекар и денталният асистент задължително носят плътно прилепваща защитна маска (покрива носа и устата) и защитни очила или шлем. След контаминиране или овлажняване маската се сменя, а очилата/шлемът се деконтаминират чрез избърсване с подходящ дезинфектант. 9.2.5. Задължително е носенето на подходящо работно облекло. 10. Зона за обработка на денталния инструментариум: Обработката на денталния инструментариум трябва да се извършва в отделно помещение или в обособено за целта място в кабинета - зона за обработка на денталния инструментариум. 10.1. Проектирането и обособяването на зоната за обработка на денталния инструментариум трябва да следва принципа за потока на процесите от мръсно към чисто. 10.2. Препоръчително е зоната за обработка на инструментариума да бъде оборудвана със: 10.2.1. Умивалник с 2 отделни корита - за грубо измиване и за изплакване. 10.2.2. Ултразвукова вана с капак, за предпочитане с кошница и система за иригация на канюли и инструменти с лумени. 10.2.3. Миялно-дезинфекционна машина (МДМ). 10.2.4. Добре осветен плот за инспектиране и опаковане на деконтаминираните инструменти. 10.2.5. Опаковъчна машина за меки опаковки (стерилизационно фолио). 10.2.6. Подходящ стерилизатор (малък парен стерилизатор (автоклав), клас В/S по БДС EN ISO 13060:2006). 10.2.7. Подходящи принадлежности и консумативи (увеличително стъкло, стерилизационно фолио, химични и биологични индикатори за контрол на стерилизацията, специални четки, детергенти и дезинфектанти за инструменти, лубрикант). 11. Обработката и стерилизацията на дентален инструментариум трябва да се извършват само от специално обучен за целта персонал при условията на т. 1 - 3, 6, 7 и 12 от раздел VIII. 11.1. Отделните стъпки в обработката на денталния инструментариум се определят от инструкциите на производителите, както и съгласно категориите и изискванията, описани в раздели XXI и XXII. 12. Специфични изисквания към обработката и стерилизацията на инструментите в денталната практика. 12.1. Ползването, обработката, стерилизацията и съхранението на дентален инструментариум и други изделия в денталната практика трябва да бъдат организирани съгласно следния цикъл: Каталог: pictures pictures -> Доклад за дейността на омбудсмана на pictures -> Имплантологията на 21 век pictures -> Конкурс за 2014 година 25 000 balkan documentary center pictures -> Наредба №1 от 9 февруари 2015 Г. За изискванията към дейностите по събиране и третиране на отпадъците на територията на лечебните и здравните заведения pictures -> Сесар Милан или Сийзър Милан – както предпочитате – e име, познато на мнозина от седемте сезона на риалити шоуто на National Geographic „Говорещият с кучета” pictures -> Japanese Style Decorating with Asian Colors, Furnishings & Designs pictures -> Как изглежда канадското ескимоско куче pictures -> DE/vision live in sofia – gift list pictures -> Български зъболекарски съюз национален форум по Дентална медицина гр. Банско – 14-16. 10. 2016 год Изтегляне 3.29 Mb. Сподели с приятели:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||