Промяна на статута на съсловните организации и начините на договаряне с изпълнителите на медицинска помощ

Другата монополна структура в здравната система са съсловните организации на лекарите и стоматолозите.

По един от дискутираните въпроси, отразен и в цитираните интервюта - задължителното членуване на лекарите в БЛС и на стоматолозите в ССБ, имаме принципното становище, че по този начин се нарушава свободата на сдружаване на гражданите. Вероятно това законово изискване ще бъде отменено с приемането на страната ни в Европейския съюз. Но това прави неизбежно създаването на други организации от типа на съсловните камари в европейските страни.

Смятаме за актуален и съществен обаче другия дискутиран въпрос – за начина на подготовка и сключване на Националния рамков договор (НРД) и двустранните договори за оказване на медицинска помощ. Функцията на НРД е да уреди рамката на отношенията между два субекта - изпълнителя на медицинска помощ и осигурителя, в полза на трети – задължително здравноосигурените лица.

Обаче рамката на отношенията се усложнява поради нееднородността на лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ. Някои от тях са индивидуални изпълнители (значително преобладаващата част от първичната и част от специализираната помощ), но другите (също нееднородни) са юридически лица (болници, диспансери, ДКЦ, МЦ, МСЦ, хосписи, домове за медико-социални грижи, центрове за диализа, самостоятелни медико-диагностични лаборатории). Те са неравномерно разпределени между публичния и частния сектор, което още повече засилва нееднородността на съвкупността от лечебни заведения. Всяка от групите изпълнители има специфични задачи и функции, а поради това и интереси, които не съвпадат напълно (в някои отношения фактически са и в противоречие) с интересите на съсловието.

Съсловната организация, която обединява физически лица (лекари, стоматолози) по принцип не може да бъде представителна (при подготовката и сключването на НРД) за юридически лица. Ето защо смятаме, че законодателно трябва да се промени процедурата по подготовката и сключването на НРД, като се въведе представителното участие на групите лечебни заведения, които са юридически лица, равнопоставени с индивидуалните изпълнители. По аналогичен начин – ако се децентрализира задължителното здравно осигуряване - следва да се уреди участието и на другата страна – здравноосигурителните дружества.

По този начин ще може да се ще се премахнат монополистичните влияния в здравната система и ще се осигури действителното и необходимо договаряне при задължителното здравно осигуряване между изпълнители и осигурители.

Заедно с голяма част от становищата, заявени в социологичното изследване, ние също намираме за излишно настоящето съдържание и обем на НРД. По своето съдържание той трябва да бъде действително рамков, очертавайки основните параметри на отношенията между изпълнител и осигурител при задължителното здравно осигуряване. При формите на доброволното и допълнителното здравно осигуряване, които са поле на по-силни конкурентни отношения между осигурителите, са възможни междукорпоративни споразумения, обаче рамков договор е неприложим.

При едно действително рамково съдържание ежегодното сключване на НРД става излишно. Поради това, със законодателна промяна следва да се въведе съставяне на нов НРД през пет години, като се предвиди възможността и процедурата през периода на действие на договора в него да се внасят изменения чрез анекси, отговарящи на появили се нови изисквания и условия.

Нашето становище в никакъв случай не означава стремеж за изолиране на съсловните организации (в какъвто вид се запази тяхното съществуване – съюзи или камари) от влияние върху здравната система или върху защитата на съсловните интереси. В пределите на предоставените им от закона права те ще участват при решаване здравните проблеми на нацията, поемайки и съответните отговорности. Целта в случая е конкретна - да се премахне монополното влияние и да се въведе равнопоставеност между изпълнителите на медицинска помощ по отношение на съдържанието и сключването на НРД.

Както вече отбелязахме, Националната система за здравеопазване се определя в Закона за здравето (чл. 4) като съставена от здравни и лечебни заведения, аптеки, “както и държавните, общинските и обществените органи и институции за организация, управление и контрол на дейностите по опазване и укрепване на здравето”. Това е едно напълно приемливо определение, което отговаря на многофакторната обусловеност на здравето и е в съзвучие със схващанията на Световната здравна организация в това отношение. Няма съмнение, че ако се стремим към една ефективна защита на здравето на нацията и на индивидите в нея, е необходимо максималното овладяване на широкия спектър от фактори, които имат определящо (в относителния му смисъл) значение за здравето. Това предполага и виждането за една широка система за защита на здравето, съставена от медицински и немедицински компоненти.

Едновременно с това обаче, остават неясни подходите и механизмите за регулиране и управление на така (сполучливо) дефинираната система, която далеч надхвърля пределите на ведомството на Министерството на здравеопазването. Тя включва звена от други министерства, общини и неправителствени автономни организации, които бихме определили като “партньори в здравната система”. В този смисъл, законовото разпореждане, че “министърът на здравеопазването ръководи националната система за здравеопазване” (чл. 5, ал. 1) както вече стана дума, е несъстоятелно и е в противоречие с Конституцията и други закони на страната, освен ако терминът “ръководи” се разбира не в буквален, а в някакъв много широк и поради това неясен смисъл.

Анализът на възложената на министъра на здравеопазването функция да “ръководи” показва, че тя не е и не може да бъде свързана с непосредственото управление на звената извън ведомството на здравното министерство (те притежават специфични цели и задачи и съответни орани на управление). По-скоро тази функция е свързана с координирането на тяхното управление и специфичните им дейности с решаването на здравните проблеми на нацията. Ето защо смятаме, че обективно необходимото формиране на националната здравна система изисква именно създаването на действащи подходи и механизми за координация между отделните части на системата, по-специално – с партньорите в системата. Именно липсата или недостатъчната координация създава сериозни пречки за резултатно изпълнение на добри и полезни решения за здравната реформа и развитието на здравната система.

Министерският съвет, който според Закона за здравето (чл. 3 ал. 1) ръководи и осъществява държавната здравна политика, би могъл да извършва такава координация чрез утвърждаването на Националната здравна стратегия и национални здравни програми, както и чрез приеманите постановления, разпореждания и решения. Това обаче предполага продължителен и тромав бюрократичен механизъм на междуведомствено или по-широко съгласуване, който не винаги води до добри резултати, а освен това е неподходящ за по-краткосрочни оперативни решения, например по изпълнението на националните програми. Консултативният орган – Висш медицински съвет - към министъра на здравеопазването по Закона за здравето (чл. 6) по своя състав и задачи не би могъл да изпълнява необходимите координационни функции.

Поради това, според нас е необходимо да се създаде, чрез изменение на Закона за здравето, един координационен орган – евентуално Национален координационен съвет по здравеопазване, с участието на достатъчно отговорни представители на съответните ведомства и организации с оглед поемането на съответни ангажименти. Прецеденти за създаването и резултатното функциониране на такъв орган са налице в миналото на нашата здравна система.

Здравната система може да постигне икономическо стабилизиране на основата на развитието на икономическите отношения и механизми, заложени в края на 90-те години и останали недоразвити до сега. Както показва историческият опит, без маркетизиране на здравната система в необходимите и целесъобразни предели, тя ще бъде винаги непълноценна и неефективна, независимо от влаганите в нея финансови средства. И обратното – при наличие на добре изградени и законово утвърдени икономически отношения, се създават всички шансове за нарастващи финансови постъпления в системата и – което е още по-важно - за тяхното рационално използване.

Дискутирани от години, проблемите по финансирането на здравната система все още очакват решение. Множеството палиативни и частични изпълнения с крайно ограничени резултати подкопават до голяма степен доверието в здравната реформа и реанимират остарелите и илюзорни виждания за предимствата на “държавното финансиране”.

Преди всичко, следва по законодателен път категорично да се определят задълженията на държавата и нейните институции, на органите на местното самоуправление, гражданите, работодателите, осигурителните организации и НОИ, както и на финансовите и медицинските контролни органи по финансирането на здравната система. Схематично, в обобщен вид, разпределението на финансовите задължения и отговорности би следвало да изглежда така:

• 
  държавата: осигурява финансовите средства за всички превантивни дейности; за издръжката на определени (със закон) лечебни заведения и дейности; за здравноосигурителните вноски за задължително здравно осигуряване на определени контингенти от населението, включително бедните граждани на страната; за стратегически инвестиции в здравната система; определя обхвата, обема и качествените параметри на пакета медицински услуги, които се полагат на задължително здравноосигуреното лице за сметка на здравноосигурителната организация, избрана от него;
  
• 
  общинската власт: осигурява финансови средства за превантивни (дезинфекции, дезинсекции, дератизации, очистване, и други подобрения на околната среда) и здравно-промотивни дейности; евентуално за инвестиции по поддържане и обновяване на материално-техническата и технологичната база и повишаване квалификацията на персонала на лечебните заведения, на които е собственик; евентуално заплаща (от “изравнителния фонд”) осигурителните вноски за задължителното здравно осигуряване на бедните граждани в общината;
  
• 
  гражданите: заплащат добросъвестно здравноосигурителни вноски за задължително здравно осигуряване (освен ако не са признати за бедни и не попадат в другите категории, които лично не дължат здравноосигурителни вноски); избират една здравноосигурителна организация и уведомяват своя работодател за своя избор; ползват възможностите, предоставени по линията на допълнителното доброволно здравно осигуряване и здравно застраховане; запознават се основно със своите права като задължително здравно осигурени и знаят точно на какви медицински услуги имат право за сметка на здравноосигурителната организация, както и дали, за какво и колко следва да заплащат за оказаните им медицински услуги;
  
• 
  работодателите: заплащат добросъвестно здравноосигурителните вноски за задължително здравно осигуряване на своя персонал и ги адресират към избраната здравноосигурителна организация; евентуално ползват възможностите за допълнително здравно осигуряване в същата или друга здравноосигурителна организация;
  
• 
  Националната агенция по приходите и НОИ: събира, разпределя и превежда вноските за задължително здравно осигуряване към съответните адресати – организации за задължително здравно осигуряване;
  
• 
  здравоосигурителната организация: сключва договори с лечебни заведения – изпълнители на медицинска помощ по линията на задължителното здравно осигуряване и поддържа регистър на своите договорни партньори – лечебни заведения; поддържа регистър на осигурените при нея лица и контролира заплащането на вноските, като при евентуални нередовности уведомява НОИ и семейния (личния) лекар на съответното осигурено лице; предлага пакети и комбинации за допълнително и доброволно здравно осигуряване; контролира изпълнението на договорите от лечебните заведения и задоволяването на потребностите на осигурените за сметка на задължителната и евентуално други здравни осигуровки; с всички възможни средства разпространява информация сред своите клиенти за техните права и отговорности;
  
• 
  контролните органи: независимо дали извършват финансов или медицински контрол, тяхна водеща и основна задача, от която следват и всички останали, е да контролират дали и доколко здравноосигурените лица получават медицински услуги, които по обхват, обем и качество отговарят на техния осигурителен статут (задължително, доброволно и допълнително здравно осигуряване), да анализират резултатите от контрола и да предлагат превантивни или наказателни мерки при установени нарушения.
  

Размерът на вноските за задължително здравно осигуряване следва да се изчисли на обективна основа, като се съобразят редица критерии – демографски, икономически, морални, медицински, социално-психологични (готовността на гражданите да отделят определена част от своя доход за здравно осигуряване). Тази обективна основа у нас за сега не е точно установена, поради което осигурителните вноски се определят главно по субективни оценки и/или политически решения (“малко”- “много”). Чрез този подход обаче никога не може да се разбере каква е необходимата и възможната здравноосигурителна вноска. Ето защо, разбира се, подходът трябва да се промени.

За разлика от доминиращите понастоящем становища, подкрепящи увеличаване на вноската за задължително здравно осигуряване (най-често се говори от 6% на 8%), според нас тази вноска трябва не да се увеличава, а да се намали на 5 или под 5%. (Подобно схващане се застъпва и от К. Пашев⁸⁷⁴. Прилагането на индекса за справедливост за величината на здравноосигурителната вноска – по непубликувани данни на д-р М. Христова – показва, че за нашата страна сега най-благоприятна е здравноосигурителната вноска в размер 4,5%.)

Според бюджета на НЗОК за 2006 г. очакваните постъпления от здравноосигурителни вноски са 1 040 000 хил. лв.⁸⁷⁵. Тези постъпления са при положение, че приблизително 1,1 млн. бедни граждани не заплащат осигурителни вноски. Приравнени към рубриката “социално слаби ... неосигурени ... с право на социални помощи ...“ (за които вноската се заплаща от държавата в размер на 6% от половината минимален месечен осигурителен доход, който за 2006 г. е 110 лева, т.е. 6% от 55 лева), месечната осигурителна вноска за всеки от тях ще е 3,30 лева, а годишната – 39,60 лева. За всичките 1,1 млн. бедни граждани годишната осигурителна вноска ще бъде 43 560 000 лева. При намаляване на осигурителната вноска на 5%, тази сума ще е 36 300 000 лева. Ако изхождаме от бюджета на НЗОК за 2006 г., при понижаване на осигурителната вноска с 1% постъпленията за задължителното здравно осигуряване ще намалеят приблизително със 173,3 млн. лева (казваме приблизително, тъй като 1% намаляване на вноските не е равно на 1% намаляване на постъпленията). Обаче постъпленията в задължителното здравно осигуряване ще се увеличат с 36,3 млн. лева, които до сега ежегодно са били загубвани за задължителното здравно осигуряване. Тази сума трябва да постъпи от споменатия по-горе “Изравнителен фонд”.

Към 2005 г. участието на държавата в заплащането на осигурителните вноски (на пенсионери – около 2,5 млн. души, деца до 18 г. - около 1,2 млн., студенти и докторанти, военнослужещи на наборна служба, социално слаби и неосигурени с право на социална помощ и други по-малочислени групи) е около 420 млн. лева (около 40% от постъпленията в НЗОК). Това участие на държавата ще трябва да се увеличи (общо приблизително с около 209,6 млн. лева), за да се компенсира понижаването на вноската с 1% и сумата за Изравнителния фонд.

За сметка на това увеличение, в условията на либерализираната и демонополизираната здравна система може да се очакват съществени положителни ефекти:

• 
  ще се постигне възможното най-пълно покритие на населението със задължително здравно осигуряване – на практика няма да съществува група на здравно неосигурени лица;
  
• 
  ще се подобри събираемостта на осигурителните вноски – по-малките вноски се издължават по-лесно от осигурените лица и от работодателите; по този начин ще се намали дългът на държавата към задължителното здравно осигуряване (както заявява и.д. изпълнителен директор на НЗОК в интервю за в. “Новинар”, може би осигурителната вноска трябва да се увеличи, “но по-притеснителен за мен е въпросът със събираемостта на вноските”⁸⁷⁶);
  
• 
  при намалената осигурителна тежест ще се увеличи вероятността (особено ако се включат подходящи икономически стимули за работодателите и осигуряващите се лица) част от освободените средства да се насочи към допълнително и доброволно здравно осигуряване;
  
• 
  за всеки осигурен ще бъде по-ясно за какво се изразходват неговите вноски и какво може да получи срещу тях;
  
• 
  значително ще се ограничат условията за неформални плащания и влиянието на корупционната среда;
  
• 
  гражданите ще имат по-голяма свобода на избор, не само на лечебно заведение, но и на здравноосигурителна организация.
  

Цената на всяко икономическо благо се движи около себестойността и степента на полезност на съответния продукт, но зависи и от пазарните условия и готовността (приоритет на потребности, желания, очаквания, търсене) на потребителите да заплатят дадена (“социално приемлива”) цена. Здравето няма цена (то е продукт на самия човешки организъм), но всяка медицинска услуга има себестойност, полезност и цена.

Между компонентите на цените на медицинските услуги най-трудно е определянето на себестойността на труда на лекаря (до известна степен – на стоматолога и другия персонал). Основателно този въпрос се поставя остро и с голяма честота в анкетите и интервютата при проведеното социологично изследване. Тъй като това е твърде сложен проблем, за сега липсва надеждна методика за определяне себестойността на лекарския труд, поради което решаването на този въпрос се предоставя на пазарните сили (“търсене” - “предлагане”).

Прилаганият сега у нас конвенционален метод (договаряне на цените и включването им в НРД) наистина дава възможност да се определят някакви (може би и социално приемливи) цени при заплащане на медицинските услуги по линия на задължителното здравно осигуряване. Но както показва практиката и становищата на анкетираните и интервюирани специалисти, при този метод се допуска и произволен субективизъм и не може да се смята за сполучлив. При него в голяма степен се пренебрегва именно себестойността на лекарския труд. Еднакво важно е, че в договорените цени не се включва амортизацията на активите на лечебните заведения и формиране на амортизационен фонд, при което те постепенно се декапитализират.

Имайки предвид необходимостта от либерализиране на здравната система и произтичащата от нея промяна на статута на лечебните заведения (засилване на тяхната автономия като търговски дружества) и системата на здравно осигуряване, смятаме за най-целесъобразно въвеждането на свободно ценообразуване (но съобразно законовите изисквания) и пазарно регулиране на цените на медицинските услуги в лечебния сектор, включително и при задължителното здравно осигуряване.

Свободното ценообразуване и пазарното регулиране на цените означава радикална промяна на икономическите отношения в лечебния сектор. Договарянето на цени на медицинските услуги ще съществува, но то ще се извършва между лечебното заведение и здравноосигурителната организация. В НРД може договорно да се предвиди методиката за ценообразуване, а не самите цени.

По-големите лечебни заведения естествено ще калкулират в редица случаи по-високи цени (тъй като притежават по-големи активи и изразходват по-голям обем квалифициран труд), но заедно с това ще извършват медицински услуги, за каквито по-малките заведения нямат възможности. Така ще се постигне пазарно регулиране и разпределяне на компетентностите на лечебните заведения. По-високите цени ще намаляват конкурентноспособността на лечебното заведение, поради което ще се стимулира освобождаването на лечебните заведения от ненужни и неизползваеми активи. Причина за това ще бъде необходимостта да бъдат конкурентноспособни, а не да си изплатят задълженията. При свободното ценообразуване ще се създадат действителни условия за конкуренция както между лечебните заведения, така и между здравноосигурителните организации. Ще се стимулира стремежът на лечебните заведения към добро управление и нарастване на потенциалните възможности за устойчиво развитие. Разбира се, този подход не може да изключи картелирането, но това е въпрос на органите по защита на конкуренцията.

Разширяване на режима на доплащане (co-payment, съзаплащане)

Доплащането е въведено с разпореждането на ЗЗО (чл. 37, ал. 1) под формата на “потребителска такса” като процент от минималната работна заплата (за извънболничната помощ 1% при всяко посещение, за болничната помощ – 2% за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно. От потребителска такса са освободени определени категории здравноосигурени лица). Потребителската такса е валидна само за медицинската помощ по линия на задължителното здравно осигуряване. Разпределени според броя на амбулаторните прегледи, дни на болничен престой и брой на леглата в многопрофилните болници, се оказва, че средногодишно (2004 г.) на един извънболничен лекар и стоматолог се падат средно около 1000 лева, а на едно болнично легло – около 550 лева (приблизително толкова са и разходите за храна на пациентите на едно болнично легло). Общо сумите от потребителски такси са около 36,3 млн. лв. Макар да е форма за финансово участие на пациентите, потребителската такса не е в точния смисъл съзаплащане, тъй като е независима от потреблението.

Обективен критерий за размера на потребителската такса може да се формира на основата на нейното предназначение. Според нас, именно неизясненото и неизвестното за потребителите предназначение на потребителската такса е причина тя да не се ползва с популярност и да се настоява (от голяма част от анкетираните) за нейното отменяне. В размера, в който е установена, като форма на участие във финансирането, тя няма толкова съществено значение. В сравнение с разходите на НЗОК (бюджет за 2006 г.) потребителските такси при извънболнична помощ добавят 3,6%, а при болничната помощ - 3,9%. Има известно значение като средство за ограничаване на т.н. свърхпотребление на медицинска помощ. Но по този начин се ограничава не само свърхпотреблението, а до известна степен и потреблението. Потребителската такса следва да бъде отменена.

Необходимо е обаче по законодателен път да се регламентира доплащането (съзаплащането) от страна на пациентите.

За да се улесни и подобри достъпността на най-масовата медицинска помощ, уместно е при първичната медицинска помощ да няма доплащане под никаква форма. Като материална компенсация за общопрактикуващите лекари – но за извършена дейност - може да се има предвид заплащане за работа по определени програми.

Доплащането следва да се въведе при специализираната (болнична и извънболнична) медицинска помощ, оказвана по линия на задължителното здравно осигуряване (при доброволното здравно осигуряване зависи от условията на осигурителния договор). То трябва да бъде определено като относителен дял от цената на оказваната медицинска помощ. За извънболничната помощ съзаплащането може да бъде процент (например 5 или 10%) от стандартната цена, която се заплаща за амбулаторен преглед, изследване или манипулация. За болничната помощ е уместно сега да бъде процент (например 10 или 15%) от цената на клиничната пътека. Т.е. оказаната медицинска помощ по линия на задължителното здравно осигуряване има определена цена, част (примерно 85 или 90%) от която се заплаща от осигурителната организация, а другата част (примерно 10 или 15%) се заплаща лично от пациента, от доброволното здравно осигуряване, застрахователната компания или друг източник.

Освобождаването от доплащане не може да остане на съществуващия непазарен режим (според чл. 37, ал. 2 на ЗЗО). Както отбелязахме, всяка медицинска услуга има стойност и цена. В тази цена се включва и съответният дял за доплащане. Щом услугата е извършена, пазарните принципи изискват някой (осигурителна или застрахователна организация, държава или община, пациент) да заплати нейната цена. Въпросът (дискусионен) е кой субект ще поеме допълнителната част от цената. Според нас, по принцип (но са възможни и някои диференцирани подходи) този разход следва да се поеме от пациента или субекта, който заплаща здравноосигурителните вноски на пациента.

Финансирането за цели е прилагано отдавна (като “целево финансиране”), но неговият недостатък е, че най-често то не е обвързано с постигане на определени измерими резултати. По този начин се извършва финансирането (от национални и чуждестранни източници) на голяма част от националните програми, свързани с немалки разходи. Причината е недобре формулираните цели, в редица случаи – и очакваните резултати, чиито измерения обикновено липсват.

Този вид финансиране, според нас, следва да се прилага, обаче на конкурентна основа - между проекти по зададени цели, с възможното най-точно формулиране на целите и очакваните, количествено измерими, резултати. Най-често то се налага при предварително експериментиране на организационни решения (относно намаляване на болничния престой, взаимоотношения между болнична и извънболнична помощ, болничната логистика и т.н.) и въвеждане на нови превантивни и терапевтични методи и схеми. Не е необходимо винаги да се очакват положителни резултати. В някои случаи финансирането може да е рисково (за да се потвърди или отхвърли дадена хипотеза, метод, подход, организационна форма), при което шансовете са 50:50.

Необходимо е да се запази и подобри организацията на целевото финансиране на лечението на определени заболявания, като финансовите ресурси се управляват от Министерството на здравеопазването. Това обаче трябва да бъде (с известни изключения) форма на съзаплащане от Министерството към заплащането по съответната клинична пътека от осигурителната организация.

Приватизацията на публичните лечебни заведения е неотложна необходимост. Тя не може непрекъснато да се измества в бъдещето. Целта на приватизацията е да се постигне ефективно управление на лечебните заведения и по-добро задоволяване на потребностите на гражданите. Преди всичко, приватизацията е средство за радикална промяна на икономическата, социалната и нравствената среда на здравната система. Тя е средство за завършване в основни линии на структурната реформа, развитие на пазарните фактори (икономическата реформа) и повишаване ефективността на здравната система като цяло. Общо взето, възможността за приватизация се посреща именно в този контекст от анкетираните и интервюираните лица от различни категории в извършеното социологично изследване. Финансовите резултати от приватизацията (постъпления от продажба на лечебни заведения) имат второстепенно значение.

Въпросите, които са належащи за решаване, се отнасят до обектите (какво ще се приватизира), формите (как ще се приватизира) и клиентите (кой ще приватизира).

Обектите за приватизация

По дефиниция обектите за приватизация са публичните лечебни заведения (според Закона за лечебните заведения). Важно е да се изясни дали всички публични лечебни заведения ще подлежат на приватизация и в какъв порядък ще се извърши приватизацията.

От обектите за приватизация ще трябва да се изключат някои лечебни заведения поради техните специфични задачи и функции:

• 
  националните лечебни заведения (по чл. 9, ал. 4, т. 4 от ЗЛЗ), в които се изпълняват задачи по разработването и провеждането на националната здравна политика. В тази рубрика спадат и университетските болници;
  
• 
  центровете за спешна медицинска помощ (чл. 24 от ЗЛЗ);
  
• 
  центровете по трансфузионна хематология (чл. 25 от ЗЛЗ);
  
• 
  лечебните заведения към Министерския съвет и Министерствата на отбраната, на вътрешните работи, на правосъдието и на транспорта и съобщенията.
  

Наистина, предлагането на лечебните заведения за приватизация трябва да се извърши по някакви критерии. Но критерий не може да бъде видът, големината, местоположението или финансовият статус на лечебното заведение. Приватизацията е пазарен феномен, поради което трябва предварително да се изясни какви са или се очаква да бъдат пазарните условия (търсене, цени, нагласи) при предлагането за приватизация на отделните видове лечебни заведения, както и дали и доколко ще има търсене на части, а не само на цели лечебни заведения. Голямо значение има и доколко пазарът в случая ще бъде открит за участници и от други държави. Ето защо, решаването на въпросите по приватизацията трябва да започне с едно надеждно маркетингово проучване. От отговорите на тези въпроси зависи по-нататъшният подход за планиране на приватизацията.

Процедурите по приватизацията са посочени в Закона за приватизация и следприватизационен контрол⁸⁷⁷. Начинът на приватизация (цялото заведение, части от него и кои части) следва да се определи от собственика (държава, община, акционерно дружество), но във всички случаи след консултации (включително и с персонала на лечебното заведение) и разработване на проект. Едно от важните неща, на които трябва да се обърне внимание, е елиминирането на формите на т.нар. ”скрита приватизация”, която в други браншове и условия се е извършвала чрез паралелни структури, смесени дружества и договори за съвместна дейност.

Особено значение има приватизирането на части от дадено лечебно заведение. От една страна, създавайки условия за конкуренция, то би могло да стимулира развитието на цялото лечебно заведение. Но от друга страна, могат да се породят условия и за различни конфликти. Освен това, при приватизиране от един и същ собственик на еднотипни части от редица лечебни заведения се създават рискове за образуване на олигополни или монополни структури.

Разбира се, приватизационните условия и договорът за приватизация ще трябва да съдържат изричната клауза за запазване на предмета на дейност на съответното лечебно заведение.

По принцип приватизационната сделка би трябвало да е открита, но в случая с лечебните заведения е уместно да се прилага един по-особен режим, чрез който здравната система да се предпази от спекулативни приватизационни сделки и формиране на олигополни или монополни структури. Според нас, в страната ни сега съществуват два потенциални клиенти, които са свързани със здравната система и имат интерес в приватизирането на лечебни заведения - персоналът на даденото лечебно заведение и здравноосигурителните организации.

Приватизирането от персонала е сполучлив подход, тъй като именно персоналът на едно лечебно заведение има интерес от неговото успешно управление и развитие. Трудностите ще произтичат от нееднородността на персонала и от необходимостта да се съгласуват множество интереси и нагласи при една такава рязка и до голяма степен рискова промяна на статута на лечебното заведение. То става частно, самостоятелен субект на пазара на здравните услуги. Но едновременно е собственост на колективна структура (кооперация, търговско дружество), образувана от отделни физически лица. Дори и при принципно съгласие те да участват в приватизацията на лечебното заведение, в което работят, ще бъдат необходими значителни усилия от всеки член на колектива за преодоляване на евентуални (често пъти и на битово равнище) противоречия и формиране на професионално поведение, адекватно на променените условия.

При приватизация от здравноосигурителна (или друга външна, без да изключваме и чуждестранна) организация, субективните отношения сред персонала няма да имат съществена роля. Наложителна ще бъде обаче промяната на професионалното поведение, в съответствие с изискванията на новия собственик (който, по всяка вероятност работи “за печалба”).

“Фондация” или концесия вместо приватизация (?)

Заедно с приватизацията, се лансират още две интересни виждания за ограничаване на държавната намеса в лечебния сектор.

Едното предложение (на народния представител д-р А. Първанова) предвижда регистриране на болниците като фондации⁸⁷⁸. Най-вероятно то е повлияно от прилагания в Испания модел на “болница-фондация”. Този модел обаче е оспорван и в Испания, а и не е достатъчно познат в България, поради което предложението остава само като исторически факт.

Другото предложение е на народния представител доц. д-р Ат. Щерев (председател на парламентарната комисия по здравеопазване) и то предвижда вместо да се приватизират, лечебните заведения да се предоставят за продължителен срок (35 години) на концесия⁸⁷⁹. В последствие тази идея се възприема и намира подкрепа от известни политически кръгове.

При концесията собствеността на обекта не се променя, обаче контролът по неговата дейност преминава върху концесионера. Осъществява се нещо като “приватизация на дейности”, каквато се препоръчва в редица становища на интервюирани и анкетирани лица в нашето изследване. (В скоби ще отбележим, че в правния мир “приватизация на дейности” е юридически абсурд – приватизацията е промяна на собствеността на даден обект, но концесията приблизително и смислово се припокрива с “приватизацията на дейности”). Законът за концесиите предвижда възможност за предоставяне на концесия за обекти, които са държавна или общинска собственост, при спазване на съответно процедури.

Концесията обаче не е алтернатива на приватизацията. При концесията публичните лечебни заведения си остават държавна или общинска собственост. Концесионната форма не променя структурата на собствеността в лечебния сектор. Правото на концесионера за инвестиране в съответния обект се лимитира от срока на концесията. Поради това концесията би имала твърде ограничен ефект за привличане на частни капитали, особено за лечебните заведения, при които се изискват системни и значителни инвестиции, а тяхната възвращаемост е малка и твърде бавна. Смесените форми (приватизация от дадено търговско дружество на част от лечебното заведение и предоставяне на концесия на същото дружество за останалата част от заведението) са свързани със значителни рискове за собствеността и за функционирането на лечебното заведение съобразно неговото предназначение. Концесията не трябва да се превръща в пречка или “заместител” на приватизацията. Имайки предвид целта на приватизацията (промяна на структурата на собствеността), според нас, предоставянето на концесия за лечебни заведения може да се има предвид само за някои специализирани лечебни заведения или части от тях, при които промяната на собствеността не е уместна.