11.1
|
Фамилия (5)
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
11.2
|
Име и презиме (6)
|
Предишни имена (7)
|
|
…………………………………………………………………………….
|
……………………………………………………………………………
|
11.3
|
Дата на раждане: ……………………………………
|
Месторождение (18) : ……………………………………………………………
|
11.4
|
Гражданство (15)(16): …………………………………………………………..
|
|
11.5
|
Адрес (3)…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
11.6
|
Осигурителен номер (2) (14) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
|
11.7
|
Дата на сключване на брака / начало на съжителството : ………………………………………………………………………………………………………………………
Живее ли осигуреното лице в едно и също домакинство със съпруга(та) или партньора си?
Да, от …….
Не……..
Вече не, от ………………………………………………………………………………………………………………
|
11.8
|
Съпругът (съпругата) /партньорът
|
упражнява
|
не упражнява доходоносно трудова дейност
|
11.9
|
Ако отговорът е положителен, посочете размера на:
|
|
месечните трудови доходи (36) : ………………………………………………
|
годишните трудови доходи (37) : …………………………………………….
|
11.10
|
Съпругът (съпругата) /партньорът е на възраст между 60 и 65 години и декларира, че е
|
|
работоспособен
|
неработоспособен (33)
|
11.11
|
Съпругът (съпругата) /партньорът
|
|
е подал(а) молба за пенсия по схемата за
|
|
|
наети лица
|
|
получава пенсия по схемата за
|
самостоятелно заети лица
|
|
|
всички пребиваващи лица
държавни служители (37a)
|
|
не получава пенсия
|
|
|
|
Ако е приложимо, посочете
|
11.12
|
Вида пенсия (38) : …………………………………………………………………………………………………………….
|
11.13
|
Номера на пенсията (16) : …………………………………………………………………………………………………………….
|
11.14
|
Институцията, отговаряща за плащането: ………………………………………………………………………………………….
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
11.15
|
Размер
|
месечно
|
на тримесечие
|
годишно
|
седмично
|
11.16
|
Съпругът (съпругата) /партньорът
|
получава други обезщетения
|
не получава други обезщетения (39)
|
|
безработица
|
болест
|
инвалидност
|
други
|
11.17
|
Начална дата: ………………………………………………………………………………………………………………………….
|
11.18
|
Размер
|
месечно
|
на тримесечие
|
годишно
|
седмично
|
11.19
|
Други известни източници:
|
Вид : ……………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
|
Размер (40) : ………………………………………………………………………...
|
11.20
|
Обезщетението, споменато в 11.11 се основава на (31) :
|
|
собствените осигурителни периоди на лицето, претендиращо за обезщетения: Виж E 205
|
|
осигурителни периоди завършени от (бивш(а)) съпруг(а): Виж E 205
|
