2. Основни правила и изисквания за вземане на биологичен материал

изследване. Лабораторен анализ. Лабораторни резултати.

2. Основни правила и изисквания за вземане на биологичен материал

(капилярна и венозна кръв) за клинично-лабораторни изследвания. Принципи при

изработване на референтни стойности на лабораторни показатели.

3. Урина. Образуване на урината. Физико-химични свойства на урината.

4. Експресни тестове за изследване на урина – белтък, глюкоза, кетонни тела.

5. Експресни тестове за изследване на урина – билирубин, уробилиноген, кръв.

6. Седимент на урина. Видове. Методи за анализ.

7. Лабораторни изследвания за диагностика на анемичен синдром.

8. Лабораторна диагноза на някои заболявания, свързани с промени в клетките

от белия кръвен ред – левкози, инфекциозна мононуклеоза, мултиплен миелом.

9. Кръвосъсирване и фибринолиза. Схема на кръвосъсирване. Активатори и

инхибитори на кръвосъсирването и фибринолизата.

10. Лабораторни показатели за оценка на системите на кръвосъсирване и

фибринолиза.

11. Лабораторни показатели за мониторинг на антикоагулантна терапия.

12. Въглехидрати. Лабораторни показатели за диагностициране на нарушенията

във въглехидратния обмен.

13. Лабораторни показатели за мониториране на пациенти с диабет.

14. Белтъци. Хипо- и хиперпротеинемии. Индивидуални белтъци. Лабораторна

диагностика.

15. Липопротеини. Видове хиперлипопротеинемии. Лабораторна диагностика.

16. Лабораторна диагностика при остър коронарен синдром.

17. Лабораторна диагностика на възпалителен процес.

18. Класификация и приложение на туморните маркери.

19. Туморни маркери - СЕА, СА 19-9, CYFRA 21-1, PSA, CA 15-3, HER-2, CA 125,

SCC, HCG, HE 4.

20. Клинично- лабораторни показатели за КАС и водно-електролитна обмяна.

21. Нарушения в КАС.

22. Хипербилирубинемия и жълтеници. Лабораторна диагностика.

23. Функционално изследване на бъбреците. Проби на Зимницки, Фолхард. Клирънсови изследвания.

24. Небелтъчни азотсъдържащи вещества – урея, креатинин, пикочна киселина. Нови показатели за бъбречна функция.

Принципи на клиничната лаборатория

Дефиниция – клиничната лаборатория е самостоятелна медицинска специалност и научна дисциплина, която чрез количествени и качествени методи на изследване осигурява необходимата информация за:

-ранна диагноза

-контрол на динамиката на болестния процес и на ефекта на лечението

-оценка на степента на възстановяване на здравето и трудоспособността

Количествен метод – дава конкретен цифров израз

Качествен метод – резултатът се дава +/-, да/не, има/няма

(например при уринни изследвания -+/- белтък в урината)

90% от материалите за изследване – кръв (пробите)

След вземане на кръв – идентифициране на пробата (правилно обозначаване на ваккутейнерите)

След центрофугиране на кръвта взета с антикоагулант се получават формени елементи и плазма

При съсирване на кръв (т.е. без антикоагулант) – серум

Хематокрит – еритротицити/целия обем кръв

Зависи от броя на еритроцитите, както и от средния обем

Намален хематокрит – анемия, хиперхидратация

Всички кръвни тестове се извършват след 12 часа без храна.

Стреса оказва влияние върху броя на левкоцитите.

Лабораторния резултат включва:

-подходящ избор на лабораторен тест

-подготовка на пациента, вземане на биологичен материал за пробата, транспорт

-същински лабораторен анализ

-известяване на резултата

-интерпретация на резултата

Лабораторните тестове обикновено се назначават по една от трите основни причини – диагноза, скрининг, за проследяване на пациента, включително определяне на прогнозата и лечението (мониториране на пациента).

1. 
   Диагноза – тъй като прогнозата и лечението на пациента зависят от точната диагноза, ясно е защо лекарят иска да разчита на точни резултати за да постави точната диагноза, но перфектни лабораторни тестове не съществуват. За прости молекули (например глюкоза), разликите в резултатите на различните лаборатории са минимални
   

Резултатите от лабораторните тестове поставят или отхвърлят диагноза; в действителност обаче не е точно така, те само отразяват определената вероятност дадено нарушение да е налично или отсъстващо.

2. 
   Скрининг – опит да се открие наличието на заболяване сред асимптоматични лица. Заради проблема с фалшиво положителните тестове, скринингът трябва да се ограничава до субпопулации, в които честотата на дадено заболяване е относително висока.
   

Скрининг е подходящ само когато:

-търсеното заболяване е придружено от значителна смъртност и заболеваемост, ако не се лекува

-има ефективна терапия

-лечение в пресимптоматична фаза води до по-добри резултати в сравнение с лечение в симптоматична фаза

3. Мониториране на пациента – над половината от тестовете

-да се наблюдава прогресията или регресията на заболяването

-за оценка на прогнозата

-гарантиране на терапевтични нива

Подготовка на пациента и добиване на биологичния материал

-Да се вземе предвид диета, време от последно хранене, пушене, поза, прием на лекарства, време на взимане на пробата (стаза), избор на подходящ контейнер за събиране на биологичния материал, условия за транспортиране, съхранение преди анализа и др.

За количествените лабораторни анализи – добре развити процедури за прецизен мониторинг на анализа – вътрелабораторни качествени контроли: с всяка серия пациентни проби се анализират и контролни проби в 2 или 3 концентрационни нива.

Клиницистът зависи в своите решения от лабораторията, която предоставя резултати за назначените тестове.

Системни и случайни грешки:

Системни – по-лесно установими заради качествения контрол; правят се контролни карти.

Могат да се нарушат няколко от правилата:

1. 
   R45 rule violation – разлики 4 стандартни единици
   
2. 
   10x rule violation – 10 резултата високи или ниски (няма средни)
   
3. 
   7т. rule violation – 7 резултата непрекъснато намаляват или се увеличават
   

-обичайно референтните граници са включени в лабораторния фиш, често заедно с някои визуални показатели (например H за high и L за low)

Интерпретация на резултата

Клиницистът сравнява резултатите на пациентите с референтните граници. Реф. граници зависят от метода за анализ и референтната група, използвана за неговото определяне. Трудно се дефинират условията за избор на колектив, подходящ за измерване на референтни граници.

-индивидуални референтни стойности

-популационни (групови) – получават се чрез статистическа обработка на резултати

WBC – 3,5 – 10,5.10⁹/L

Хемоглобин – 140-180 (м)

120 – 160 (ж)

-гломерул (капилярно клъбце) в Бауманова капсула

-проксимално извито каналче

-бримка на Хенле

-дистално извито каналче

-събирателни каналчета

1,000 – относително тегло на дестилираната вода при 4* C

Филтрацията се осъществява в гломерула, а резорбцията и секрецията – в тубулите.

От всеки 100 ml. първична урина се получава 1 ml. крайна урина. Това става благодарение на физиологичните процеси филтрация, резорбция, секреция.

Видове уринен анализ:

-макроскопско изследване

-химичен анализ (тест-ленти)

-микроскопско изследване

-микробиологично изследване (урокултура) – търси се сигнификантно количество бактерии в урината

Видове уринни проби:

-първа сутрешна урина – отделена веднага след ставане от сън. Обикновено престоява в пик. Мехур 6-8 часа, най-подходяща за анализ на съставки, които изискват концентрация (напр. протеин) или инкубация за определяне (напр. NO₂^- ), както и за диагностициране на ортостатична протеинурия (млади, високи и слаби индивиди). Формените елементи (RBC, WBC и цилиндри) са по-стабилни в концентрирана урина.

Ортостатична протеинурия – заради силна лордоза, сутрин няма белтък, следобяд има

-средна порция урина – уринна проба, получена след добър тоалет на гениталиите; първата порция урина се изхвърля, средната се събира в уринна чашка, а остатъчната се изхвърля. Използва се основно за урокултура, тъй като не е контаминирана от гениталиите и дисталната урина

-случайна порция урина

-след катетаризация – в полипропиленова торбичка

-при супрапубична аспирация – рядко; метод за стерилна урина при новородени

-урина, събирана за определен период от време (например 3-, 12- или 24-часова урина) – използва се за показатели с големи вариации в концентрациите през денонощието – хормони

Качествено изследване:

-урината е прясна (подходяща за излследване) до 1-2 часа след отделянето и

-за пълно изследване – около 60 мл.

-за химичен анализ с тест ленти – около 10 мл.

-съдове за транспортиране – пластмасови, химически чисти (за микробиологично изследване – стерилни)

Правила за събиране на урина

-протокол за събиране на 24-часова урина:

• 
  Специални градуирани големи контейнери с капацитет около 3000 мл., широк отвор и капачка на винт
  
• 
  Първата сутрешна урина се изхвърля; останалите порции урина до първата сутрешна на следващия ден (включително) се събират
  
• 
  Измерва се количеството на диурезата с градуиран цилиндър
  
• 
  Урината се хомогенизира и от нея се отделят 50-60 мл., които се изпращат в лаборатория и се използват за количествено изследване
  

Съхранение: в хладилник (4-8*C) – най-лесен и най-често използван метод

-може да предизвика изкристализирането на уратни и Ca²⁺ кристали, което да затрудни микроскопското изследване

-при по-дълъг транспорт – търговско-достъпни специални съдове с борна киселина като консервант

1. 
   количество
   

При деца – 600+100(x-1) = мл/24 (х=години)

-ретенция на урината

2. 
   прозрачност
   

- хомогенно или облаковидно помътняване – повишено количество клетъчен материал или протеин в урината или изкристализиране на солите при престой; ако урината се избистри при добавяне на малко количество киселина, мътнината се дължи на изкристализирането

- sedimentum lateritium (later – керемида) – кафеникава утайка, която се получава при престой на кисела урина на студено поради изкристализиране на кристалите (уратните кристали)

3. 
   Миризма
   

- Амоняк – при бактерии, разграждащи уреята

- Неприятна – престояла урина, наличие на гной

- Сладникава – глюкоза

- Плодова – кетони

4. 
   Цвят
   

- Безцветна – при разредена урина

- тъмно жълта – концентрирана урина

- жълто-зелена – билирубин/биливердин

- червена – кръв/хемоглобин, медикаменти

- кафяво-черна – хомогентизинова киселина

Тест-лентите се съхраняват в специални контейнери, върху които има цветна скала за сравнение с получената оцветка

Съхранение на тест-лентите:

- на стайна температура в оригиналната им опаковка, без да се изважда ексикатора, приложен в опаковката

- след изваждане на тест-лента опаковката незабавно се затваря, за да не се допусне овлажняване на останалите ленти

- съхраняват се далеч от пряка слънчева светлина, за да не избелеят

- в срок на годност

Урината трябва да е прясна, охладена до стайна температура и добре хомогенизирана. Тест-лентата се потапя за секунди в урината, така че всички тест-зони да се намокрят. След това тест-лентата се избърсва от долната си страна в ръбчето на уринната чашка и се поставя хоризонтално върху чашката. Отчитането се осъществява на дневна светлина, след изтичане на определеното реакционно време (обикновено 1 мин)

Strip-reader-и – четци на ленти, автоматично отчитат цветовете; обективизират изследването

Какво се изследва с тест-ленти:

1. 
   Реакция на урината – pH : при здрав човек pH = 5-7; кисела реакция – при прием на белтъчна храна, гладуване, прием на подкиселяващи медикаменти, тежки диарии, подагра; алкална реакция – вегетарианска храна, инфекция на пикочните пътища (с микроорганизми, разграждащи уреята – Proteus)
   
2. 
   Специфично тегло – теглото на разтворените в урината частици. Отразява способността на бъбреците да концентрират и разреждат. Специфичното тегло на случайно отделена урина – 1,002 – 1,035. Ако специфичното тегло е по-малко от 1,022 след 12-часов сух режим (без течна храна и вода) – нарушена концентрационна способност – хипостенурия. В късните стадии на бъбречни увреждания специфичното тегло е трайно около 1,010 – изостенурия (нарушена концентрационна и разредителна способност). Ако измереното тегло е над 1,040 – глюкозурия или протеинурия; отделяне на рентгеноконтрастно вещество.
   
3. 
   Белтък (експресни тестове):
   

Тест лентите позитивират при наличие на белтък в урината над 0,2 – 0,3 г/л. Резултатът се отчита качествено или полуколичествено от 1+ до 4+

1+ отговаря на 0,2-0,5г/24ч.

2+ отговаря на 0,5 – 1,5г/24ч.

3+ отговаря на 2-5г/24 ч.

4+ отговаря на 7г/24 ч. и повече

1. 
   Преренална протеинурия – усилена секреция на протеини, фебрилитет, тежка анемия (хемолиза)
   
2. 
   Ренална протеинурия
   

• 
  Функционална – новородени, бременни, механични въздействия върху бъбрека, ортостатична протеинурия
  
• 
  Органични – гломерулни и тубулни
  

3. 
   Постренални – секрет и разпаднали се клетки при възпаления и туморни заболявания на пикочните пътища
   

• 
  Лека – до 0,5г – 24ч
  
• 
  Умерена – до 3,5г – 24ч
  
• 
  Масивна – над 3,5г – 24ч. (нефротичен синдром)
  

• 
  Селективни – само нискомолекулни белтъци – албумин, трансферин, церулоплазмин (до 80 kDA)
  
• 
  Неселективни – наличие на високомолекулни белтъци – ��₂-макроглобулин, β₂-микроглобулин, γ-глобулин
  

4. 
   Глюкоза (експресни тестове):
   

Глюкозурия се среща при:

Захарен диабет, ренална глюкозурия (ренален диабет – нормогликемия с глюкозурия, нарушена тубулна функция), заболявания на жлезите с вътрешна секреция, остри и хронични панкреатити, заболявания на ЦНС (транзиторно) – инсулти, менингити, кръвоизливи

Гломерулосклероза – хипергликемия без глюкозурия, едно от усложненията на диабета -

съдовете са много склерозирали и ултрафилтратът (първичната урина) е в малко количество, поради което тубулите успяват да резорбират глюкозата, т.е. намалена е гломерулната филтрация. Поради това пациенти с тежък диабет може да нямат глюкозурия.

5. 
   Кетонни вещества (експресни тестове):
   

Специфичност на метода – предимно за ацетоцетна киселина, по-малко за ацетон и неспецифичен за бета-оксимаслена киселина.

Кетонурия – декомпенсиран захарен диабет, обилни повръщания и диарии, интоксикации, гладуване, тиреотоксикози и др.

Поради бързото разграждане на ацетоацетата от бактериите, урината трябва да се изследва веднага или да се съхранява в хладилник

6. 
   Хематурия (експресни тестове)
   

-химичните проби са по-чувствителни от микроскопските, тъй като целостта на еритроцитите се влияе от pH и специфичното тегло на урината

Трябва да разберем дали е еритроцитурия или хемоглобинурия, защото причините са различни:

Еритроцитурия – бъбречно-каменна болест, гломерулонефрити, пиелонефрити

Еритроцитурия и хемоглобинурия се различават микроскопски – при наличие на цели клетки е първото.

Хематурия (видове):

• 
  Преренална – кръвни заболявания (хемофилия, хеморагична пурпура, левкемии), лечение с антикоагуланти, остри трескави състояния – скарлатина, сепсис, морбили, ревматизъм
  
• 
  Ренална – гломерулонефрити, пиелонефрити, нефролитиаза, бъбречна туберкулоза, тумори, бъбречен инфаркт, поликистоза, травми
  
• 
  Постренална – литиаза, възпаления и тумори на пикочните пътища, травми, тумори на простатата
  

Хемолиза (екстравазална или интравазална)

Хемоглобин -> биливердин -> билирубин (индиректен, токсичен)

Билирубин-диглюкоронат – конюгиран, директен; в състава на жлъчката

В червата билирубин – ---(бакт. Ензими)> уробилиноген

1. 
   90% от уробилиногена се изхвърля с изпражненията
   
2. 
   Ентерохепатален кръговрат – в порталната вена
   
3. 
   Трета част – чрез общото кръвообращение в бъбреците
   

За уробилиноген (единствен тест) – увеличен/неувеличен

Механична жълтеница с пълен стоп на жлъчката – няма да има уробилиноген в урината

Увеличен уробилиноген

– паренхимни увреждания на черния дроб – хепатити, цироза;

- токсични и инфекциозни увреждания (при вирусен хепатит пробата често е позитивна преди жълтеницата)

- хемолитични процеси

- чревни заболявания – илеус, констипация, ентероколити (увеличена резорбция)

Билирубинурия – при паренхимни и обструкционни жълтеници

Принцип на теста – свързва се с диазониева сол -> червено

Нитрити

Принцип – този тест зависи от превръщането на нитратите, приети с храната, в нитрити под действието на Грам(-) бактерии (E.coli) в урината; положителен тест за нитрити показва наличие на бактериурия;

Бактериурия при негативен тест – бактерии, които не разграждат нитратите (рядко), липсват нитрати – например в реанимация, венозно хранене, трябва достатъчно време бактериите да разградят нитратите до нитрити – необходими са 2-3 часа.

Нитрати – от зелените зеленчуци

7. 
   Левкоцити (експресни тестове)
   

2-5 WBC/поле, до 10 WBC/микролитър;

Сигнификантно увеличен брой – показател за наличие на уроинфекция

Тъй като WBC могат да се лизират (особено в хипотонична или алкална урина), химическото изследване може да установи наличие на левкоцити дори при липса на интактни WBC при микроскопиране;

Най-често левкоцитурията се комбинира с бактериурия – уретрит, пиелонефрит, цистит

Левкоцити (дори пиурия) без бактериурия има при инфекции с Trichomonas, Chlamydia, Mycoplasma, вируси и туберкулоза (вътреклетъчни паразити)

Показателите на кръвната картина не са специфични за дадено заболяване. Те се променят при анемия, възпаление и инфекции; злокачествени кръвни заболявания. Изследването на пълна кръвна картина (ПКК) обхваща:

-изброяване на кръвни клетки (еритроцити, левкоцити, тромбоцити)

-определяне концентрацията на хемоглобина

-хематокрит

-математически показатели на еритроцитите и тромбоцитите

-брой – зависи от възрастта, хранене, емоции, физическо напрежение. Новородени – с повишен брой WBC, започва да спада към втория ден след раждането

Ly% - процент лимфоцити от общия брой WBC - 20-40%

Ly # - абсолютна стойност на лимфоцитите от общия брой WBC

Лимфоцитоза – вирусни заболявания, инфекциозна мононуклеоза, оздравителна фаза на остри бактериални инфекции, лимфаденити, хронични лимфолевкози

Физиологично повишение – деца до 4 год.

Mo% - моноцити в процент от броя на WBC

Mo# - абсолютна стойност на Mo от броя на WBC

Моноцитоза – хронични възпалителни процеси, инфекциозна мононуклеоза

Моноцитопения – рядко срещана

Gr% - процентно съдържание

Gr# - абсолютен брой

Гранулоцитите са 3 вида – неутрофилни (най-многобройни), еозинофилни и базофилни

Увеличен брой неутрофили – вирусни заболявания, химични увреждания, лекарствени интоксикации, лъчеви въздействия