Приложение №3
дата на поставяне на диагнозата: .. дата на диспансеризация: ..
Изтегляне 2.24 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Извършени дейности
- ПАЦИЕНТ
дата на поставяне на диагнозата: .. дата на диспансеризация: ..Посещение за: диспансерен прегледИзвършени дейности: извършена консултация със специалист код специалност код специалност извършени високоспециализирани дейности Наименование код по МКБ-9 КМ .
. .
. извършени специализирани медико-диагностични изследвания или високоспециализирани медико-диагностични изследвания Наименование код по НЗОК . .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. Информиран съм за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати. пациент ……..… лекар (родител, настойник/приемен родител) (подпис) (подпис и личен печат)
Указания за попълване лист за диспансерно наблюдение “Лист за диспансерно наблюдение” е предназначен за попълване от лекар –специалист, работещ в ЛЗ за болнична помощ или комплексен онкологичен център (КОЦ). Документът се попълва ясно и четливо, със син или черен химикал. Документът се попълва в два екземпляра. Първият екземпляр се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, вторият остава на съхранение в лечебното заведение към медицинската документация на съответния пациент. 1. Данни за пациента Вписват се регистрационните данни на здравноосигуреното лице от лекаря, издал направлението, както следва:
а) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга държава, страна по Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законодателството на Р България, съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага законодателството на Р България по силата на двустранни спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и персоналния им обхват; б) идентификационен номер на осигурени в Република България лица, издаден от НАП (ССН);
Задължителен за попълване само за лицата по т. а)!
2. Данни за лекаря: 2.1. Регистрационен номер на лечебното заведение – вписва се номерът, издаден от районния център по здравеопазване (РЦЗ на титуляра на ЛЗ). 2.2. УИН – вписва се УИН на лекаря, извършващ прегледа. 2.3. Код на специалност – вписва се кодът на специалността на лекаря, извършил прегледа според приложената номенклатура на специалностите. 2.4. Име и фамилия – вписват се имената на лекаря, извършил прегледа.
- за лица със злокачествени и вродени хематологични заболявания: за дата на диспансеризация се попълва датата на начало на активното наблюдение на лицето. При лица, при които е започнало активно наблюдение преди 01.01.2012г. датата на началото на активното наблюдение също се вписва със съответната година, обемът и честотата е според заложения алгоритъм в Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и съответната КПр. Датата на началото на активното наблюдение подлежи на контрол от страна на контролните органи на НЗОК/РЗОК; - за лица с муковисцидоза: за начална дата на диспансеризация се попълва датата на начало на активното наблюдение на лицето. При лица, при които е започнало активно наблюдение преди 01.01.2015г., датата на началото на активното наблюдение също се вписва със съответната година. Обемът и честотата на дейностите са съгласно алгоритъма на тази КПр. Датата на началото на активното наблюдение подлежи на контрол от страна на контролните органи на НЗОК/РЗОК;
- основна диагноза по МКБ-10; - снемане на анамнеза; - обективно състояние; - назначената терапия; - извършени консултации; - извършени ВСД , СМДИ и ВСМДИ.
(Z08.0) Последващо изследване след хирургично отстраняване на злокачествено новообразувание; (Z08.1) Последващо изследване след радиотерапия на злокачествено новообразувание; (Z08.2) Последващо изследване след химиотерапия на злокачествено новообразувание; (Z08.7) Последващо изследване след комбинирано лечение на злокачествено новообразувание; (Z09.7) Последващо изследване след комбинирано лечение по повод на други състояния – вродени хематологични заболявания и муковисцидоза - на втория ред задължително се поставя кодът на основното заболяване.
7. Лекарят, осъществил прегледа поставя подписа си и подпечатва с личния си печат всеки екземпляр на листа за диспансерно наблюдение и с печата на лечебното заведение Забележка: Не се допуска отчитане на процедура № 06 за пациенти, които в съответния отчетен период са провеждали процедури с №№ 05 или 07 или лечение по КП № 251, 252, 254, 255, 256, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, КПр 5 и 7 или оперативно лечение по повод на основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано. Не се допуска отчитане на процедура № 06 за пациенти в рамките на същия болничен престой, отчетен по клинична пътека № 251, 252, 254, 255, 256, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, КПр 5 и 7 или оперативно лечение по повод на основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано в едно и също лечебно заведение. Не се допуска отчитане на клинична процедура № 15 „Диспансерно наблюдение при Муковисцидоза“ за пациенти, които в съответния отчетен период са били на лечение по КП № 309. Не се допуска отчитане на клинична процедура № 15 „Диспансерно наблюдение при Муковисцидоза“ за пациенти в рамките на болничен престой по клинична пътека №309. Приложение № 1 Кодове на здравните райони по области 01. Област Благоевград: 01 Банско, 02 Белица, 03 Благоевград, 04 Гоце Делчев, 05 Гърмен, 06 Кресна, 07 Петрич, 08 Разлог, 09 Сандански, 10 Сатовча, 11 Симитли, 12 Струмяни, 13 Хаджидимово, 14 Якоруда. 02. Област Бургас: 01 Айтос, 02 Бургас, 03 Камено, 04 Карнобат, 05 Малко Търново, 06 Несебър, 07 Поморие, 08 Приморско, 09 Руен, 10 Созопол, 11 Средец, 12 Сунгурларе, 13 Царево. 03. Област Варна: 01 Аврен, 02 Аксаково, 03 Белослав, 04 Бяла, 05 Варна, 06 Ветрино, 07 Вълчи дол, 08 Девня, 09 Долни чифлик, 10 Дългопол, 11 Провадия, 12 Суворово. 04. Област Велико Търново: 01 Велико Търново, 02 Горна Оряховица, 03 Елена, 04 Златарица, 05 Лясковец, 06 Павликени, 07 Полски Тръмбеш, 08 Свищов, 09 Стражица, 10 Сухиндол. 05. Област Видин: 01 Белоградчик, 02 Бойница, 03 Брегово, 04 Видин, 05 Грамада, 06 Димово, 07 Кула, 08 Макреш, 09 Ново село, 10 Ружинци, 11 Чупрене. 06. Област Враца: 01 Борован, 02 Бяла Слатина, 03 Враца, 05 Козлодуй, 06 Криводол, 07 Мездра, 08 Мизия, 09 Оряхово, 10 Роман, 11 Хайредин. 07. Област Габрово: 01 Габрово, 02 Дряново, 03 Севлиево, 04 Трявна. 08. Област Добрич: 01 Балчик, 02 Генерал Тошево, 03 Добрич, 04 Добрич -селска, 05 Каварна, 06 Крушари, 07 Тeрвел, 08 Шабла. 09. Област Кърджали: 01 Ардино, 02 Джебел, 03 Кирково, 04 Крумовград, 05 Кърджали, 06 Момчилград, 07 Черноочене. 10. Област Кюстендил: 01 Бобовдол, 02 Бобошево, 03 Дупница, 04 Кочериново, 05 Кюстендил, 06 Невестино, 07 Рила, 08 Сапарева баня, 09 Трекляно. 11. Област Ловеч: 01 Априлци, 02 Летница, 03 Ловеч, 04 Луковит, 05 Тетевен, 06 Троян, 07 Угърчин, 08 Ябланица. 12. Област Монтана: 01 Берковица, 02 Бойчиновци, 03 Брусарци, 04 Вълчедръм, 05 Вършец, 06 Георги Дамяново, 07 Лом, 08 Медковец, 09 Монтана, 10 Чипровци, 11 Якимово. 13. Област Пазарджик: 01 Батак, 02 Белово, 03 Брацигово, 04 Велинград, 05 Лесичово, 06 Пазарджик, 07 Панагюрище, 08 Пещера, 09 Ракитово, 10 Септември, 11 Стрелча. 14. Област Перник: 01 Брезник, 02 Земен, 03 Ковачевци, 04 Перник, 05 Радомир, 06 Трън. 15. Област Плевен: 01 Белене, 02 Гулянци, 03 Долна Митрополия, 04 Долни Дъбник, 05 Искър, 06 Левски, 07 Никопол, 08 Плевен, 09 Пордим, 10 Червен бряг, 11 Кнежа. 16. Област Пловдив: 01 Асеновград, 02 Брезово, 03 Калояново, 04 Карлово, 05 Кричим, 06 Лъки, 07 Марица, 08 Перущица 09 Пловдив, 10 Първомай, 11 Раковски, 12 Родопи, 13 Садово, 14 Стамболийски 15 Съединение, 16 Хисаря, 17 Куклен, 18 Сопот 17. Област Разград: 01 Завет, 02 Исперих, 03 Кубрат, 04 Лозница, 05 Разград, 06 Самуил, 07 Цар Калоян. 18. Област Русе: 01 Борово, 02 Бяла, 03 Вятово, 04 Две могили, 05 Иваново, 06 Русе, 07 Сливо поле, 08 Ценово. 19. Област Силистра: 01 Алфатар, 02 Главница, 03 Дулово, 04 Кайнарджа, 05 Силистра, 06 Ситово, 07 Тутракан. 20. Област Сливен: 01 Котел, 02 Нова Загора, 03 Сливен, 04 Твърдица. 21. Област Смолян: 01 Баните, 02 Борино, 03 Девин, 04 Доспат, 05 Златоград, 06 Мадан, 07 Неделино, 08 Рудозем, 09 Смолян, 10 Чепеларе. 22. Област София: 01 София 23. Софийска област: 01 Антон, 02 Божурище, 03 Ботевград, 04 Годеч, 05 Горна Малина, 06 Долна баня, 07 Драгоман, 08 Елин Пелин, 09 Етрополе, 10 Златица, 11 Ихтиман, 12 Копривщица, 13 Костенец, 14 Костинброд, 15 Мирково, 16 Пирдоп, 17 Правец, 18 Самоков, 19 Своге, 20 Сливница, 21 Чавдар, 22 Челопеч. 24. Област Стара Загора: 01 Братя Даскалови, 02 Гурково, 03 Гълъбово, 04 Казанлък, 05 Мъглиж, 06 Николаево, 07 Опан, 08 Павел баня, 09 Раднево, 10 Стара Загора, 11 Чирпан. 25. Област Търговище: 01 Антоново, 02 Омуртаг, 03 Опака, 04 Попово, 05 Търговище. 26. Област Хасково: 01 Димитровград, 02 Ивайловград, 03 Любимец, 04 Маджарово, 05 Минерални бани, 06 Свиленград, 07 Симеоновград, 08 Стамболово, 09 Тополовград, 10 Харманли, 11 Хасково. 27. Област Шумен: 01 Велики Преслав, 02 Венец, 03 Върбица, 04 Каолиново, 05 Каспичан, 06 Никола Козлево, 07 Нови пазар, 08 Смядово, 09 Хитрино, 10 Шумен. 28. Област Ямбол: 01 Болярово, 02 Елхово, 03 Стралджа, 04 Тунджа, 05 Ямбол
АМБУЛАТОРЕН ЛИСТ ЗА КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО НАБЛЮДЕНИЕ №. дата
Извършени дейности: извършена консултация със специалист код специалност: извършени специализирани и високоспециализирани медицински дейности Наименование код по МКБ-9 КМ . .
. .
. извършени специализирани и високоспециализирани медико-диагностични изследвания Наименование код по МКБ-9 КМ .
. .
. .
. .
. .
. .
. Лекуващ лекар……………………………….. фамилия и подпис Началник клиника/отделение: ………………………………………………. фамилия, подпис Представляващ лечебното заведение:…………………………………………. подпис и печат на лечебното заведение
Информиран съм за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати. Декларирам, че към момента на прегледа не съм хоспитализиран. Пациент: /родител, настойник/приемен родител/ подпис ….. Бл. МЗ-НЗОК № 11 Указания за попълване на амбулаторен лист за КОМПЛЕКСНО диспансерно наблюдение “Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение”- бл. МЗ-НЗОК № 11 е предназначен за попълване от ЛЗ за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания/ЦКВЗ или ЛЗ за БП с клиника/отделение по психиатрични заболявания /ЦПЗ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК. Документът се попълва ясно и четливо, със син или черен химикал. Лечебното заведение, което осъществява комплексното диспансерно наблюдение отчита документа при всяко посещение. 1. Данни за пациента Вписват се регистрационните данни на здравноосигуреното лице от лекуващия лекар, както следва: 1.1. РЗОК № и здравен район по местоживеене – вписват се кодовете на РЗОК и здравният район на избрания общопрактикуващ лекар, съгласно здравната карта на Р България. 1.2. ЕГН (ЛНЧ) – попълва се единен граждански номер. За чуждестранните граждани, пребиваващи в Р.България, които нямат ЕГН, се попълва личен номер на чужденеца, маркира се с “Х” ЛНЧ и се въвежда дата на раждане. 1.3. Пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”. 1.4. Идентификационен номер на чужд гражданин (полето се попълва с дясно подравняване): а) идентификационен номер на осигурени в Република България лица, издаден от НАП (ССН); б) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга държава, страна по Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законодателството на Р.България, съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага законодателството на Р България по силата на двустранни спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и персоналния им обхват;
- номер и дата на издаденото направление бл.МЗНЗОК-№10 ; - регистрационен номер на лечебно заведение; - УИН на лекар – титуляр, УИН на лекар – заместник (нает персонал) в случаите, при които той е извършил прегледа; - код на специалността.
- номер и дата на амбулаторния лист от извършения преглед 5. Извършени дейности: 5.1. Извършени консултации със специалисти - вписват се кодовете на специалностите на лекарите, извършили консултациите. 5.2. Извършени специализирани и високоспециализирани медицински дейности – вписва се наименованието на дейността със съответния код по МКБ-9 КМ. 5.3. Извършени специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ) или високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) – вписва се наименованието на изследването и код по МКБ-9 КМ. 6. Медицинска информация 6.1. Основна диагноза – наименование на диагнозата (изписва се на български език), която е повод за комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение и код по МКБ-10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код). 6.2. Придружаващи заболявания и усложнения – вписват се наименования на съпътстващите заболявания (ако пациентът има такива) и кодовете им по МКБ-10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код). 6.3. Анамнеза, обективно състояние, терапия – в свободен текст се вписват всички медицински данни, отнасящи се до състоянието на пациента; терапия. 7. Валидиране на документа Лекуващ (диспансеризиращ) лекар – задължително вписва фамилията си и се подписва на документа, с което удостоверява, че посочените в амбулаторния лист за комплексно диспансерно наблюдение дейности и изследвания са извършени. Началник клиника/отделение по психиатрични заболявания/кожно-венерически заболявания в ЛЗ за БП или ЦПЗ/ЦКВЗ – задължително вписва фамилията си и се подписва на документа, с което удостоверява, че посочените в амбулаторния лист за комплексно диспансерно наблюдение дейности и изследвания са извършени. Представляващ лечебното заведение – задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение. Пациентът (родител, настойник/приемен родител) удостоверява с подписа си информираност за извършените медицински дейности, извършените изследвания и назначената терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран. При отказ на пациента от назначената терапия или от хоспитализация, лекарят в свободен текст описва отказа в полето “Терапия” и задължително изисква подпис на пациента или негов законен представител.
Каталог: documents documents -> Български футболен съюз п р а в и л н и к за статута на футболистите documents -> Изготвяне на Технически инвестиционен проект и извършване на строително-ремонтни работи /инженеринг/ на стадион “Плевен” documents -> П р а в и л а за организиране и провеждане на ученическите игри през учебната 2013/2014 година софия, 2013 г documents -> К о н с п е к т по дисциплината “Обща и неорганична химия” за студентите от І–ви курс специалност “Фармация” Обща химия documents -> Издадени решения за преценяване на необходимостта от овос в риосв гр. Шумен през 2007 г documents -> За сведение на родителите, които ще заплащат таксите по банков път цдг” Червената шапчица” documents -> Стъпки за проверка в регистър гаранции 2016г. Начална страница на сайта на ауер електронни услуги documents -> Общи въпроси и отговори, свързани с държавните/минималните помощи Какво е „държавна помощ” Изтегляне 2.24 Mb. Сподели с приятели:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
