12.1
|
Фамилия (5) , име и презиме
|
Осигурителен номер, пол (М/F)
|
Място и дата на раждане, сключване на брак или смърт (41)
|
Връзка (напр. собствено дете, осиновено дете, приемно дете)
|
|
1.
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
2.
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
3.
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
4.
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
|
|
………………………………………………..
|
……………………………………
|
………………………..
|
………………………………...
|
12.2
|
Следната институция е компетентна да отпуска обезщетения съгласно чл. 77 на Регламент 1408/71
|
|
проучващата институция
|
|
институцията, определена както следва: …………………………………………………………………………………………………………
|
12.3
|
Проучващата институция
|
|
за децата, споменати в редове с номера ……………………………………… на точка 12.1,
|
|
отпуска обезщетения до ……………………………………………… включително
|
|
размер на добавката към пенсията и на семейната помощ на дете ………………………………………………………………………. (42)
|
|
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
не отпуска обезщетения за децата, споменати в редове с номера ………………………………. на точка 12.1 (43)
|
|
още не е взела решение за правото на обезщетения
|
12.4
|
Адрес (3) (44) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
12.5
|
Забележки (45) (46) (49): …………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
