Въпрос 24. ИНДИВИДУАЛНА ЕКСПЛОРАТИВНА ТЕРАПИЯ. ПСИХОАНАЛИЗА

(29.05.1995)

I. Психологичното лечение, независимо от различните си видове, има някои общи характеристики: при всяко психологично лечение целта на терапевта е чрез говорене и слушане (в терапевтични ситуации) да се опита да повлияе на емоционалните или поведенчески проблеми на своя пациент.

Психотерапията може да бъде грубо разделена според броя на пациентите на:

1. Индивидуална терапия.

2. Общогрупови методи:

а) групова;

б) фамилна;

в) психотерапия на (брачни) двойки.

Това разделение е едната ос на психотерапията.

По втората ос (според продължителността й) психотерапията се дели на:

1. Краткосрочна;

2. Дългосрочна.

Отношението лекар-пациент е такъв тип отношение, в което пациентът се доверява на лекаря. Пациентът обсъжда пред него лични проблеми, които иначе би запазил за себе си, и може да бъде подготвен да приеме всеки вид лечение или съвет, който лекарят му дава.

Когато специалистът е в ролята на терапевт, той винаги се сблъска с друг човек, който е демобилизиран. Основната задача е да се повдигне духа на пациента.

Всеки психотерапевт цели да постигне разбиране от страна на пациента на неговите собствени интелектуални проблеми по нов, достъпен за него начин.

II.ИНДИВИДУАЛНА ТЕРАПИЯ.

Характерна особеност на индивидуалната терапия е, че тя се развива по-активно; методите в груповата и фамилната терапия се базират върху индивидуалната терапия.

1. Ако се върнем назад в историята на медицината, можем да приемем, че всяка лекарска намеса включва и индивидуална психотерапия. Но началото й всъщност датира от опитите на Шарко (дисоциативните разстройства). Шарко използва метода на хипноза, за да повлиява състоянието на пациентки с хистерично разстройство. Шарко не цели истинско терапевтично повлияване, т.е. излекуване. Той доказва, че някои от психичните разстройства имат психологична основа (че са психогенни).

Освен това, Шарко съумява да популяризира този метод (и ефектите му) така, че психиатрите в цяла Европа променят някои от своите нагласи и обръщат внимание на психологичните причини за заболяванията и, съответно, на психологичните методи за лечение. Дотогава медицината е повлияна от твърде биологични, дори механистични идеи по отношение на причинно-следствените фактори.

След като изоставя фармакологията, Фройд отива при Шарко и също прави изследвания върху хистерията.

2. Съвременната индивидуална психотерапия може да бъде сведена до теорията на психоанализата. Фройдизмът има пренос, валиден и до днес.

Ядрото на психоанализата като лечебен метод е, че човек има подсъзнание. Около това ядро се въртят и всички останали теоретични и практически постановки. След като Фройд се връща от Париж (където е бил при Шарко), той започва да работи с хипноза, но бързо изоставя този метод и преминава към използването на метода на СВОБОДНИТЕ АСОЦИАЦИИ. Ортодоксалната психоанализа продължава да бъде валидна и днес, дори се практикува на някои места в оригиналния си вид.

Фройд като че ли казва почти всичко (за своя метод). Учениците му доразвиват неговата идея, но жалоните е създал сам Фройд. Той говори за топографски модел на психичното, но и за енергетичен модел, в който са използвани понятия, заимствани до голяма степен от физиката. Създава теория за либидото, драйва, психологичните защити и самия метод за аналитично лечение. Фройд създава и основните правила за терапевтично лечение:

- трансфер (пренос);

- контратрансфер (контрапренос).

Всеки терапевт е изправен пред много сложна задача - да влезе в интимния свят на пациента си. А от друга страна той трябва да е неутрален, неангажиран от него, но пък ангажиран от проблема му. Тази роля е много трудна - да си откъснат от човека и да си вътре в проблема.

Фройд много говори за тази неутралност. На практика това умение трябва непрекъснато да се усъвършенства. Затова е много важно да се изучат механизмите на трансфер и контратрансфер.

Една от основните характеристики на контратрансфера (пренос на чувства от терапевта към пациента) е, че той винаги съществува - но преносът трябва да стане достатъчно осъзнат от терапевта. Защото ако терапевтът изпитва към своя пациент много силни чувства (силен негативизъм или привързаност), т.е. ако е налице силен контратрансфер, то би трябвало терапевтът първо да се справи със своите несъзнателни проблеми (чрез супервизия). Терапевтът трябва да премине собствена психоанализа (дидактична), която цели да предпази терапевта и бъдещите му пациенти от много силни повтарящи се клопки на контратрансфер.

Трансферът е преносът на чувства от страна на пациента върху терапевта. Терапевтът задава много въпроси и говори малко за себе си - затова пациентът започва да фантазира какъв е терапевтът като човешко същество. Това е трансферът. Поради малкото информация, пациентът винаги напълва тези фантазии с информация от собствения си жизнен опит в подобни интимни отношения (предимно с близките - майка или баща). Т.е. в трансфера на пациента има фантазии, които проецират негови съществени отношения със значими други.

III. ВИДОВЕ ИНДИВИДУАЛНИ ЛЕЧЕНИЯ.

1. Краткосрочни психотерапевтични методи.

Времетраене - по-малко от 6 месеца.

Обикновено е центрирана върху един конкретен проблем, не цели да променя личностово един човек. Използва се най-често.

Индикации: пациенти с интерперсонални проблеми; за да се проведе добра терапия пациентът не трябва да има тежки личностови разстройства. Напр. ако има гранично личностово разстройство и идва с опит за самоубийство, не може да му се помогне с краткосрочна психотерапия. Т.е. пациентът трябва да е относително хармонична личност.

Цели се да се промени стилът на справяне с един конкретен проблем, като се даде на пациента възможност психологично да разбере собственото си поведение и да може постепенно да вникне в обичайните си проблеми, в характера на отношенията с околния свят.

Винаги съществува възможност за предоставяне на други начини, които са по-адаптивни в определени междуличностни отношения. Хората, които са обект на краткосрочна психотерапия, са душевно здрави в широкия смисъл и проблемът им е в това, да не бъдат нещастни. Може и да са тревожни, но не и невротично тревожни. Тревожните моменти са форма на житейско несправяне.

Обикновено самите хора търсят терапия и са "благодатни" пациенти. Ако човек работи с подобни пациенти психоаналитично, рискува да превърне проблемите им в психоаналитични дефекти.

а) съветване и ръководене.

Този метод почива на идеите на Карл Роджърс - за разбиране и вникване в чувствата на пациента. Да не се коментира поведението. Да се помогне на пациента да вникне в собствените си чувства и да ги разбере. Тук интимността настъпва много бързо. Терапевтът трябва да има усет за чувствата на другите (емпатия) и с пациента трябва да се установят по-близки отношения. Това е възможно, ако се остане на нивото на чувствата.

Ако човек мисли за чувствата си и ги вербализира пред други, той може да напредне в осъзнаването на проблемите си. Тук може да се дават и чисто поведенчески предложения от страна на терапевта, но съветването е недълбока психотерапия, в която един професионалист за кратък срок дава възможност на пациента да разбере себе си, своите проблеми и да му помогне сам да намери решение (не да му реши проблема).

Типична характеристика на съветването е, че то е активен метод - съветващият терапевт е активен, присъстващ, дискутиращ партньор на своя пациент. Този метод е широко практикуван. Става въпрос за терапия на здрави хора в криза.

б) т.нар. поддържаща психотерапия.

Това е онзи вид психологическа помощ, която се дава на хора, нуждаещи се от подкрепа да носят определено бреме (напр. хора с физически недъг, с хронични телесни болести - напр. рак, близките на тежки хронични пациенти, самите хронични психиатрични пациенти). Всички те се нуждаят повече от поддържаща психотерапия, отколкото от психоанализа.

Поддържащата психотерапия намалява дистреса и тревожността, дава на пациента чувството, че има експерт, на който може да разчита, не само за емоционална поддръжка, но и за съвет при решаването на психологичните проблеми.

От подобна терапия се нуждаят родители на деца с дефекти (групите за взаимопомощ понякога заместват индивидуалната поддържаща психотерапия).

Поддържащата психотерапия може да бъде и само в периоди на криза (периодична). Шестте месеца всъщност се запълват от много срещи. Терапевтът е свободен да даде конкретна помощ и съвети - нещо, което до голяма степен е табу за останалите методи.

в) метод на кризисни интервенции.

Това е изключително разпространен метод. Понятието е въведено от Каплан през 70-те години. Целта на тази интервенция до голяма степен е да се използва моментът на криза (психологичните й аспекти) за предизвикване на промени. Т.е. всяка криза е както негативно, така и позитивно състояние и има голям енергетичен потенциал (в един момент човек решава, че "така повече не може"). Как ще се впрегне този потенциал зависи от намесата в момента на криза.

Промяната трябва да е удачна и успешна за пациента. Прилага се обикновено при хора в траур (траурна реакция), претърпели загуба или намиращи се в конфликтна ситуация. Но и в случаи когато е налице насилие в семейството, когато човек е бил жертва на насилие и когато има елемент на спешност - емоционален проблем, който може да трае дълго, в даден момент се проявява с ясни и силни симптоми.

Типичният пример на кризисна интервенция е при опит за самоубийство, тежките разводи, очевидците на катастрофи, неизлечимо болните.

Характеристиката на тази интервенция е, че терапевтът не се занимава с миналото на пациента, с ранните му спомени или с асоциациите му, а със силните, властващи в момента чувства - гняв, страх, силна тревожност. Всъщност целта е тези силни чувства да се проявят. Защото когато е в криза, човек рискува да отрече преживяването и чувството и да се поддаде на инерцията. Целта на терапията е първо да извади чувствата на повърхността. Когато те излязат, терапевтът трябва да ги посрещне адекватно. Това е сложно, защото хората в криза имат своеобразно негативно развитие, регресират, отричат проблема като такъв или приемат инерцията.

Екипите, които работят с хора, проявяващи т.нар. "синдром на изпепеляване" (burn out), пациенти, обикновено станали обект на бруталност, са подложени на изключително голямо психическо натоварване. След около 2-3 год. практикуване на кризисна терапия, собствените психични ресурси на терапевта не издържат - той неистово иска да се махне или става безразличен към проблемите на пациентите.

Желателно е терапевтите да сменят аспекта на своята работа и се налага дори самите те да минат курс по психотерапия, за да се освободят от негативните чувства, получени по време на работа. Терапевтът трябва да се погрижи за себе си!

Кризисните интервенции налагат много добро обучение. В психологичния кабинет най-често идват хора в криза (90%). Ако кризисната интервенция е добра, тя трябва да завърши с научаването на клиента повече за себе си и със стабилизирани умения (или повече на брой) да се справя с този вид кризи. До голяма степен това е научаване на определен поведенчески и емоционален опит.

Изброените краткосрочни психотерапевтични методи са предназначени за пациенти, които в болшинството случаи са здрави хора с конкретни проблеми или се нуждаят от решаването на определена криза.

2. Дългосрочни терапии.

Зад понятието "дългосрочност" се крие това, което познаваме като психоанализа. Всеки психологичен подход, всяка психологична идея и лечение общо взето се опират на едни и същи неща.

Психоанализата е и продължителна и интензивна терапия. Разработена е от Фройд и включва два основни прийома:

а) метод на свободните асоциации;

б) анализ на сънища.

Обикновено целта на психоаналитика е да окуражи своя пациент, за да може той постепенно да разкрие свои мисли и чувства, докато същевременно запазва голяма неутралност към него. Повече слушайки и окуражавайки, психоаналитикът се стреми да достигне до състоянието на инсайт у пациента. Достигането до инсайт трае дълго време (дори и няколко години). Психоаналитичните сеанси се провеждат 5 пъти седмично според класическото правило. Близостта в продължение на години е много силна. Затова има строги правила на терапевтично поведение.

Основната цел на терапевта е да бъде неутрален към пациента си - затова и в класическата психоанализа пациентът лежи на диван, а терапевтът стои зад него. Отрича се възможността психоанализа да се практикува, ако те са седнали един до друг. Психоаналитикът е мълчалив и недостъпен и така стимулира фантазията на своя пациент по отношение на него, докато се стигне до трансфер. Интерпретацията на трансфера е много важна - в него се съдържат всички чувства, които са значими за пациента, но ги е изтласкал (напр. минали чувства към родителите). Психоаналитикът води пациента към неговото минало, но не към реалното му минало, а към историята, която е изградила за него собствената му душа.

Тази класическа анализа се променя от 30-те години насам.

През 1910 г. Адлер се обръща не толкова към миналото на пациента, а и към реалността - отражението на социалните проблеми и въздействия върху човешкия живот. Адлер прилага метода на индивидуалната анализа (факторите, реално случили се в живота на пациента, а не неговите фантазии за тях).

Адлер обогатява психоаналитичната идея, отхвърляйки теорията за либидото. Той е първият психоаналитик, който се интересува от текущите реални проблеми.

В даден момент от научната си практика Юнг започва много да се разграничава от Фройд, но методите му никога не са намерили реално приложение в практиката. Разработките му са теоретични (културални). Юнг се обръща към т.нар. "колективно несъзнавано" - архетипове, които според него са еднакви за всички хора.

Друго продължение на психоанализата е "културната анализа" с представители Карен Хорни, Ерих Фром, Хари Съливан. Х.Съливан е първият, който истински поглежда не само в строго индивидуалното, а и в отношенията. Той е предтеча на терапевтичните подходи, които интерпретират отношенията ни с другите (с околния свят).

Особеност на всяка психотерапия е проблемът за съпротивите. Бързата интерпретация на случая води до неуспех, защото предизвиква съпротива. Т.е. един терапевт може да си позволи да интерпретира (особено психоаналитичната парадигма), когато има усета, че съпротивите на пациента не са големи. Съпротивите може да се проявят не непременно в момента (думи и поведение), а и извън терапевтичните ситуации (нежелано поведение по начин, който външно изглежда необясним). Напр. ако след терапия пациентът се напие и набие някого и т.н., това са съпротиви чрез действия. Съпротивите в думи се проявяват като се дисквалифицира терапевта, като се мълчи и др.

Изкуството на психоанализата е удължено до голяма степен (много често и много години), заради дълбочината, в която тя нахлува. Това предполага справяне на терапевта с много съпротиви. Проникването в глъбинните структури също предполага продължителност, за да бъде пациентът протектиран, да не бъде оставен насред път, защото може да се провали. Това се получава обикновено, когато терапията се прекрати при наличие на много високи съпротиви и без постигане на инсайт.

Психоанализа не може да се прави за 2-3 месеца. Ако тя е краткосрочна, не се нахлува в глъбинни теми и проблеми. Много често "сюрпризите" идват, когато всичко е привидно благополучно - това са терапевтични грешки, които се плащат много скъпо (самоубийство на пациент).

За да се избегне съпротивата, психоанализата бавно напредва чрез постепенна преработка на събитията, чрез много малки интерпретации и намеси от страна на терапевта, докато се стигне до инсайт.

Мелани Клайн, ученичка на Фройд, през 30-те г. в САЩ развива една аналитична школа, която до голяма степен е различна от фройдовата. М.Клайн създава аналитична теория за обектните връзки. Тя е детски психиатър и работи с малки деца. Според нея проблемите на възрастния човек до голяма степен се формират от връзките му с първите обекти (майка). Клайнианството господства в Англия. Лакан дава свой принос към психоанализата и за разпространението й във Франция. Школата му предполага, че психоанализа може да се практикува и от необучен човек, както и че психоанализа може да не се прилага за дълго време. Психоаналитичните общества донякъде поддържат Лакан. В момента "битката" в световната психоанализа върви по две линии: от една страна обектни връзки срещу промяна на либидото, а от друга - правила и догми на практикуването на психоанализата срещу разчупването им.

Но самата психоаналитична техника все още се прилага в класическия й вид и основните й правила все още са валидни. В Унгария и Чехия имат традиции по отношение прилагането на психоанализата от обучени специалисти, докато България, Русия, Германия трябва да си "внесат" психоаналитици.

Друг начин човек да прилага дългосрочна психотерапия е т.нар. психодинамична терапия. Тя е индивидуална и използва фройдовите и клайнианските идеи, но без претенциите за работа в такава дълбочина (трае 1-1.5 год.). Съчетават се изясняването на миналото на пациента и се решават негови конкретни реални проблеми. Но този специалист не трябва да се нарича психоаналитик, а психотерапевт, използващ динамична психотерапия, която в същността си е психоаналитично ориентирана психотерапия.

3. Екзистенциална психотерапия.

Тя е до голяма степен свързана с екзистенциалната философия и цели да помогне на човека да се справи с фундаменталните проблеми на битието - любов, смърт, изолация, свобода. Целта на терапията е достигане до "осведоменост за себе си" - себепознание. Най-известният екзистенциален психотерапевт е Ирвинг Ялом. Идеята е човек да постигне знания за себе си, за да може в аналогични ситуации да действа по различен начин. Този метод има много общи неща с психоанализата, въпреки че не използва същия терминологичен апарат.