В българия
Какъв трябва да бъде подходът?
Изтегляне 0.86 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- 5. Медицинска оценка за други цели, различни от получаване на пенсии за инвалидност
- 6. Добавки и други социални плащания
- 7. Промени в системата на медицинската оценка
- 8. Основни изводи
4. Какъв трябва да бъде подходът? Ако искаме да облекчим тежестта на настоящата система на медицинската оценка, има два начина да се справим с този проблем. Първата възможност е да се намали потокът от хора, на които им е необходима медицинската експертиза чрез намаляване броя на помощите, за които тя е необходима. Най-добрият начин да се направи това е да се прецизират разпоредбите в различни закони, касаещи социалната сфера, като се намали броя на помощите, получаването на които зависи от медицинската оценка на нетрудоспособността. Необходимостта от социална подкрепа и подпомагане могат да се установи от различни институции, които да извършат оценката. За всяка от съществуващите разпоредби, които позволяват получаването на помощи или придобивки следва точно да се укаже на какви точно критерии трябва да отговарят ползвателите на системата, за да могат да получат тези помощи и придобивки. След това, следва да се установи дали медицинска оценка е наистина необходима. Ако тя не е необходима, то тогава оценката на лицето (дали да получи съответното право или привилегия, помощ и т.н.) следва да се направи от немедицинска институция. От друга страна, ако наистина трябва да бъде направена медицинска оценка, има и втори начин да се облекчи малко бремето, което сега лежи върху системата: да се увеличи възможността за предоставяне на медицинска оценка (броят на медицинския персонал, който я извършва). Понастоящем оценката се извършва от трима лекари в рамките на ТЕЛК-овете. Трябва да се установи дали тази утежнена процедура е необходима в абсолютно всички случаи и дали могат да се изработят критерии за по-ефективно разпределяне на съществуващия ресурс за извършване на медицинска оценка. В този смисъл, следва да бъдат зададени два въпроса. Първият е дали във всички случаи за прегледа и оценката трябва да бъде ангажирана цяла комисия. Вторият е дали винаги е необходимо комисията да се състои само от лекари: не биха ли могли други специалисти да поемат част от оценяващите функции? Може би комбинация от двата подхода би могла да даде най-добрите резултати. 5. Медицинска оценка за други цели, различни от получаване на пенсии за инвалидност Относно всички лица, които искат да им се направи медицинска оценка не защото кандидатстват за получаване на пенсия за инвалидност, а защото ще могат да претендират за други придобивки, ако имат вече статут на лица с увреждания, би следвало да се проучи дали няма начин да се избегне извършването на медицинска оценка в тези случаи. Най-многобройната група в това отношение са пенсионерите. България представлява изключение, разрешавайки на пенсионерите да получават също така и пенсия за инвалидност без ефективни коригиращи механизми. По принцип, размерът на пенсията за прослужено време трябва да бъде такъв, че пенсионерите да могат да си позволят сравнително добър стандарт на живот, без да се налага да разчитат на допълнителни доходи или някакви социални плащания, с които да се издържат. Лесно решение на проблемите с медицинската оценка би било пенсионерите да бъдат изключени от кръга на лицата, имащи право на пенсия за инвалидност и на различните придобивки. Тогава би могъл да се повиши размерът на пенсиите. Основен проблем на този подход е че може би няма достатъчно налични финансови средства да се повишат пенсиите на пенсионерите до нивото, което да им осигури един достоен стандарт на живот. За голям процент от лицата с увреждания и хората в пенсия все пак ще бъде необходимо да получават и друг доход, за да покриват месечните си разходи. Така че за известен период от време за тези хора ще бъде все още необходимо получаването на добавки в размер близък до този на социалните помощи. В основни линии, това се приема от закона. Изглежда, че настоящата система, при която възрастни хора със здравословни проблеми могат да кандидатстват за получаване на помощи за инвалидност, предполага, че се прави разграничение между “здрави” пенсионери, които следва да се справят сами с проблемите си, и “нездрави (болни)” такива, които имат нужда от подкрепа. Това е въпрос на избор на политика, което следва да бъде прието. Ако няма достатъчно финансови средства, за да се гарантира някакъв нормален доход за всички пенсионери, следва да бъде направен избор кой трябва да получи допълнителна помощ и кой не. Би било несправедливо да се критикува страната за подобен избор, при условие, че тя претърпява основни икономически промени. Това обаче, което може да бъде критично анализирано, е начинът, по който този избор е заложен в законодателната система. Начинът, по който е устроена тя, в комбинация с ниските пенсии и заплати и с високите нива на безработица действително стимулира много хора да подават молби за медицинска оценка от ТЕЛК-овете и в този процес преобладават хората в пенсионна възраст. Фактът, че над 50 % от преглежданите лица са на над 65-годишна възраст не може да се разглежда като случайност – обратно, това говори за структурни грешки в системата, която има нужда от ревизия. Основният проблем на българската социалноосигурителна система изглежда е че понастоящем има твърде много възможности и видове компенсации, за които е необходима медицинска оценка, и че различните осигурителни рискове (старост, инвалидизиране, социални нужди) не са ясно разграничени. В повечето страни пенсионните системи за инвалидност и за прослужено време са разделени. Ако минималните нива на плащанията по линия на двете системи са в известна степен равни, това не би довело до голямо неравенство. По принцип гражданите, които не са достигнали пенсионна възраст, би следвало да работят, освен ако нямат основателни причини да не го правят (поради увреждане, бременност или невъзможност да си намерят работа). По определение, пенсионерите не би следвало да работят; те са приключили своята кариера и би трябвало да се радват на заслужена почивка след дълга професионална кариера. Ако някои пенсионери са в нужда поради лошо здравословно състояние, защото лечението им е било прекратено, защото трябва да плащат високи наеми или са задлъжнели, всички тези обстоятелства биха били основателна причина тези хора да получат допълнителна подкрепа. Но нуждата от допълнителни помощи (социални плащания) следва да бъде преценявана независимо от това дали лицето е работоспособно или не. Ако искаме да се сложи край на объркването между различните видове помощи и тежестта, която това налага върху системата на медицинската оценка, българското социално осигуряване трябва да направи точно разграничение между пенсията за прослужено време и пенсията за инвалидност2. В този смисъл, важно е да се разбере, че един и същи критерий за инвалидност не може да бъде използван и по отношение на лицата, кандидатстващи за пенсия за инвалидност, и по отношение на тези, получаващи пенсии за прослужено време. За служителите основният въпрос при медицинската оценка е дали лицето наистина страда от някаква болест или увреждане и дали това го възпрепятства да изкарва прехраната си чрез труда си. За пенсионерите въпросът за здравословното състояние също би бил актуален, но проблемът с възможността да работят едва ли би стоял пред тях. Дори и да е прието, пенсионерите следва да работят при определени условия и това не би бил същият вид работа, която би била подходяща за (или очаквана от) по-млади и по-здрави хора. Един 70-годишен човек не може да се сравнява с 40-годишен. Възрастта сама по себе си вече е причина за загуба на работоспособност, дори и да няма налице някакво заболяване. Така че да се прилага един и същи критерий за двете групи потребители на социалноосигурителната система поставя под въпрос резултатите от медицинската оценка. Има и друга причина да се разграничат различните видове социални плащания. Съгласни сме, че е необходимо социалноосигурителната система да гарантира определен минимален доходи, но трябва също така да е ясно, че гарантирането на този минимален доход не е основна цел на социалното осигуряване. Фактът, че пенсията за инвалидност е (в някои случаи) по-висока от тази за прослужено време със сигурност не е добра причина двете да бъдат получавани едновременно от едно и също лице. И двете пенсии са форма на осигуряване, основният принцип на осигурителната система е пропорционалността: пенсиите следва да се изчисляват на основата на доходите на осигуряваното лице и съотнесени към вноските, които са били плащани в миналото. Разбира се, съвсем възможно е като резултат от прилагането на този принцип някои от пенсиите да бъдат относително ниски: не всеки работи за пълна заплата и не всеки успява да натрупа достатъчно пенсионни права. Ако впоследствие фактическото пенсионно плащане накрая е твърде ниско и не може да гарантира определен стандарт на живот, това представлява проблем, който следва да бъде разрешен от системата на социалното подпомагане. Независимо от това, би било голямо постижение, ако в България се разграничат ясно пенсиите за инвалидност от пенсиите за прослужено време. Би било много по-добре, ако се разграничат тези две съвършено различни групи хора, които са на различен етап от живота си, чиито проблеми биха се разрешили чрез прилагането на различни подходи и по отношение на правата, за които те претендират, и по отношение на това, което се изисква от тях. 6. Добавки и други социални плащания Дори и пенсиите за инвалидност и прослужено време да бъдат ясно разграничени, все още ще съществува проблемът, че различните добавки и допълнителни социални плащания няма да могат да бъдат отпускани без наличието на медицинска оценка. Тъй като държавата не може да отпусне месечни добавки на всички пенсионери (просто защото това ще изисква твърде много средства), тогава е необходимо да се направи разграничение, което да зависи както на нивото на доходите, така и здравословното състояние или възрастта на съответните лица. Здравословното състояние тук не е свързано със степента на увреждане. Инвалидността е понятие, свързано с намаляване на работоспособността и ние тук говорим за онези лица, които не могат или не би трябвало да работят повече. Така че имаме сериозни основания да твърдим, че отговорността за разпределянето на социалните плащания и привилегии следва да бъде вменена на общинските служби за социално подпомагане, които са най-добре информирани с оглед да могат да отсъдят относно индивидуалните потребности на хората, които подават молби за получаване на подобни социални плащания и привилегии. Най-важният критерий за отпускане на тези допълнителни социални плащания е доходът на лицата. Ако лицето или неговото семейство имат достатъчен доход, не бива да им се отпускат никакви специални привилегии и плащания. Това е извън обхвата на настоящия доклад е, но ако е необходимо да се финансират други промени, би било добре да се разгледат подробно съществуващите критерии относно доходите (от колко членове се състои семейството, регионални различия, наем за къща или апартамент, собственост на МПС и др.). Само след като се установи, че доходът на съответното лице не е достатъчен, тогава следва да се пристъпва към медицинска оценка. Би било добре да се съставят медицински критерии специално за тези лица, които със сигурност следва да бъдат подкрепени финансово (лица с неотложни нужди). Например, жена-домакиня с деца, живееща в бедност, която при това има сериозно заболяване, би могла да бъде прегледана по различен начин (процедура) и медицинската й оценка ще се различава много от тази на пенсионер, който живее в бедност. Би било препоръчително да се създадат отделни медицински процедури за оценка, но също така разумно би било индивидуалната медицинска оценка да се основава на ролята на оценяваното лице в социалния живот. Препоръчително би било също така медицинската оценка да зависи отчасти и от местните (общинските) власти, при което медицински експерт би служил като съветник на общината. Медицинската оценка не би била с централна роля в крайното решение, а само един от факторите, които да способстват да се вземе правилно решение за нуждите на кандидатстващото за допълнителни социални плащания лице. Понастоящем, в процеса на даване на социални привилегии на клиенти на системата на социалното подпомагане, медицинската оценка е на първо място. За да се наблегне на факта, че социалните нужди са по-важният фактор в процеса на вземане на решение дали съответното лице да получи социални помощи или някакви привилегии, социалната оценка следва да бъде направена първо и тя да бъде от първостепенно значение. Ако все още съществува необходимост от медицинска оценка, следва тя да бъде извършена едва след като са вече оценени социалните нужди на лицети, и то от лекар с ограничената роля на съветник, а не на чиновник, който след това ще вземе окончателното решение. За да се избегне объркването между оценката, необходима за получаване на пенсия при инвалидност, и оценката за даване на социални привилегии, последната следва ясно да се разграничи от медицинската оценка на работници и служители, придобили някаква степен на инвалидност в резултат от заболяване или трудова злополука. Уврежданията, придобити от работниците и служителите, следва да се разглеждат в контекста на оставащия им капацитет и процент работоспособност. За лицата, които повече не могат да извършват работа (пенсионирани, лица, които винаги са били изключени от пазара на труда и др.) оценката следва да се основава на открити и доказани увреждания и заболявания. Освен това, медицинската оценка в тези случаи следва да се възложи на други лекари, не на ТЕЛК. Ако все пак лекарите от ТЕЛК бъдат включени в извършването на оценката, то във вътрешните процедури следва да залегне различната роля и обхват на медицинската оценка в тези случаи. В процеса на организация на работата следва да се въведе яснота, че тук става дума за различен вид медицинска оценка. Както вече бе споменато, една от основните идеи на българската социалноосигурителна система изглежда е че трябва да се даде възможност на определена категория пенсионирани лица да си допълват доходите и съответно на тях не им се дава право да получават добавки и привилегии. И обратно, има и друга категория лица, които в резултат от здравословното си състояние (неправилно определяно като инвалидност, увреждане), имат възможност да получават различни социални плащания и привилегии. В един момент обаче разликата между тези две групи лица са размива. След определена възраст възможностите за изработване или придобиване на допълнителен доход са почти нулеви, така че медицинска оценка не е необходима повече за получаване на определени добавки или допълнителни социални плащания. Системата би следвало да отчита аксиомата, че всеки човек над определена възраст (например 75 години) е вече с ограничени физически възможности и на него автоматично следва да му бъдат отпускани месечни добавки или допълнителни социални плащания. 7. Промени в системата на медицинската оценка Чрез ограничаване броя на случаите, за които ще бъде необходима медицинска оценка, ще бъде снета голяма част от натовареността на системата в момента. Проблемът тук е че това ще отнеме доста време: промените в законодателството, регулиращо социалната сфера, са трудни и деликатни от политическа гледна точка и не е лесно да бъдат одобрени, още повече що се касае до ограничаване правата за получаване на социални придобивки и привилегии. В известен смисъл е по-лесно да се реформира начина, по който е организирана сега системата на медицинската оценка, както чрез промяна на законодателството, така и в рамките на вече съществуващото законодателство и ограниченията, които то налага. Би следвало да обърнем внимание на това какво би могло да се направи, за да стане наличният медицински ресурс за извършване на оценката по-ефективен. Би било полезно да се обмисли целия процес от първия ден на болестта до дефинитивното установяване на увреждането и да се види къде точно в рамките на този процес е мястото на медицинската оценка. След това би могло да се установи дали може да бъде постигната по-голяма ефективност на медицинската оценка. Към момента Лекарските консултативни комисии (специализирани и общи с минимум двама специалисти в тях) издават болнични листи между 6 и 12 месеца. Териториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК-овете) имат право да дават болнични за максимум 18 месеца без прекъсване. Всъщност, задачата на ЛКК и ТЕЛК е да установят характера на заболяването и неговото развитие, да дадат прогноза относно шансовете за възстановяване и връщане на работа. Препоръчително би било да се види в колко от случаите са издадени решения от ЛКК и ТЕЛК и дали наистина е необходимо да има “крайно отсъждане” във всички тези случаи. Една комисия от експерти, която да даде компетентно мнение е приемлив начин за извършване на оценка. Така се осигурява добър шанс оценката да се извърши възможно най-коректно от медицинска гледна точка. Също така, рискът от измами и злоупотреби може да бъде сведен до минимум. Но въпросът дали работата в комисия е необходима във всички случаи остава. Би могло да се помисли някои от експертите да бъдат определени комитета да работят с някои групи осигурени служители (например, държавните служители). Друг начин да се направи процеса по-малко тежък и тромав е да се назначат експерти, които да се занимават със селекция на случаите: те биха могли да разграничават отделни случаи в различните рискови групи, случаи, където има по-висок риск от злоупотреби или където оценката е излишна, защото лицето е институционализирано, случаи, в които комисия в пълен състав трябва да прегледа лицето и такива, където това не е необходимо, защото вече има достатъчно информация, за да се подготви решение и на по-ниско ниво (без участието на комисия в пълен състав). Друг начин да се реформират комисиите е да се установи дали комисиите следва да се състоят от трима лекари, дали не може в състава им да се включат немедицински специалисти. В Нидерландия – в миналото – комисиите се състояха от трима души, от които един специалист и двама немедицински специалисти (представители на работодателите и работниците). Така организирана, системата също дава възможност за високо качество на оценките, дори и на лекаря да се налага да обяснява с по-прости думи на немедицинските специалисти, за да могат да разберат за какво точно става дума. Накрая решението отново е колективно, с всички преимущества, които това може да донесе. Друга възможност е лекарските комисии да бъдат заменени с такива от други специалисти като психолози, социални работници, специалисти по трудовите въпроси, които имат голяма роля в процеса на оценката, както това е направено в други европейски страни. Чрез привличането на такива специалисти, ще намалее необходимостта от това лекари да бъдат ангажирани в процеса на оценката на работоспособността, което се оказва доста скъпо, а използването на друг вид експертиза ще разшири обхвата на оценката. Друг начин да се облекчи процеса на оценката на работоспособността е да се подобри работата на администрацията и подкрепата, която тя може да предостави. Добре подготвените помощници (от администрацията) могат да поемат голяма част от работата: голяма част от писането, подготовката на необходимите документи, селекцията на случаите (ако това бъде възприето) може да се извършва от тях. Лекарите следва да се ограничат до своите непосредствени задължения – това, в което те са наистина добри, а именно да прилагат своя лекарски опит, а не да губят време в административна работа. Всички други ангажименти по цялостния процес на извършване на оценка на работоспособността следва да бъдат разпределени между друг вид специалисти. 8. Основни изводи Този доклад не успя да отрази всички аспекти на процедурите по извършване на медицинска оценка в България. По време на дискусиите с работните групи бяха обсъдени също така и други елементи на съществуващата в момента система, които биха могли да се подобрят в бъдеще, например факта, че работодателят все още има съвсем ограничена отговорност в случаи на заболяване на неговите работници и служители. Също така фактът, че служителите могат да добият статут на напълно неработоспособни (хора с увреждания), докато всъщност те са съвсем работоспособни, определено е слабост на критериите за медицинската оценка. Въпреки това, изброените факти не са причина за проблемите в българската система на медицинската оценка. Когато назрее моментът за законодателни промени, препоръчително е да бъде обърнато особено внимание на гореизброеното. Основна задача на работната група бе да изготви анализ на законодателната рамка на социалното осигуряване и на причините, поради които съществуват проблеми в системата на медицинската оценка на нетрудоспособността в България. Основна цел на нашата работа бе да се формулират предложения за подобрения и усъвършенстване на законодателната система. Специално внимание бе обърнато на възможностите за намаляване броя на случаите, при които е необходимо да се извърши медицинска оценка, както и да се провери дали в някои случаи същата не може да бъде опростена и рационализирана. Имайки предвид извършената от групите работа, могат да бъдат направени следните изводи:
Що се отнася до конкретните препоръки, следва да се отбележи, че в по-голямата си част решенията, които предстои да бъдат взети, за да се подобри системата на медицинската оценка в България, са политически. Дали те ще бъдат най-добрите с оглед настоящата ситуация, това трудно може да бъде преценено от хора, външни за системата. Би следвало също да се отчете, че това, което изглежда практически невъзможно днес, след няколко години ще изглежда по друг начин. В тази светлина, ето и някои конкретни предложения за законодателни промени, които биха могли да облекчат тежестта върху системата на медицинската оценка:
приложение 7 – доклад на принс и кроон Координация и качество 1. Увод По време на срещите на г-н Кроон с експертите от работната група по координацията и контролът по качеството вниманието и обменът на информация бяха фокусирани на темите, отнасящи се организацията на работата по извършване на медицинска оценка, работните процедури, инструментариума по контрол на качеството и създаването на база-данни (управление на информацията, показатели). Презентации по време на срещите бяха направени от г-н Принс, г-н Кроон и д-р Павлова (НОИ). От НОИ и НЕЛК също така бе предоставена допълнителна информация. Изтегляне 0.86 Mb. Сподели с приятели:
|