Програма за превенция и контрол на туберкулозата в република българия за периода

Използвани съкращения

1. 
   ВЪВЕДЕНИЕ
   

България има население от 7 153 784 души по данни на НСИ към 31.12.2015 г., с 48,60% мъжко население и 51,40% женско население. Етническите групи на населението са българска – 76,9%, турска – 8%, ромска – 4,4%, други – 0,7% (включително руска, арменска, влашка), както и друга (неизвестена) – 10%. Според НСИ, градското население е 5 227 182 (73,06 %), а селското население е 1 926 602 (26,94 %). През последните 25 години, демографското развитие се характеризира с намаляване на броя на населението, ниска раждаемост, висока смъртност и застаряване на населението. Най-важните причини за спада на населението са: голяма международна миграция и отрицателен прираст. Средна продължителност на живота при мъжете е 71,09 години, а при жените е със 6,9 години по-висока - 78.02 години по данни от 2015 г. (НСИ). Раждаемостта на 1000 души от населението е намаляла от 10 през 2010 г. до 9.2 през 2015 г. Основните причини за смърт са болестите на органите на кръвообращението (1003,5 смъртност на 100 000, 2015 г.) и неоплазми (251,0 смъртност на 100 000, 2015 г.).

Националната програма по туберкулоза (2012-2015 г .) е в пълно съответствие със стратегиите на СЗО за Европа в борбата за предотвратяване на резистентност към противотуберкулозни лекарствата. Чрез бюджета на Министерството на здравеопазването се осигурява диагностика, лечение, грижи и подкрепа за всички пациентите с туберкулоза, независимо от здравноосигурителния им статус, но все още съществуват бариери, ограничаващи достъпа до здравни грижи и неизбежно намаляват възможностите за ранно откриване и лечение на туберкулоза.

Въпреки постигнатите успехи в областта на инфекциозната патология през изминалото столетие, тя запазва своята значимост и все още представлява сериозно предизвикателство. Още през 1993 г. СЗО изрази тревогата си от тенденцията за нарастване на разпространението на туберкулозата и декларира: „Туберкулозата е глобална опасност, а в някои страни по света тя все още е извън контрол.” През 2014 г. на 67-та асамблея на организацията е приета Глобална стратегия и цели за превенция, грижа и контрол на туберкулозата след 2015 г. за „Свят без туберкулоза“. Рамката на Глобалната стратегия за туберкулоза след 2015 е постигане до 2050 г. - „Нулева смъртност, заболеваемост и хора, засегнати от туберкулозата“. Целта е „Край на глобалната епидемия от туберкулоза“. Предизвикателствата са: с 75% намаление на смъртността от туберкулоза през 2025 г. в сравнение с 2015 г., с 50 % намаление на заболеваемостта от туберкулоза през 2025 г. в сравнение с 2015 г. или по-малко от 55 случая с туберкулоза на 100 000 души и без засегнати семейства, които се сблъскват с катастрофалните разходи, дължащи се на туберкулозата. Европейското бюро на СЗО изготви „План за действие за борба с туберкулозата за Европейския регион на СЗО за периода 2017 г.- 2020 г.“. Този план е в съответствие с програмата Здраве 2020 г. и определя регионалната цел в областта на борбата с туберкулозата и мултирезистентната туберкулоза. Краят на глобалната епидемия от туберкулоза е постижим чрез намаляване на смъртността и случаите на туберкулоза, както и премахване на икономическото и социално бреме, дължащо се на туберкулозата. Неуспехът ще доведе до сериозни индивидуални и глобални последствия за общественото здраве. Действията в борба с туберкулозата трябва да се основават на принципите на държавно стопанисване, равнопоставеност, ангажираност на гражданското общество и на спазване на правата на човека.

Националните програми за превенция и контрол на туберкулозата в Република България бяха разработени в съответствие със Стратегията на СЗО за спиране на туберкулозата⁴, Глобалния план за спиране на туберкулозата 2006-2015 г.⁵ и Целите на хилядолетието за развитие на ООН⁶, с отчитане на националните особености и хода на реформата в здравеопазването.

През април 2009 г. на проведената в Пекин министерска среща на страните с високо разпространение на MDR-TB/XDR-TB: „Глобален контрол на туберкулозата и грижи за пациентите”, страната ни се включи в „Призив за действие”⁷, с който страните се ангажират със засилени действия по превенцията и контрола на тези форми на туберкулозата. В изпълнение на този ангажимент през 2009 г. беше разработен „Национален план за контрол на MDR-TB в България”, с конкретни мерки за ограничаване на разпространението на тази изключително сериозна форма на туберкулозата, с формулирани предизвикателства, приоритети и разписан проектобюджет до 2015 г. В изпълнение на препоръките и указанията на СЗО в страната ни са предприети всички необходими мерки за ограничаване и контрол на MDR-TB и XDR-TB.

През март 2015 г. на проведената в Рига министерска среща на Източното партньорство, относно туберкулозата и MDR-TB и XDR-TB, страната ни подкрепи декларация за изпълнение на Стратегията за край на глобалната епидемия от туберкулоза и достигне намаляване на броя на смъртните случаи на туберкулоза с 75% и намаляване с 50% на честотата на ТБ до 2025 г. в сравнение с 2015 г., както и да се осигурят адекватни ресурси, които да поддържат адекватно финансиране срещу ТБ за страни в прехода след финансиране от донорски средства.

От 2003 г. страната е обхваната напълно и прие основните принципи на DOTS стратегията на СЗО. Прилагането на пряко наблюдаваното лечение (DOT) по време на интензивната, така и в продължителната фаза на лечение гарантира изпълнението на режима до завършване на лечението. Този подход води до голям успех от лечението, намалява вероятността от неблагоприятен изход и риска от развитие на лекарствена резистентност.

През 2008 г. страната ни успешно кандидатства пред Комитета „Зелена светлина” (GLC) към „Партньорство за спиране на туберкулозата”. Със средства от Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария от 2009 г. се осигуряват лекарствени продукти от втори ред за целия 2-годишен курс на лечение на четири кохорти от пациенти с MDR-TB.

През 2011 г. страната ни беше включена в „Консолидиран план за действие за превенция и борба с MDR-TB и XDR-TB в Европейския регион на СЗО, 2011-2015 г.”⁸.^.

Значителни са финансовите и материалните ресурси, отделяни за изследване и лечение на туберкулозата. Диагностиката и лечението на всички пациенти с туберкулоза и лица с латентна туберкулозна инфекция е напълно безплатно, независимо от техния здравноосигурителен статус. Със средства от бюджета на МЗ се осигуряват:

• 
  Диагностикуми и консумативи за микроскопско и културелно изследване за туберкулоза за микробиологичните лаборатории в страната;
  
• 
  Противотуберкулозни лекарствени продукти от първи ред;
  
• 
  Субсидии за лечебните заведения за болнично лечение и диспансеризация на пациентите с туберкулоза;
  
• 
  Лекарствени продукти за химиопрофилактика на лицата с ЛТБИ;
  
• 
  БЦЖ-ваксина и ППД-туберкулин в рамките на Националния имунизационен календар.
  

Новата финансова подкрепа на Глобалния фонд ще се съсредоточи главно върху диагностиката и грижите за пациенти с MDR-TB/XDR-TB сред рисковите групи от населението. Новите основни предизвикателства са:

• 
  Устойчивост на дейностите по превенцията и контрола на туберкулозата след приключване на финансирането от Глобалния фонд, в края на 2018 г., поради което е необходимо да се развива икономически ефективна стратегия и увеличаване на националното финансиране от страна на правителството;
  
• 
  Структурни промени насочени към рентабилна болнична лечебна дейност и централизиран към пациента подход за амбулаторно лечение на пациенти с туберкулоза и MDR-TB за всички, които са в добро клинично състояние, добри социално - битови условия и могат да поемат отговорността за лечението си в домашна среда;
  
• 
  Активна стратегия за пълна разкриваемост на случаите и диагностика сред основното население, като се провежда рентгенов скрининг сред високо рисковите групи за туберкулоза (затворници, роми, мигранти и бежанци, търсещи убежище, хора с хронични заболявания- захарен диабет), с активното участие на НПО;
  
• 
  Съкращаване на периода между диагностициране и започване на лечение за MDR-TB/ XDR-TB/RR-TB чрез включване на GeneXpert в алгоритъма за диагностика;
  
• 
  Висок процент на успех при повторно лечение на случаите с туберкулоза и MDR-TB/ XDR-TB.
  

2. 
   Разпространение на туберкулозата
   

България продължава да заема междинно ниво в сравнение с високата заболеваемост от туберкулоза в държавите от Източна Европа и Централна Азия и ниското разпространение на заболяването в страните от Западна Европа. По данни на Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) и на Регионалния офис на СЗО за Европа през 2014 г. в страните от Европейския регион на СЗО разпространението на болестта е 340 000 случаи, което е 37 на 100 000 население. В Европейския съюз и Европейското икономическо пространство разпространението на болестта е средно 12,8 случаи на 100 000 (регистрирани 58 000 случаи на туберкулоза). От страните-членки на ЕС, през 2014 г. най-голямо е разпространението на туберкулозата в Румъния – 79,7 случаи на 100 000, следвана от Литва – 54,6 , Латвия – 38,0, България 25,8 на 100 000. През 2014 г. от страните-членки на ЕС са съобщени 2 258 случаи на деца до 15 г. с туберкулоза, което представлява 3,9% от всички съобщени случаи на туберкулоза.

Според оценката на СЗО, измервайки тенденцията и равнището на заболеваемостта, разпространението и смъртността от туберкулоза между 1990 г. и 2014 г., България има реални възможности да постигне Целите на хилядолетието за развитие (ЦХР) за намаляване на заболеваемостта през 2015 г. в сравнение с 1990 г.

Благодарение на усилията, предприети в изпълнение на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2012-2015 г. и на Програмите за туберкулоза, финансирани от Глобалния фонд, в България през последните години се наблюдава тенденция за намаляване на заболеваемостта – от 39,1 на 100 000 през 2006 г. до 22,5 на 100 000 през 2015 г. (Фигура 1).

В България през 2015 г. са регистрирани 1 660 сл. на туберкулоза. През последните пет години, се наблюдава устойчива тенденция за намаляване на заболеваемостта от туберкулоза с десет пункта. Но намаляването е с неравномерни темпове (средно със 7,2% между 2008-2012 г. и с 14,8% в периода между 2012-2013 г. и с 13% за последната година). Тази тенденция трябва да се приеме с повишено внимание, тъй като отразява намаляването на обхвата на дейности и интервенциите по откриване на болните, проследяване на контактните и провеждане на необходимите мероприяттия. Заболеваемостта от туберкулоза на 100 000 население, съгласно новите определения на СЗО ще се отчита не само съобразно броя на новите случаи, както досега, а вече ще включва броя на новите случаи и рецидивите взети заедно.

Фигура 2: Заболеваемост от туберкулоза (нови случаи) по региони, България, 2015 г.

Разпределението по възрастови групи за 2015 г. показва, че 7,3% са на възраст под 15 години, 9% са на възраст от 15-24 г., 13,4% са между 25-34 г., 18,4 % са между 35-44 г., 16,8 % са на възраст от 45 до 54 г. – 279, а 16,7% до 64 г. и 19,2 % са над 65 г. Разпределението по възрастови групи за периода от 2009-2015 г. показва най-голямо засягане на възрастовите групи между 35-54 г. и над 65 г. (Фигура 3)

Разпределението по възраст показва, че най-засегнати са възрастовите групи - над 65 години (19,6 %), следват 35-44 (18,4%) и 45-54 (16,8 %) за 2015 г. Съотношението между мъже и жени от общия брой регистрирани случаи на туберкулоза (всички форми) през последните години се запазва 2:1. През 2015 г. броят на регистрираните пациенти мъже е 1 092 или 66% (Фигура 4).

Фигура 4. Разпределение по пол и възраст на случаите на туберкулоза в РБългария през 2015г.

При децата от 0-17 г. през 2015 г. броя на регистрираните случаи с туберкулоза – 150 случая, което представлява 9% от всички случаи, регистрирани през годината. През 2014 г. са заболели 178 деца, а през 2013 г. – 172 деца (Фигура 5).

Фигура 5. Относителен дял на случаите на туберкулоза сред децата, България, 2008- 2015 г.

Броят на регистрираните случаи на туберкулоза при децата варират значително по региони за 2015 г. Най-голям брой регистрирани случаи на деца с туберкулоза се наблюдава в областите: София-град – 21%, Пловдив - 18%, Благоевград – 13%, София област – 9%, Видин – 6%, Враца – 5%. Относителния дял на отделните възрасти при децата от 0-17 г. е показано на Фигура 6.

Фигура 6. Възрастово разпределение при децата през периода 2007-2015 г.

През последните години се запазва високият относителен дял на пациентите с белодробна туберкулоза. Случаите на белодробна туберкулоза (с или без друга локализация на заболяването) представляват 74% от всички случаи с туберкулоза съобщени през 2015 г., останалите случаи са с извънбелодробни форми на туберкулоза – 26% . През 2015 г. новите случаи на туберкулоза са 1463 (88%), рецидивите 103 (6,2%), случаите на лечение след неуспех 25 (1,5%), случаите на лечение след прекъсване 16 (1%) и други на повторно лечение са били 50 (3,1%). С положителен резултат от микроскопско и/ или културелно изследване са общо 66%. (Фигура 7).

За кохортите нови болни с бацилоотделяне, регистрирани през 2008 г. - 2014 г., се отчита повишаване на относителния дял на случаите с успех от лечението след 1 година от стартирането му.

От кохортата пациенти през 2014 г.-797 нови болни с белодробна туберкулоза с микроскопско и/ или културелно положителен резултат, успешно завършили лечението са 677 или 85%. Анализът на данните показва, че относителният дял на завършилите успешно лечение нови болни с белодробна туберкулоза от кохортата пациенти започнали лечение се запазва през двете последни години (Фигура 8). Това трябва да насочи усилията на лечебните заведения към организиране на дейностите в насока за мотивиране и проследяване на пациентите за успешно завършване на лечението.

Фигура 8. Процент на успешно излекувани нови пациенти с белодробна туберкулоза с бацилоотделяне (2007-2014 г.)

Честотата на различните клиничните форми сред децата от 0-17 г. е показано на Фигура 9.