СИНДРОМ НА ПРИДОБИТА ИМУННА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (СПИН) И ИНФЕКЦИЯ С ЧОВЕШКИ ИМУНОДЕФИЦИТЕН ВИРУС (ХИВ)

Лабораторни критерии (ХИВ)

– Възрастни и деца над 18-месечна възраст

Поне един от следните три критерия:

– положителен резултат от скринингов тест за антитела срещу ХИВ или комбиниран тест за откриване (антитела срещу ХИВ и р24 антиген на ХИВ), потвърден от по-специфичен тест за антитела (напр. Western blot)

– положителен резултат от два имуноензимни теста за откриване на антитела, потвърдени от положителен резултат от допълнителен имуно­ензимен тест

– положителен резултат от две отделни проби от поне едно от следните три:

– откриване на нуклеинова киселина на вируса на ХИВ (ХИВ-РНК, ХИВ-ДНК)

– доказване на вируса на ХИВ чрез тест за откриване на р24 антиген на вируса на ХИВ, включващ проба за неутрализация

– изолиране на вируса на ХИВ

– Деца под 18-месечна възраст

Положителни резултати от две отделни про­би (без кръв от пъпната връв) от поне едно от следните три:

– изолиране на вируса на ХИВ

– откриване на нуклеинова киселина на вируса на ХИВ (ХИВ-РНК, ХИВ-ДНК)

– доказване на вируса на ХИВ чрез тест за откриване на р24 антиген на вируса на ХИВ, включително реакция неутрализация при деца на възраст един месец или повече

Епидемиологични критерии

НП

Клинични критерии (СПИН) – индикаторни заболявания и критерии за диагностицирането им:

Критерии за окончателна диагноза: Няколко или повтарящи се (всяка комбинация от най-мал­ко две за 2-годишен период) от следните видове при дете под 13 години: септицемия, пневмония, менингит, костна или ставна инфекция или абс­цес на вътрешен орган или телесна кухина (с изключение на възпаление на средното ухо или повърхността на кожата или абсцеси на лигави­цата), причинени от Haemophilus, Streptococcus, Pneumococcus или други гнойни бактерии, ус­тановени с културелно изследване или други специфични биологични методи, получени от клинично надеждна проба.

Критерии за окончателна диагноза: Установена макроскопски с ендоскопия или аутопсия или чрез микроскопско изследване (хистологично или цитологично) на проба, получена директно от засегнатите тъкани (включително чрез ос­търгване на лигавична повърхност), а не чрез култивиране.

Критерии за окончателна диагноза: Установена макроскопски с ендоскопия или аутопсия или чрез микроскопско изследване (хистологично или цитологично) на проба, получена директно от засегнатите тъкани (включително чрез ос­търгване на лигавична повърхност), а не чрез култивиране.

Критерии за вероятна диагноза

– Скорошна проява на ретростернална болка при преглъщане

– Орална кандидоза, диагностицирана мак­роскопски по появата на бели петна или плаки на фона на зачервяване или микроскопски по наличието на гъбични мицелни влакна в проба от устната лигавица, която не е култивирана.

– Инвазивен карцином на шийката на матката*

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично)

– Кокцидиоидомикоза, дисеминирана или извънбелодробна

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично), изследване чрез култивиране или откри­ване на антиген в проба, получена директно от засегнатите тъкани или телесна течност.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично), изследване чрез култивиране или откри­ване на антиген в проба, получена директно от засегнатите тъкани или телесна течност.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично), изследване чрез култивиране или откри­ване на антиген в проба, получена директно от засегнатите тъкани или телесна течност.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично), изследване чрез култивиране или откри­ване на антиген в проба, получена директно от засегнатите тъкани или телесна течност.

Критерии за вероятна диагноза: Характерна проява при повтарящи се изследвания на очното дъно (напр. отделни бели петна върху ретината с различни размери, разпространяващи се в центробежна посока по хода на кръвоносните съдове, прогресиращи в продължение на няколко месеца и често са свързани с васкулит на ре­тината, кръвоизлив и некроза). Отзвучаването на активното заболяване оставя белези върху ретината и атрофия с пигментирани епителни петна върху ретината.

– Енцефалопатия, свързана с ХИВ

Критерии за окончателна диагноза: Клинични данни за изключване на когнитивна или мотор­на дисфункция, която затруднява ежедневните дейности или начина на живот, прогресираща за седмици до месеци, при липса на едновременно заболяване или състояние, различни от ХИВ ин­фекция, които биха могли да обяснят находката. Методите за изключване на такова заболяване или състояние трябва да включват изследване на гръбначно-мозъчната течност и/или образни изследвания на мозъка (компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс), или аутопсия.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично), изследване чрез култивиране или откри­ване на антиген в проба, получена директно от засегнатите тъкани или телесна течност.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично), изследване чрез култивиране или откри­ване на антиген в проба, получена директно от засегнатите тъкани или телесна течност.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за вероятна диагноза: Характерен макроскопски вид на еритематозно или виолетово оцветено плаковидно увреждане на кожата или лигавицата. (Забележка: Предварителна диагноза „Сарком на Капоши“ не се поставя от лекари, които нямат опит с него.)

– Лимфоидна интерстициална пневмония при деца под 13-годишна възраст

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за вероятна диагноза: Двустранни ивицесто-петнисти интерстициални белодробни инфилтрати на рентгенография на гръден кош, персистиращи повече от 2 месеца, без устано­вен причинител и без отговор на антибиотично лечение.

– Лимфом на Бъркит (или равнозначен тер­мин)

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

Критерии за окончателна диагноза: Изслед­ване чрез култивиране.

Критерии за вероятна диагноза: Налична белодробна туберкулоза, диагностицирана на базата на клинични данни и рентгенологични изследвания.

Критерии за окончателна диагноза: Изслед­ване чрез култивиране.

– Извънбелодробна инфекция с Mycobacterium tuberculosis

Критерии за окончателна диагноза: Изслед­ване чрез култивиране

Критерии за вероятна диагноза: Микроскопско изследване на проба от изпражнения или стерил­на телесна течност или тъкани от локализация извън белите дробове, кожата или шийни или хилусни лимфни възли, което демонстрира ки­селиноустойчиви бактерии от вид, които не се доказва чрез културелно изследване.

Критерии за окончателна диагноза Изследване чрез култивиране.

– Pneumocystis carinii пневмония

Критерии за вероятна диагноза

– Анамнеза за задух при усилие или непро­дуктивна кашлица при последната проява (през последните 3 месеца)

и

– Рентгенови данни при рентгенография на гръден кош за дифузни двустранни интерстици­ални инфилтрати или наличие на двустранно дифузно белодробно заболяване при изследване с радиоактивен галий

– Артериален кръвно-газов анализ, показващ артериално pO2, равно или под 70 mm Hg, или нисък респираторен дифузен капацитет (под 80% от предвидените стойности) или увеличаване на алвеоларно-артериалния градиент на кислородно налягане

и

– Липса на данни за бактериална пневмония.

Критерии за вероятна диагноза: Периодично (двукратно или повече за период от 12 месеца), остра пневмония (новопоявили се рентгенови промени, които изчезват между отделните про­яви), диагностицирана по клинични и рентге­нологични данни.

Критерии за окончателна диагноза: Повтарящи се (двукратно или повече за период от 12 месеца), остри пневмонии (новопоявили се рентгенови промени, които изчезват между отделните про­яви), диагностицирани едновременно чрез:

– Рентгеново изследване,

и

– Културелно изследване (или друг диагно­стичен метод, специфичен за микроорганизма) на надеждни клинични проби за патогенни микроорганизми, които обикновено причиня­ват пневмония (различна от Pneumocystis carinii или Mycobacterium tuberculosis). В случаите, при които няма лабораторно потвърден причинител на един от епизодите с пневмония, диагнозата се счита за вероятна.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

* Заболяването е добавено в ревизията на определението на случай на СПИН от 1993 г. за целите на епидемиологичния надзор.

– Салмонелоза (не тифоидна) септицемия, повтаряща се

Критерии за окончателна диагноза: Изслед­ване чрез култивиране.

Критерии за вероятна диагноза

- Скорошна проява на фокална неврологична симптоматика, съответстваща на вътречерепно заболяване или нарушено съзнание;

и

– Данни от образни изследвания на мозък (компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс) за лезия с компримиращ ефект или рентгенологичните изяви се засилват при инжектиране на контрастно вещество;

– Серумни антитела към токсоплазмоза или добро повлияване от лечение за токсоплазмоза.

Критерии за окончателна диагноза: Микро­скопско изследване (хистологично или цитоло­гично).

– Синдром на отслабване, дължащ се на ХИВ

Критерии за окончателна диагноза: Уста­новяване на голяма загуба на тегло, която не е следствие на умишлено отслабване, с повече от 10% от изходното телесно тегло, съчетана или с хронична диария (най-малко две редки изпражнения дневно за повече от 30 дни) или хронична слабост и документиран фебрилитет (за повече от 30 дни, интермитиращо или посто­янно), при липса на едновременно заболяване или състояние, различно от ХИВ инфекция, които биха могли да обяснят находката (напр. карцином, туберкулоза, криптоспоридиоза или други специфични ентерити).

Като случай на СПИН при дете се определя болестното състояние, характеризиращо се с едно или повече индикаторни заболявания, в зависи­мост от наличието на лабораторни доказателства за ХИВ инфекция, както е указано по-долу.

Без лабораторни доказателства за ХИВ ин­фекция:

Ако лабораторните тестове за ХИВ не са на­правени или резултатите от тях са неопределени, то всяко от следните индикаторни заболявания: Кандидоза на бронхи, трахея или бели дробове;

Криптококоза, извънбелодробна; Криптоспори­диоза, чревна с диария (продължителност над 1 месец); Цитомегаловирусна болест (без зася­гане на черен дроб, слезка или лимфни възли) при пациенти над едномесечна възраст; Херпес симплекс: хронична/и язва/и (продължителност над 1 месец) или бронхит, пневмонит или езо­фагит при пациенти над едномесечна възраст; Сарком на Капоши; Лимфоидна интерстициална пневмония или белодробна лимфоидна хиперплазия; Първичен лимфом на мозъка; Инфекция с Mycobacterium avium complex или с M. kansasii, дисеминирана или извънбелодробна; Pneumocystis carinii пневмония; Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия; Токсоплазмоза на мозъка при пациенти над едномесечна възраст; диагно­стицирано съгласно критериите за окончателна диагноза, означава СПИН. Изключение правят следните случаи на имунен дефицит, които отхвърлят диагноза СПИН в отсъствието на лабораторни доказателства за ХИВ инфекция:

– Високодозова или продължителна системна кортикостероидна терапия или друга имуно­супресивна/цитотоксична терапия в рамките на 3 месеца преди началото на индикаторното заболяване.

– Всяко едно от следните заболявания, ди­агностицирани в рамките на 3 месеца след ди­агнозата на индикаторното заболяване: болест на Ходжкин, не-Ходжкинов лимфом (различен от първичен мозъчен лимфом), лимфоцитна левкоза, множествен миелом, всяка друга ма­лигнена пролиферация на лимфоретикуларната или хистиоцитната тъкан или ангиоимунобластна лимфаденопатия.

– Генетично обусловен (вроден) имунодефи­цитен синдром или придобито имунодефицитно състояние, нетипично за ХИВ инфекцията, напр. включващо хипогамаглобулинемия.

– Излагане на абнормно повишени нива на радиация.

С лабораторни доказателства за ХИВ инфекция:

Независимо от наличието на други причини за имунен дефицит всяко от индикаторните забо­лявания с изключение на инвазивен карцином на шийката на матката, цитомегаловирусен ретинит със загуба на зрение, белодробна инфекция с Mycobacterium tuberculosis, всички те диагности­цирани съгласно критериите за окончателна диагноза, означава СПИН.

В допълнение, наличието на езофагеална кан­дидоза, цитомегаловирусен ретинит със загуба на зрение, сарком на Капоши, лимфоидна интерсти­циална пневмония или белодробна лимфоидна хиперплазия, дисеминирана микобактериална инфекция, Pneumocystis carinii пневмония и ток­соплазмоза на мозъка при деца над 1-месечна възраст, диагностицирани съгласно критериите за вероятна диагноза, означава СПИН.

С лабораторни доказателства, отхвърлящи ХИВ инфекция:

При наличие на отрицателни лабораторни тестове за ХИВ инфекция диагнозата СПИН е изключена, освен ако при липса на други при­чини за имунен дефицит детето има Pneumocystis carinii пневмония, диагностицирана окончателно

или

а) едно от следните индикаторни за СПИН заболявания: езофагеална кандидоза; цитоме­галовирусен ретинит (със загуба на зрение); сарком на Капоши; извънбелодробна инфекция с Mycobacterium tuberculosis; Pneumocystis carinii пневмония; токсоплазмоза на мозъка при па­циенти над 1-месечна възраст, диагностицирано окончателно

б) данни за имунен дефицит, съгласно под­ходящи за възрастта референтни стойности за CD4+ лимфоцити

Клинични категории за ХИВ инфекция

Клиничните категории на ХИВ инфекцията се определят, както следва:

Категория А включва едно или повече от състоянията, изброени по-долу, при възрастни и деца над 13-годишна възраст с доказана ХИВ инфекция. Състоянията, изброени в категория В и С, отхвърлят категория А.

– Асимптоматична ХИВ инфекция

– Персистираща генерализирана лимфаде­нопатия

– Остра ХИВ инфекция с придружаващо за­боляване или анамнеза за остра ХИВ инфекция

Категория В

Категория В обхваща симптоматични състо­яния при ХИВ инфектирани младежи или въз­растни, които не са включени сред състоянията, изброени в категория С, и отговарящи на поне един от следните критерии:

– състоянията се свързват с ХИВ инфекция или са показателни за дефект на клетъчно-ме­диирания имунитет

– преценка от лекар, че е налице клинично развитие на състоянията или че изискват кли­нична намеса, усложнена от ХИВ инфекцията

Клинична категория В включва, но не се ограничава до следните състояния:

– Бациларна ангиоматоза

– Орофарингеална кандидоза (млечница)

– Вулвовагинална кандидоза: персистираща, честа или слабо повлияваща се от лечение

– Дисплазия на шийката на матката (уме­рена или тежка)/in situ карцином на шийката на матката

– Общи симптоми: повишена температура (38.5 °С) или диария с продължителност над 1 месец

– Орална косматоклетъчна левкоплакия

– Херпес зостер, най-малко две отделни изяви или с обхват повече от един дерматом

– Идиопатична тромбоцитопенична пурпура

– Листериоза

– Тазова възпалителна болест, особено ако е усложнена от тубо-овариален абсцес

– Периферна невропатия

За целите на класификацията състоянията в категория В са с по-голяма тежест от тези в ка­тегория А и лицата, класифицирани в категория В, не трябва да се прекласифицират в категория А след изчезване на симптомите.

Категория С

Категория С включва клиничните състояния, изброени в определението на случай на СПИН за целите на епидемиологичния надзор. За целите на класификацията лицата с веднъж диагно­стицирани клинични състояния от категория С остават в тази категория.

Класификация на случаите

Възможен: НП

Вероятен: НП

Потвърден:

Клинични критерии

Всяко лице с един или няколко (обикновено неболезнени) шанкъра в гениталната, пери­неалната, аналната област или лигавицата на устата или фаринкса или друга извънгенитална локализация

Всяко лице с поне един от следните пет симптома:

– Дисеминиран макулопапулозен обрив, често обхващащ дланите и ходилата

– Генерализирана лимфаденопатия

– Широки кондиломи

– Енантема

– Дифузна алопеция

– Ранен латентен сифилис (до 1 година)

– Предходна поява на симптоми, съответ­стващи на симптомите от по-ранните стадии на сифилиса през предходните 12 месеца

– Късен латентен сифилис (над 1 година)

– Всяко лице, което отговаря на лабораторни­те критерии (специфични серологични тестове)

Лабораторни критерии

Поне едно от следните две лабораторни из­следвания:

– Доказване на Treponema pallidum в ексудати от лезия или тъкани чрез микроскопия в тъмно поле

– Доказване на Treponema pallidum в ексудати от лезия или тъкани с директен тест с флуорес­циращи антитела (DFA)

– Доказване на Treponema в ексудати от лезия или тъкани чрез полимеразна верижна реакция (PCR)

– Откриване на антитела срещу Treponema pallidum чрез тест за откриване (TPHA, TPPA или EIA)

и

допълнително откриване на антитела IgM срещу Treponema pallidum (чрез IgM-ELISA, IgM имуноблот или 19S-IgM-FTA-abs), потвърдено чрез втори тест IgM.

– Епидемична връзка на предаване от човек на човек (сексуален контакт)

Ранен латентен сифилис (до 1 година)

– Епидемична връзка на предаване от човек на човек (сексуален контакт) в рамките на предходните 12 месеца

Класификация на случаите

Възможен: НП

Вероятен: Всяко лице, което отговаря на клиничните критерии и при което съществува епидемична връзка

Потвърден: Всяко лице, което отговаря на лабораторните критерии за потвърждаване на случая

Клинични критерии

Всяко дете под 2 години с поне един от след­ните десет критерия:

– Хематоспленомегалия

– Кожно-лигавични лезии

– Широки кондиломи

– Траен ринит

– Жълтеница

– Псевдопарализа (дължаща се на периостит и остеохондрит)

– Засягане на централната нервна система

– Анемия

– Нефротичен синдром

– Недохранване

Лабораторни критерии

Поне един от следните три критерия:

– Доказване на Treponema pallidum в пъпната връв, плацентата, назален секрет или материал от кожна лезия чрез микроскопия в тъмно поле

– Доказване на Treponema pallidum в пъпната връв, плацентата, назален секрет или материал от кожна лезия с директен тест с флуоресциращи антитела (DFA-TP)

– Откриване на специфични антитела IgM срещу Treponema pallidum (FTA-abs, EIA)

и

реактивен серологичен тест, нетрепонемен (Изследователска лаборатория за венерически болести (VDRL) или бърз плазмен реагин (RPR) върху серум на детето

Поне един от следните три критерия:

– Положителен резултат от реактивен тест VDRL върху цереброспинален ликвор

– Положителен резултат от реактивни нет­репонемни и трепонемни серологични тестове върху серум на майката

– Титърът на нетрепонемните антитела при детето е 4 или повече пъти по-голям от титъра на антителата в серума на майката

Епидемиологични критерии

Всяко кърмаче, при което съществува епи­демична връзка с предаване от човек на човек (вертикално предаване)

Класификация на случаите

Възможен: НП

Вероятен: Всяко кърмаче, което отговаря на клиничните критерии и на поне един от следните два критерия:

– Епидемична връзка

– Отговаря на лабораторните критерии за вероятен случай

Потвърден: Всяко кърмаче, което отговаря на лабораторните критерии за потвърждаване на случая