8. Издадени документи: - Направление за консултация и съвместно лечение – вписват се код на специалност на лекар по приложена номенклатура, към който е издадено медицинско направление и номера на направлението.
- Направление за ВСД – вписват се код на специалност на лекар по приложена номенклатура, към който е издадено медицинско направление за ВСД; номер на направлението; код на ВСД; “болнична” се маркира с ” Х”, когато се издава направление за ВСД, което ще се изпълни в болнични лечебни заведения или лечебни заведения от специализираната извънболнична помощ с легла за краткосрочно наблюдение и лечение (извън регулативните стандарти).
- Направление за МДД – вписват се номерът на направлението за МДД и кодове на назначените медико-диагностични изследвания.
- Талон за ТЕЛК – издава се от ОПЛ.
- Талон за МЕ (медицинска експертиза) – вписва се номерът на талона.
- Болничен лист No. – вписва се номерът на болничния лист, ако е издаден такъв по време на посещението, брой дни, срок (от дата до дата), МКБ код на заболяване, вид (първичен, продължение).
- Рецепта – маркира се с ”Х”, когато на пациента е издадена рецепта и се вписва буквен код (“О” – обикновена, ”Ж” – жълта, ”З” – зелена), номер на рецептурна книжка, когато на пациента е назначена терапия по повод заболяване, за което е издадена и заверена от РЗОК рецептурна книжка.
- Бързо известие – маркира се с “Х” в случаите, в които е издадено.
- Етапна епикриза – маркира се с “Х” в случаите, в които е издадена.
9. Медицинска информация 9.1. Основна диагноза – наименование на диагнозата (изписва се на български език), която е повод за посещението и код по МКБ 10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код).
9.2. Придружаващи заболявания и усложнения – вписват се наименования на съпътстващите заболявания (ако пациентът има такива) и кодовете им по МКБ 10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код).
9.3. Анамнеза, обективно състояние, изследвания, терапия– в свободен текст се вписват всички медицински данни, отнасящи се до състоянието на пациента; терапия - вписват се данни от издадената рецепта: номер на рецептурната бланка; код НЗОК на предписаните лекарства, мед. изделия и храни; МКБ код на заболяването, за което са предписани; сигнатура; предписано количество и срока, за който са предписани продуктите..
9.4. Кодове на извършени ВСД, специализирани медицински дейности или назначени и извършени процедури за физикална и рехабилитационна медицина (в т.ч. кодове на процедури по хирургия и ортопедия и травматология съгласно НРД). 10. Пациентът (родител, настойник/приемен родител) удостоверява с подписа си информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран. При отказ на пациента от назначената терапия или от хоспитализация, лекарят в свободен текст описва отказа в полето “Терапия” и задължително изисква подпис на пациента или негов законен представител.
Лекарят, осъществил прегледа поставя подписа си и подпечатва с личния си печат всеки екземпляр на амбулаторния лист и с печата на лечебното заведение.
ПАЦИЕНТ
ЛНЧ дата на раждане ..
/име, презиме, фамилия по лична карта/
Aдрес: гр. (с.)
Ул.. ………..…..No. ………..…
Ж.к. ………..…..бл. …………..вх. …….. ет. …….ап.…….
ИЗПРАЩАЩ ЛЕКАР
нает заместващ
код специалност /име, фамилия/
Дата: ……………………… лекар...............…………..
/подпис и личен печат/
