І. Данни попълвани от лекаря/лекаря по дентална медицина, издал направлението: 1. Данни за пациента – попълват се само при преглед по линия на задължителното здравно осигуряване.
1.1. ЕГН (ЛНЧ) – попълва се единен граждански номер. За чуждестранните граждани, пребиваващи в Република България, който нямат ЕГН, се попълва личен номер на чужденеца, маркира се с “Х” ЛНЧ и се въвежда дата на раждане.
1.2. РЗОК №, здравен район – вписват се кодовете на РЗОК и здравния район на избрания общопрактикуващ лекар, съгласно здравната карта на Република България.
1.3. Име, презиме, фамилия, адрес – вписват се имената на пациента и настоящият адрес.
1.4. Идентификационен номер на чужденеца – вписва се персонален идентификационен номер на чужденеца.
1.5. Код на държавата – вписва се кодът на държавата.
2. Данни за лекаря/лекаря по дентална медицина, издал направлението: 2.1. Регистрационен номер на лечебното заведение – вписва се номерът на ЛЗ, издаден от районния център по здравеопазване (РЦЗ на титуляра на ЛЗ).
УИН – вписва се УИН на лекаря титуляр или ЛПК на лекаря по дентална медицина.
УИН – вписва се УИН на лекаря – заместник (нает персонал), осъществил преглед; маркира се с “Х” заместник или нает персонал.
2.4. Име и фамилия – имената на лекаря, издал направлението.
2.5. Код на специалност – вписва се кодът на специалността на лекаря/лекаря по дентална медицина, издал направлението, според приложената номенклатура на специалностите.
2.6. Изпращащият лекар/лекар по дентална медицина вписва датата на издаване на направлението, подписва се и задължително подпечатва документа с личния си печат и с печата на лечебното заведение (за нает персонал).
2.7. “Специалност” – изпращащият лекар изписва кода и наименованието на специалността на специалиста, към който се изпраща пациентът, съгласно приложена номенклатура.
