Р е п у б л и к а б ъ л г а р и я четиридесето народно събрание

От гледна точка на камарите, връщам дебата в самото начало когато доктор Игнатов създаде лекарския съюз и го наложи като такава организация със закон. Това беше политическо решение. Ние не сме против това да има лекарски съюз, да има задължително членство където се упражнява професията, защото има определени отговорности. Не може една каса да договаря с безброй много лекарски съюзи.

За договорното начало твърдя, че от самото начало на създаването на лекарския съюз и вменяването му на договорни функции, ние имаме неудачи. Това не е обида и трябва да се каже. В исторически план това се е случвало и в Европа. Те са били една организация и са договаряли и са разбрали, че това не довежда до защита на интересите на болничния сектор и на извън болничния, като джипито е специалист в извън болничния сектор. Там не договаря еди съюз. В камарите съществува лекарския съюз, съществуват и синдикатите. В Германия и Франция е така. Когато се договарят цени ходят синдикатите. Когато става въпрос за обучения, за деонтологични проблеми се занимава лекарския съюз. Уважаеми колеги, това е камарата.

Димитър Игнатов доведе един французин, който да каже на целия български народ, че във Франция лекарския съюз договаря цената. Това не е вярно. Има два синдиката и те договарят. Същото е и в Германия. Когато говорим за цената на труда за наемите работници е нормално предварително да се договори между работодатели и синдикати. Това е договорено като цена на труда. Говорим за минимални или средни нива. Естествено е, че всеки един работодател при сключване на индивидуалните договори по кодекса има право да даде повече, но това е цената на труда. Когато те отидат да договарят целия обем, цената на цялата медицинска услуга да знаят, че това е цената на труда. Ние ще стоим зад тях и ще ги подпомагаме в този процес, защото не може сега да казваме, че сестрите са недоволни.

Искам да попитам госпожа Маркова, като представител на съсловната организация какво общо има с цената на труда? Ние много добре знаем, че сестрите са ниско платени и се борим да договорим повече или да използваме популистки напрежението. В момента не договаряте в Националния рамков договор. Вероятно някой ви е обещал, че ще подпишете, не зная това как ще стане.

Възможно е и съществува в Европа, сдружение на работодатели в болничния сектор да договаря пакета на болничната услуга. Нормално е сдружение на специалистите и джипитата да договаря тяхната стойност, техният обем. Защо трябва една организация, която доказа, че няма капацитет да договаря всичко това да се обижда от факта, че ще разширим представителността на договарянето. Това не означава изземване на функции. Не означава отказ от лекарския съюз. Означава подобряване на нещата, тъй като през тези години се доказва, че не се случва това, което всички очакват. Доктор Кехайов, няма нищо лошо в това да седнат други колеги, които са организирани по друг начин и да защитят своята цена.

Говорим за Национален рамков договор. Когато в Европа се говори за рамкова директива се пишат рамкови, а не се уточнява от “А” до “Я”. Остава се свобода, за да може другия, който конкретно ще договаря да договаря това, което иска. Може и по този начин да се подходи. Правите един рамков договор, идва сдружението на работодателя, на мениджмънта на болницата и се договаря всичко от “А” до “Я” в тази рамка.

Според мен, това трябва да се промени. Нормално е да има един съюз с отговорности, защото трябва да се носи отговорност и да не се прехвърля и да се търсят други отговорни. Необходимо е да се правят регистри, обучения и да се отговаря на деонтологични и експертни неща.

Смятам, че разширяването на договорното начало по този начин може да подобри процеса.

Завършвам със следното, не скачайте толкова много, защото има практика в Европа. В края на краищата държавата носи отговорност за здравеопазването, а не лекарския съюз. Извинявайте много и аз съм лекар, но държавата носи отговорност. В Чехия когато не се договарят министъра на здравеопазването поема отговорността и подписва рамков договор. Не съм видял Чешкия лекарски съюз да скача и протестира поради това. В едно договаряне когато има отговорност, някой трябва да вземе решението. Не можем да висим във времето и българския народ да чака двете страни да се споразумеят. А когато не се споразумеят какво ще се случи? Някой трябва да поеме отговорност. Това е политическа отговорност и смятам, че трябва да се поеме от политиците.

Друг е въпросът, особено лекарския съюз е облечен с изключително много отговорни функции, които са предоставени. Не казвам, че ги е присвоил доктор Кехайов. Предоставени са със закон когато този съюз беше ситуиран на базата на едно силово действие. Ако си спомняте преди 10-и ноември, който не беше член на комсомола или профсъюзите не можеше да учи. Сега горе-долу се получава същото.

Заявявал съм многократно, че ако беше обявено в самото начало: “Уважаеми колеги, създаваме Българският лекарски съюз, който беше ликвидиран през годините, сега който пожелае да членува в него”.

Мисля, че 99,9 на сто щяха да са съгласи да бъдат членове на лекарския съюз. Естествено е, че там е мястото на всеки, който е завършил медицина и стоматология.

Доктор Кокалов, каза че вие сте натоварени с премного отговорности. Една от тези отговорности е за този Национален рамков договор. Този Национален рамков договор, който всяка година от когато започнаха преговорите през 2000 година, всяка година се води в продължение на много месеци от септември до октомври битка какъв да бъде Националният рамков договор. Тази година беше същото. Въпреки, че започнахме да изясняваме позициите още през лятото. Знаете, че открих дебата. Срещнахме се втори път, а накрая имаше и трето заседание, на което ви помолих да се споразумеете. Българският народ и данъкоплатеца не се интересува с какво се занимава Националната здравна каса и Българския лекарски съюз с какви проблеми се натоварва. Българинът иска ясно да се дефинира, даваме ви толкова пари за дадено заболяване. Ако съм болен от сърдечно заболяване трябва да зная, че когато отида в кардиологията ще бъда обслужен качествено и няма да се налага да доплаща. Това най-много интересува хората.

Преди малко казах, че ще има доплащане, и ние ще обясним на хората защо. Българският лекарски съюз е натоварен с многобройни задачи. Вие знаете, че има протести от синдикатите. От медицинските и научните дружества непрекъснато постъпват оплаквания. Вие сте иззели много други функции. Утре ще проведем заседание на Висшия медицински съвет – иззели сте и техни функции.

Нека, лекарския съюз, както е във всички нормални демократични държави да знае обема на неговата дейност, но да оставим и да продължим както беше досега всяка година тази битка да продължава шест месеца в годината, защото не могат да се споразумеят НЗОК с Българския лекарски съюз според мен не е правилно.

Мисля, че този форум е достатъчно представителен, за да вземат отношение всички колеги, които присъстват тук. Разбира се има и представители извън медицинската общност и да режим какво е общото мнение и така ли ще продължим? Вие в момента сте извън рамковия договор. Вие не представихте нищо.

Мисля, че трябва да разширим договорното начало. Тъй като говорихме за договорното начало, аз съм съгласен да има договорно начало, а не НЗОК сама да определя цени, обеми и т.н., но при условие на една публичност и с участие на други заинтересовани организации. Има много такива организации, включително и пациентски. Вие договаряте с НЗОК, Националния рамков договор, а изпълнителите никъде ги няма. Те протестират. Ще ви прочета нещо, което беше прието в Германия за реформата, за погледнете за какво става въпрос. Записано е: “Реформата предвижда осигурителните каса да контактуват вече пряко с лекарите и болниците и пряко да сключват с тях договори”. Благодаря ви.

Искам да ви предложа да оставим тази тема и да отидем към нещо, което е абсолютно актуално – адекватна лекарствена политика, защото е във връзка с това, което приемаме Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина. Това е нещо изключително важно в настоящия момент.

Предлагам, да вървим към тази тема, защото от пет мерки, които предлагаме да се вземат поне по четири мерки имаме съгласие. Нека да вървим към нещата, по които можем да постигнем съгласие. Всичко останало е разговори и влияния на гражданското общество, на медиите и на аргументи от страна на съсловните организации, синдикатите и от страна на управляващите. Това са неща, които не могат да се изгладят тук.

Ще ви помоля да преминем към въпросът за адекватната лекарствена политика. Това е моето предложение.

Предлагам да преминем към следващата точка с риск да оставим дебата за допълнение и малко да се успокоим. Ако искате след това отново може да се върнем към тази тема.

Въпросът за лекарство снабдяването е също изключително важен, който до голяма степен се отнася за цялото общество. Моля, да вземете отношение по този въпрос.

АТАНАС ЩЕРЕВ: Господин председател, уважаеми господин министър, в България обръщаме всичко с дъното нагоре. Нямаме приета стратегия, а приемаме един изключително важен закон, който регулира лекарствената политика у нас.

РАДОСЛАВ ГАЙДАРСКИ: Трябваше да го приемем.

АТАНАС ЩЕРЕВ: Трябваше да го приемем, но трябваше да приемем стратегия. Имаме няколко основни момента, които имат противоречия в парламента. Законът за лекарствата и аптеките се разглежда изключително трудно. Върви изключително трудно в Комисията по здравеопазване, а ще върви още по-трудно и в залата. Има сигнали, че България бъдейки член на Европейския съюз и не приемайки този закон, започва негативно въздействие при липсата на такава уредба върху хората занимаващи се с производство и дистрибуция на лекарствените продукти. Разбира се, всичко това се отразява върху потребителя. Точно поради това си мисля, че е изключително важен коментара по тази тема. Дефинирането на определени моменти в закона, които обърнете внимание вносителя Министерството на здравеопазването предлага едни текстове, които в Комисията по здравеопазване се явяват компромисни текстове. Например, имам поредица от текстове, в които признавам либерализацията на този режим, но от друга страна има други предложения, които силно регулират тази дейност. Отново ще повторя, че предложенията на вносителя се явяват като една добре обмислена база на един компромис, който може да се приеме. Атакуват се текстове на вносителя от членове на самата управляваща коалиция. Това трябва да се обсъди като стратегия. Ако кажем, че ще се съгласяваме и има възможност текстовете на вносителя да бъдат компромисен вариант и основно да се водим по тях, можем да отидем много по-бързо към приемането на закона, особено в пленарна зала.

ВЛАДИМИР АФЕНЛИЕВ: Искам да кажа, че не се учудвам когато става въпрос за лекарства, в залата останахме едни и същи хора и говорим едни и същи неща. Нищо ново няма да произлезе от това, за което разговаряме тук. Ще използвам думите на доцент Щерев и се ще опитам от гледна точка на индустрията да кажа, защо закона наистина според нас върви бавно в парламента и защо този закон е много важен. Не съм съгласен с доцент Щерев, а по-скоро бих подкрепил министър Гайдарски. Този закон трябваше да бъде приет и на 1 януари 2007 година да влезе в сила.

Много хора преди мен започнаха с това, че България вече е европейска страна. В това влагам по-друг смисъл. България е европейска страна откакто е създадена, защото е създадена на континента Европа. От 1 януари 2007 година България е част от една икономическа общност, респективно част от един много по-голям пазар и вече не е ограничена в рамките на националния си пазар. Това важи за всички стоки и услуги, които се предлагат на този пазар. Респективно и за медицинските услуги и стоката наречена медикаменти. Защото, независимо дали ни харесва или не, лекарство снабдяването в по-голямата си част е бизнес и в много по-малка степен се вписва в т.нар. социална политика. Ако някой не направи верния баланс между бизнеса с лекарства и участието на бизнеса с лекарства в социалната политика, социалното и здравно осигуряване, нещата отиват в съвсем грешна посока.

Какво наблюдавахме в парламента? Докато се разглеждаха текстовете, които са едно към едно отразени в европейската директива, нямаше никакъв проблем в комисията. Рано или късно нещата отиваха до директивата и всичко идваше на място.

Ако смея да обединя нещата в големите спорове според мен, те са в две основни посоки. Ще ги кажа открито, защото не ме е страх, въпреки че всички бягат от тази тема. Става въпрос за собствеността на аптеките и цените на медикаментите. Няколко пъти преди мен чух хора, които коментираха какво трябва да стане в здравеопазването и да употребяват термина базисен пакет и 100 на сто финансиране на този базисен пакет.

В областта на лекарствената политика това се нарича единна позитивна лекарствена листа, която е задължителна за Националната здравноосигурителна каса. В нея са отразени референтни, подчертавам дебело, не фиксирани, а референтни цени на дадени лекарствени молекули. Това е и рамката, върху която трябва да работи здравната каса. Това е и рамката в лекарство снабдяването, с която трябва да лекуват лекарите, които така или иначе са членове на Българския лекарски съюз.

Всякакви идеи за фиксиране на определена цена, според мен ни връща много години назад и довежда към други пазарни отношения. Цената е фиксирана именно там където държавата е основен купувач и осигурява базисния пакет, в който влизат и определени лекарствени средства.

Защо, говоря за общия европейски пазар? За пореден път в България, когато се дискутираше собствеността на аптеките надделя интереса на едно съсловие, съсловието на фармацевтите. Непрекъснато се изтъква факта, че трябва да се разреши само на фармацевти да притежават аптека е мярка срещу монопола. Според нас, това въвежда още по-голям монопол.

Ще задам един въпрос – България вече е страна членка на Европейския съюз, как ще забраните на фармацевт, който е съдружник във верига аптеки във Великобритания да открие една аптека в България с дипломата си на фармацевт от Великобритания? В проекта за закон изрично е записано, че е позволено. Всеки фармацевт притежаващ европейска диплома може да дойде и в България да открие аптека. Доцент Щерев, така ли е?

За да приключим темата с медикаментите, всичко което се говори да има или да няма пълно либерализиране 100 на сто важи и за лекарствената политика. Нашата теза е една и такава е тезата в целия Европейски съюз. Държавата се занимава реферирайки цените само там където медикаментите се заплащат с обществени средства. Респективно в Националната здравна каса. Навсякъде другаде пазарът е свободен.

Прекрасно е, че само фармацевтите могат да притежават аптеки. Още по-добре, че трябва да се регистрират по Търговския закон. Сега е моментът българските аптеки да придобият търговски вид. Никой от нас няма да отрече, че във всяка българска аптека може да влезе човек без рецепта и да си купи какъвто си поиска антибиотик или препарат независимо, че препаратът е регистриран от Националната агенция по лекарствата като препарат, който се отпуска по лекарско предписание. Медалът винаги има две страни. Собствеността задължава. Когато тази собственост е отворена за реална пазарна инвестиция, оттам произтича и по-добър социален резултат.

АТАНАС ЩЕРЕВ: Благодаря ви господин Афенлиев. Има и противно становище. Предлагам да изслушаме противното становище защото тук става въпрос за обществени интереси. Тогава когато има групови интереси, както вие споменахте, сигурно е възможно да се ощети обществения интерес.

Споделям това, което казвате. Това е заложено и в проекта на вносителя. Дискусията е свободна. Предлагам да чуем и обратните становища, защото точно това пречи на предвижването на закона напред.

Безспорно е, че режимът на собственост може да е работа на всяка една държава. Необходимо е да се погледне в момента какво е действителното положение в България. Не случайно твърдя, че между 2000 и 3000 аптеки са на собственици, които имат повече от една аптека. Тези собственици при досегашния режим на получаване на лиценз от магистър-фармацевт, едва ли повече от половината ще се съгласят да прехвърлят на юридическо лице своята собственост защото рискуват, което ще създаде трус в системата.

Господин Афенлиев, в повечето страни реферират цените на лекарствените продукти, когато се плаща с публични средства. Нека да не забравяме, че ако се отиде към най-ниската референтна цена. Това се гласува в комисията. Ние проверихме в протоколите. Това ще засили вероятно много риска от паралелен износ. Този паралелен износ, особено при обемите, които има България като население може реално да доведе до дефицит на българския пазар.

От друга страна, би следвало да се замислим дали България, която в момента около 70 на сто използва генерици, които консумират около 30 на сто от средствата, това нормално съотношение ли е? Не могат ли да се потърсят икономически стимули за стимулиране на консумацията на възможно по-евтини лекарства, което безспорно спестява от една страна ресурси и увеличава възможността повече лекарства да достигнат до повече граждани.

Когато се говори какво да се избере не може да не се анализира какво е сегашното състояние и до какво ще доведе определена промяна. Особено когато се намираме в нова ситуация наречена Европейски съюз.

ИВАН КОКАЛОВ: Когато се говори, че така е в Европейския съюз, не навсякъде в Европейския съюз е така, тъй като и аз съм видял друго. Ако отидете в една белгийска аптека и вземете един препарат ще видите, че на него има две цени, които са фиксирани. Ако вземете една опаковка виждате, че върху нея има фиксирани две цени, едната е по-висока, а другата по-ниска. Ясно е, че по-ниската е тази, за която говорим и това е цена, която вероятно е по пътя на осигуряването, а другата е по пътя на свободния пазар. Говоря за Белгия. Там нещата са с фиксирани цени, а не са либерално оставени на пазара. Аптеките не са фалирали. Отварям една скоба, действително не можах да си купя лекарството преди да докажа, че съм медицинско лице, тъй като нямах рецепта. Това не е въпрос на организацията, а на контрол. Ние трябва да въведем това правило и да има санкция, че не може без рецепта да се закупуват дадени медикаменти.

АТАНАС ЩЕРЕВ: Така е записано в закона.

ИВАН КОКАЛОВ: Това означава, че някой трябва да следи изпълнението на закона. Въпросът е на контрол, а не на закона.

От гледна точка на цените при формирането на цените има съвет, в който участва производителя, фармацевта, министерството, т.е. всички участват и договарят, като всеки един доказва разходи, печалби и т.н. Достигат до консенсус и казват, че това лекарство се продава на тази цена и всички са защитени. Има и друго поведение, което защитава интереса на гражданите за да няма злоупотреба. Например, ако отида да купя едно лекарство на майка ми, тъй като има група, ако го купя кешово, е по-евтино отколкото с намалението. Означава, че имаме някои проблеми с ценообразуването.